一、腕骨骨折
腕骨骨折多由于间接暴力引起，舟状骨骨折（fractures of the scaphoid）占腕骨骨折的71.2%，多在舟状骨腰部发生，占舟状骨骨折的70%，舟骨结节及舟骨近端骨折各占10%～15%。骨折线先自掌、尺侧开始，后达背外侧。多见于年轻人，儿童罕见。舟状骨骨折同时有其他腕骨骨折及脱位时，预后不佳。
（一）舟骨骨折
比较常见，多发生于青壮年，常由间接暴力致伤。跌倒手掌触地，手腕强度背屈，轻度桡偏，桡骨背侧缘切断舟骨。
可分为中段骨折、近端骨折和结节部骨折（图14-13）。
舟状骨脂肪线（SFS）为腕关节内桡侧韧带与拇短伸肌腱之间的少量脂肪线，SFS正常时凸向舟骨，当SFS呈直线状或凹向舟骨时为异常。
图14-13 舟状骨骨折分类
1.发病机制
非生理性的腕过伸及桡偏，使舟状骨发生旋转，舟、月骨韧带断裂，为舟骨腰部骨折的主要因素。在此位置，舟状骨背侧嵌在桡骨边缘，加上桡骨茎突及大多角骨的嵌压作用，遂在其腰部发生骨折。舟状骨半脱位时可发生其近端骨折。舟状骨结节骨折，系直接受压所致。
诊断要点
鼻烟窝处肿胀并有明显压痛，不愿用力握拳，背伸时疼痛加重，握拳叩2、3掌骨远侧时感腕部疼痛。
X线摄片，无移位的骨折，斜位片易看出舟状骨腰部骨折线，如骨折线不易看清，可用CT扫描法显示出骨折线，同时可看出有无腕骨不稳定现象。舟状骨骨折有移位，正位像即易看出，侧位像呈台阶状，同时其桡侧的脂肪阴影带消失。
舟状骨腰部骨折的骨折线有横行（与舟状骨长轴垂直）、水平及斜行三种。部分患者早期X线可无明显骨折征象，伤后2～3周骨折断端吸收，方可见明显骨折线。因此，对早期可疑有舟骨骨折而X线片无证据者，也可采用核素扫描的方法。如阴性可排除舟骨骨折，如阳性结合受伤史可考虑为舟骨骨折。断层X线片对诊断舟状骨骨折很有价值。
2.治疗原则
处理舟状骨骨折的方法不一，但总的方针是根据临床制定治疗方法。在一处骨折中可贯穿着早期与晚期治疗两个方面。应注意，舟状骨骨折后，腕部即不稳定，舟状骨常向背侧屈，使桡、头、月骨的直线对位丧失，轴线呈“之”字形，治疗时需纠正。
从实验的生物力学上看到，保持腕部的桡偏及掌屈，加以保持良好的对位，尺偏及背伸使靠近头状骨处的骨折线分离。无移位时，用包括拇指近节的短臂石膏固定，一般固定8～12周。有移位的复位后，在桡偏掌屈位用长臂的石膏固定12～16周。
疑有舟状骨骨折的病例，应在石膏夹板固定2～3周后再摄X线片，以免漏诊，如有骨折，此时可见清楚的骨折线。然后再延长固定时间。舟状骨骨折的不愈合率高，Ban（1953）曾报道，二次世界大战时为22%，London（1961）报道10%，近期报道为5%～10%。舟状骨骨折2/3发生在舟状骨腰部，1/3发生在舟状骨近端。骨折间有＞1mm间隙，月、头骨角度＞15°，或舟状骨月骨夹角＞45°，均为移位表现。85%的不连接可由于移位所引起。治疗舟状骨各部位骨折的方法下面分别加以叙述。
舟状骨中1/3为舟骨腰部骨折，为舟状骨骨折中最常见的部位。Bunnell认为比colles骨折多，骨折延迟愈合及不愈合率高，多因固定时间不够，或忽略未及时治疗所致。横行及斜行骨折比较稳定固定6～12周可望愈合，而垂直的斜行骨折较不稳定，固定时间要长。固定拇指近节的目的在于限制旋前及旋后的活动，不使桡腕韧带影响舟状骨。6周后可改用短臂石膏。只用短臂石膏固定，骨折愈合率达95%。舟状骨骨折不稳定，在牵引下手法复位，连同中、示指屈曲掌指关节固定6周，在固定期间，要定期复查，到骨性愈合为止。必要时做断层扫描，核实骨折愈合的真实情形。新鲜骨折，有明显移位及腕部不稳定，非手术治疗3～4个月无愈合迹象，有症状或伤后3～4个月后无愈合迹象，有明显症状的，均应手术治疗。但有骨折不愈合，而无症状及腕骨高度无改变，可不手术，仍继续非手术疗法。
3.手术方法
（1）植骨术 为1928年Adams所介绍，Murray（1934）及Burnertt（1934）报道用胫骨骨栓治疗舟状骨骨折不愈合的经验。1937年，Matti用骨松质植骨法治疗舟状骨骨折不愈合。1960年Russe报道了改进的植骨方法，治愈率高，现已被广泛采用为治疗舟状骨骨折不愈合的有效方法。但关节面有创性改变时，不能使用此方法。舟状骨有无菌性坏死时，或有囊性改变时则可应用此方法。舟状骨有无菌性坏死时，成功率低。用带旋前方肌肌蒂桡骨瓣植骨法优于一般植骨法。
（2）桡骨茎突切除术 Bentzon在1939年使用此法，切除桡骨茎突后，使有疼痛的舟状骨骨折不连接转为无痛的不连接。在鼻烟窝处骨膜下切除桡骨茎突，可用作植骨，有创性关节炎改变时，单做桡骨茎突切除效果不佳。不可过分切除桡骨茎突，否则会引起腕关节不稳定。
（3）克氏针固定术 舟状骨骨折同时有腕部不稳定及腕骨脱位时，可用克氏针固定骨折，同时复位腕骨脱位。术后用石膏托固定腕中位及桡屈位。定期检查，直到骨折愈合为止。也可在电视X线机透视下，经皮下用细克氏针（直径为0.6mm），于不同方向固定骨折，愈合率达83%～88%。
（4）近排腕骨切除术 也为治疗舟状骨骨折不愈合的一种方法，老年及青壮年的舟状骨骨折不愈合，可采用，但由于效果不满意已不常使用。
（5）加压螺钉固定术 用于有移位的新鲜骨折及骨折不愈合均可，Hebert用此法治疗舟状骨骨折，成功率高达97%。
（6）舟状骨近侧1/3骨折 舟状骨近侧1/3的血液供给系由远侧经舟状骨腰部而来，但约有30%腰部供血很差，因而舟状骨近侧1/3骨折愈合差，此部骨折的愈合期，要比中1/3骨折晚6～11周，有14%～29%不愈合。治疗可用Russe植骨法治疗，如骨折块很小，可将其切除，塞入卷曲的掌长肌或小的硅胶假体，以保持腕骨的稳定性。如骨折伴有腕骨不稳定，则做腕骨局部融合术。(https://www.daowen.com)
（7）舟状骨远侧1/3骨折 临床上少见，舟状骨结节在腕关节处，骨折后稳定，血液供给丰富，用短臂石膏托固定3～4周即可。垂直性骨折，用立体断层法才能发现，石膏托固定4～8周。
（8）舟状骨不愈合且有创伤性关节炎时，可做舟状骨置换术，但退行性变范围广，腕骨不稳定时不能使用此法。
（二）三角骨骨折（图14-14）
图14-14 三角骨骨折
三角骨骨折发生率仅次于舟状骨骨折，占腕骨骨折的20.4%，可与舟状骨骨折同时发生。
1.分型 三角骨骨折可分为以下两种类型。
（1）背侧撕脱骨折 跌倒时腕过伸尺偏手部着地，迫使勾状骨碰撞在三角骨的桡背侧部分，发生片状骨折，也可使桡腕韧带将三角骨撕脱一块，易在斜位或侧位X线片看出。
（2）三角骨体部骨折 比撕脱骨折少见，常因直接撞击或韧带牵拉所致，后者成为张力性骨折腕尺侧肿痛及压痛，活动受限，X线斜位片易看到骨折线。
2.治疗
单纯三角骨骨体部骨折，石膏托固定3～6周，预后好，撕脱骨折常有不愈合，需手术去除骨折片同时修复有关韧带，疑有掌侧韧带伤要仔细检查。
（三）豆状骨骨折
常因直接暴力发生豆状骨骨折，可为线状或粉碎性骨折，局部肿痛及压痛，用力屈腕疼痛加重，X线片可明确骨折情况。用石膏托固定腕中位3～4周，因豆状骨是手做精细动作的稳定点，有时需将小碎骨块切除，改善手部功能。因骨折发生豆、三角骨关节病变或不稳时，则将豆状骨切除，这种情况多与腕部其他损伤同时发生。
（四）钩状骨骨折
钩状骨骨折较少见，易被忽略。多为直接暴力所致。
1.临床表现 腕尺侧手掌肿胀、疼痛，用力握拳疼痛加重，以致握力减弱，不用力握拳时疼痛不明显，压痛明显。钩骨钩部骨折局部探压痛，小指抗阻力外展疼痛加重。有时Guyon管中的尺神经运动支受压，指内收、外展力弱。
2.治疗原则 钩骨体部骨折用石膏固定3～4周即可。有时需用克氏针内固定，钩部骨折外固定或内固定时均可有不愈合，手术切除可获得满意效果。钩骨的钩部骨折不愈合，可引起屈指肌腱的磨损断裂或肌腱炎，也可引起尺神经深支受压，需将钩部切除，修复屈指肌腱，或减压松解神经。
（五）头状骨骨折
头状骨是最大的腕骨，是腕部活动的轴心。因直接暴力或极度腕背屈时而发生头状骨骨折。同时可有其他腕骨骨折，产生头状骨综合征。骨折的近端可旋转90°～180°，诊断时要注意。手法复位后，石膏托固定6周，不愈合时做植骨术。如骨折块较大，行开放复位内固定术，石膏托固定5～8周。
（六）大多角骨骨折
单纯的大多角骨骨折不常见，多伴有其他骨折，最常见的是第1掌骨和桡骨骨折，很少发生脱位。
1.损伤机制 损伤机制不清，但有学者认为既可由直接损伤引起，又可继发于第1掌骨骨折。特别是拇指外展，过伸位时，大多角骨受舟状骨或桡骨茎突尖端作用，而易发生骨折。一般分为体部骨折、撕脱性骨折和掌侧缘骨折三种类型。
2.临床表现 腕关节桡侧部肿胀、压痛、活动受限。舟骨结节处常伴有压痛，疼痛可沿拇展长肌腱放散，拇指活动可不受限，但拇指与其他指的捏力减弱。极少数掌侧缘骨折者可引起正中神经压迫症状。Bett法X线片可清楚显示骨折部位。即拇指外展，伸直位，手旋前，大鱼际松弛放在诊查台上，自背侧向掌侧，直接投照舟-大多角-小多角骨关节。
3.治疗原则 稳定型和撕脱骨折可行石膏托固定4周后，改用石膏夹板保护下功能锻炼。对不稳定骨折，骨折线穿过大多角骨与掌骨之间关节的骨折，需行开放复位，螺丝钉或克氏针固定。如掌侧缘骨折不连续，也可经常侧入路切除骨折片。