末节断指再植术
手指末节离断指系手指拇指在近节指骨或其他手指在中节指骨远端以远平面的离断。对于末节指离断再植，20世纪70年代以前多不主张再植，而采用原位缝合或淸创闭合的方法处理。其原因在于：一是认为末节手指离断对手的外观与功能影响不大；二是小血管吻合技术不过关，操作难度大，失败率髙。随着显微外科技术的发展及人们生活水平的不断提髙，这一观念已经完全转变。近年来，临床上已经开展了大量末节断指再植手术，并取得了95%以上的再植成活率，目前手指再植的平面已经达到了指尖。
末节手指离断再植，由于不伤及指浅屈肌腱、指屈肌腱管、中央腱及主要神经，故再植后外形美观、指腹饱满，指腹精细感觉恢复好，符合现代审美观点的要求；即使远侧指间关节已融合，其运动功能受影响仍甚微，再植疗效远优于近、中节平面的手指离断再植。再植成功术后可改善和恢复手指外形，手指再植后可弥补患者暂时的心理创伤，增强自身生存信心。
（一）末节断指的损伤特点与分类
手指末节离断因平面不同或损伤程度上的区别，吻合血管时相应增加了难度。为使再植手术顺利进行并获得再植成活，许多学者对末节离断做了相应的区域性划分。
1.张成友将手指末节离断分为4个区 Ⅰ区：末节指骨以远部位；Ⅱ区：甲弧影以远部位；Ⅲ区：甲弧影部位；Ⅳ区：甲根至远侧指间关节部位。
动脉弓在Ⅲ区、Ⅳ区的动脉直径为0.2～0.5mm，而两区内的指背静脉直径为0.3～0.6mm，只要能掌握0.33mm血管吻合技术，则不难吻合，因此末节离断是可以再植的。
2.孙雪良将手指末节离断分为3个平面：
（1）远侧指间关节至甲根平面处离断 其间宽度成人为10～15mm，拇指为15～18mm。越向近端，血管、神经越粗，寻找、吻合、移植均易获成功。其再植成活率与中节离断相似，此区为再植的主要部位，原位缝合难以成活。经远侧指间关节的末节离断，其血管外径为0.6～0.8mm，较易吻合，如欲保存关节使其有一定活动度，则需缝合关节囊及屈、伸指肌腱，不能缩短断指，常需做血管移植。在屈、伸指肌腱止点以远的断指，既能保存关节的活动度，手术亦较简单。
（2）甲根至甲弧影缘处离断 相当于指腹中部，指端动脉弓附近，寻找动脉、神经后，吻合尚无困难，缺损时可做移植。断指如已无指背静脉，有时可找到供吻合的掌侧静脉，但不少患者仅能吻合动脉，指端做切口引流或将一侧指动脉与近端静脉吻合，此区尚能施行显微血管吻合的末节断指再植。
（3）甲弧影缘以远处离断 相当于指端动脉弓以远的终支，其血管外径为0.2～0.4mm，有时尚能做吻合，但难以找到可供吻合的掌侧皮下静脉。此区多数仅能行原位缝合。
3.Yarnano将手指末节离断分为3个区 I区：指动脉弓以远处离断；II区：拇指近侧指间关节，其他手指为远侧指间关节至动脉弓处离断；DI区：拇指近节指骨，其他手指为中节指骨远端至远侧指间关节处离断。
（二）适应证
一般而言，单纯手指末节或指尖离断者，受全身情况的制约因素较少（个人体弱或幼儿者除外），能否施行再植手术常以局部条件与缺血时限而决定。当然，术者技术水平与经验也很关键。
最佳再植适应证：①切割或挤切性离断，指端具有完整性。②撕脱性断指，患者要求再植愿望强烈。③各个指端离断，尤其是拇指离断。④青年女性或小儿指端离断。
试行再植适应证：下列情况应持慎重态度：①手指挤压撕脱性多段离断。②离体指段有较严重的合并损伤。③酗酒后或精神不正常者自伤性断指。
（三）麻醉与体位
可选择臂丛神经阻滞、指掌侧总神经阻滞或两侧指掌侧固有神经阻滞麻醉。患者取平卧位，上肢外展置于手术台上。(https://www.daowen.com)
（四）手术特点与再植要点
末节断指再植无论清创方法、手术过程、术中特殊情况的处理，均与手指其他平面的再植基本相似，其再植的操作要点如下。
1.清创 手指端软组织较少，按解剖层次切除挫伤及污染层，创缘及皮下组织不可切除过多，可用手术刀片刮除创面污染物或用显微剪刀稍加修剪即可。既达到彻底清创要求，又不过多地切除组织，使其形成清洁的外科创面，有利于组织修复及防止感染的可能性。在显微镜下切除皮肤边缘中仔细寻找指背侧及掌侧静脉、指动脉、指神经并予以标记。骨端可不做缩短。
2.骨关节与肌腱的处理 手指末节离断因骨关节与肌腱的离断部位不同，在处理方法上也应区别对待。
远侧指间关节以近的中节指骨远端离断：有较完整的远端指骨髁与指间关节囊时，将中节指骨缩短，尽量保留远侧指间关节，修复手指伸、屈肌腱以利术后恢复关节的活动功能。
3.远侧指间关节处离断 关节为开放性损伤伴关节面或指骨髁部粉碎骨折时，则应做关节融合术，指伸、屈肌腱可不做缝合，但能行缝合时最好予以缝合，术后则有利于固定的关节稳定。对于儿童则尽量不做关节融合，最大限度地保留骨骺，以免影响手指的生长发育，在指关节间隙处离断时，若损伤是切割离断者，应在最小量清创后保存关节并固定。必须修复手指伸、屈肌腱，直接做血管神经吻合并不困难，对日后关节功能的恢复有利。
4.指屈肌腱止点区离断 离断后远侧指间关节远侧关节面保存完整时，除仅用克氏针固定骨骼外，还应视情况做指伸、屈肌腱的修复；若离断后远侧关节面保留较多时，仅做骨固定即可。若远侧关节面虽保留较多，但已存在纵行骨折或较大块状粉碎骨折时，为保留关节的完整性，应用1号丝线捆扎骨块，然后再行骨折固定。
5.指尖区离断 手术仅做骨折固定，不需处理肌腱，最为困难的是吻合动、静脉。
6.血管神经修复 吻合血管与神经最好采用逆行再植法，这一方法对吻合单侧指静脉十分方便。由于指端血管外径细小，管壁较薄，吻合血管时一般不用血管夹，而采用在指根部扎橡皮筋止血带止血，以避免造成血管尤其是静脉损伤。掌侧指静脉与背侧指静脉相比，具有位于皮下、壁薄、游离度小和回流血压力大等特点。因此，进行手指末节再植必须吻合掌侧指静脉，对防止术后静脉危象具有重要意义。大多数末节再植中通常可直接吻合动脉，如果不能直接吻合时，可采用动脉交叉吻合、动静脉转流或血管移植等方法修复；两侧指掌侧固有神经尽量同时吻合。
7.动脉交叉吻合 在撕脱离断时，由于一侧指动脉从近端抽出，而另一侧指动脉又从远端撕脱，可将两侧指动脉做交叉吻合，其张力不可过大或过小。
8.动静脉转流 在离体指段缺乏回流静脉时，一侧指动脉做对端吻合，而另一侧的远端动脉与近端静脉吻合，达到静脉回血的目的。还有一种情况，在远端动脉撕脱时，直接修复动脉已不可能，可用近端动脉与远端静脉做吻合，使静脉动脉化，以使断指获取血供。目前这种方法应用较少。
9.血管移植 在撕脱性末节离断时，血管均从近端抽出，尤其是指动脉的抽出伤，有的动脉血管损伤较重，有的则损伤较轻。在修复时有两种情况：对损伤重者均行静脉移植修复。移植静脉时，可在指动脉离断处做纵形切口，其大小以暴露出动脉断端为宜，找出动脉并清创，尔后将移植的静脉段倒置后，经过皮下隧道引至伤指残端行血管吻合，完毕后再吻合其近端；对损伤轻者，同法显露动脉断端，尔后将远端抽出的动脉端，经皮下隧道引至动脉断端切口内，将动脉血管做端端吻合，但这一方式应在清创时判明动脉的损伤程度，在直接行吻合的长度适宜的情况下才可采用。
（五）术后处理
术后指端仅敷几片小凡士林纱布块，外包薄层纱布即可，但要指尖外露。手指稍加固定即可，不必行石膏托外固定。
术后酌情使用5～7d抗血管痉挛及抗凝药物。
发生静脉危象时，只需在指端做一小侧切口渗血；或将指甲拔下，在甲床上用肝素棉片湿敷即可，以暂时维持静脉血流通畅，待5～7d两断面毛细血管新生后即可代偿恢复。
其他处理同一般断指再植术的术后处理。