血循环危象的处理
血循环危象亦称血管危象或血循环障碍，是指吻合的血管发生血液通路受阻，从而危及再植肢（指）体及移植组织成活的一种病理现象。血繪环危象是显微血管术后最严重的并发症，亦是显微血管术后最重要的监护内容。一旦发生血循环危象又得不到及时正确的处理，常可导致再植肢（指）体或移植组织的失败。因此，血循环危象的处理是显微外科至关重要的一个环节和课题。
（一）血循环危象的发生原因
血循环危象的发生机制与病理基础主要系血管痉挛或血管栓塞。血管痉挛若得不到及时纠正必然演变为血管栓塞，故血管栓塞是血循环危象发生的主要病理基础。
引起血管痉挛和血管栓塞的常见因素有以下几类。
1.血管因素 血管壁损伤，血管内膜损伤，血管吻合质量不高，血管扭曲、受压，吻合口张力过大等。
2.血管外因素 血肿压迫，缝线压迫，局部感染，肢体位置不妥牵拉血管，石膏或敷料压迫等。
3.血流与血液因素 血容量不足，血流缓慢，血液浓缩，血黏度增高，红细胞或血小板过度增加等。
4.精神、环境因素 精神紧张，情绪波动，室温过低，寒冷刺激等。
5.其他因素 伤口疼痛，吸烟（主动或被动）等。
（二）血循环危象的术后预防
断指再植术后手术失败的最主要因素是血循环危象，尤其是静脉危象导致失败者更为多见。采取积极措施进行预防，对提高再植成活能起到积极的作用。Thurstcm（1976）和SchenCCka1977）等对微小血管吻合后的愈合过程研究发现，微小血管吻合后内皮细胞有损伤、肿胀及脱落过程，于第三天开始出现新生内皮细胞。它来自邻近吻合口的正常内皮细胞增殖，并具有抗凝及解痉功能。术后5～7d新生内皮细胞已越过吻合口表面并覆盖缝线。根据这一病理生理变化认为，断指再植术后3d内是血循环危象的髙发期。影响血循环危象发生的因素是多方面的，有时可能为综合因素。这就为血循环危象的预防带来了一定的困难，同时亦决定了血循环危象的预防应从多方面着手才能主动和有效。
1.保持适宜室温
周围小血管对环境温度的变化非常敏感。室温过低或突然下降会引起血管痉挛。一般室温要求控制在23～25℃，室内要有暖气或空调等保暖设备。
2.局部复温和保温
过去临床常规采用60W灯床旁照烤局部，旨在提高局部温度。但这种方法仅能提高局部组织表面温度，并有灼伤皮肤的可能，故目前主要将此作为观察移植组织、再植肢（指）体血循环时一种临时的照明手段。在寒冷季节，局部复温和保温方法多采用热水袋或电热毯。近年来亦有专门用于组织移植、肢（指）体再植的多功能肢体恒温架，具有照明、自动调温、报警、紫外线消毒等多项功能，较为实用。
3.伤肢位置妥当
组织移植、肢（指）体再植术后肢体的放置位置很重要。肢体位置过度抬髙，会影响移植组织或再植肢（指）体血供；过低则影响静脉回流，加重肢体的肿胀。位置不妥，可导致血管蒂扭曲或受压，影响血循环。因此，伤肢一般应略髙于心脏水平。也可以用支架保护移植组织或再植肢（指）体，既可保暖，利于血循环观察，又可防止被褥压迫，影响血循环。
4.维持有效循环血容量
伤者由于严重创伤，术前失血过多又未能及时有效地补充，长时间复杂手术及术中失血过多等均可导致血容量不足，血容量不足表现为血压下降、周围血管收缩、血流减慢。因此，血容量不足很容易导致血管痉挛和吻合口栓塞。所以术后应密切观察伤者的脉搏和血压情况，保持收缩压在100mmHg以上。如有血压下降，应及时采取输血、输液等措施。
5.使用扩血管和抗凝药物
血管的通畅、再植肢（指）体的成活主要取决于血管质量及吻合质量。但显微血管吻合术后使用扩血管及抗凝药物的确具有降低血浆中纤维蛋白原、血液黏度、血小板聚集功能和黏附率，以及有溶栓、扩张血管、改善微循环的作用，为吻合血管的通畅、再植肢（指）体的成活起到了辅助及保障作用，已作为显微血管术后临床常规用药。常用的药物有罂粟碱、妥拉苏林、低分子右旋糖酐-40、肠溶阿司匹林、双嘧达莫、丹参等。肝素由于其不良反应明显，目前已不列为常规用药，仅在血循环危象探査术后酌情应用。此外，低分子量肝素也具有良好的抗凝效果。
6.血循环观察
血循环观察是组织移植、断肢（指）再植术后处理的重点。为防止术后发生不可逆转的血循环障碍，导致移植组织或再植肢（指）体的坏死，关键是要密切观察与及时有效地处理血循环障碍。血循环观察的临床客观指标为皮肤颜色与张力、毛细血管充盈反应、皮肤温度和指（趾）端侧切口渗血。前4项观察指标并无一个明确的“指数”可循，只是进行相互观察与对照分析。在术后24h内应每半小时观察1次，3d内应每2h观察1次，尔后可每6～12h观察1次。若发现血循环危象发生，应及时采取有效措施。一旦延误，就会发生不可逆转的血循环障碍，即使再采取相应措施，也常难以避免移植组织或再植肢（指）体的坏死。
7.避免或减轻伤肢疼痛
麻醉消失后的肢（指）疼痛和局部治疗护理时的疼痛等均可诱发血管痉挛，应采取措施尽量避免或减轻疼痛，酌情在治疗、换药前口服或注射止痛剂。特别在小儿，更应注意，可在治疗、护理前酌情使用冬眠I号肌内注射。
8.伤者严禁主动和被动吸烟
显微血管术后伤者应绝对禁止吸烟，同时亦应防止被动吸烟，即同病室患者、防护及探视人员等所有与伤者直接接触的人员均应禁止吸烟。烟雾中的尼古丁所致血管痉挛非常顽固，即使迅速采取相应措施，使用解痉药物亦极难缓解。故显微外科病区应积极创造条件成为无烟病区。因主动或被动吸烟而导致再植手指血管顽固性痉挛坏死的病例，临床已有不少报道，应引起医护人员的足够重视。
9.做好心理护理，稳定伤者情绪
良好安静的治疗环境、周到细致的精神与生活护理，对预防术后血循环危象亦十分重要。伤者应绝对卧床5～7d，并进易消化食物。过早下床、室外活动、解大小便或大便干燥等情况而诱发血管痉挛的现象临床时有发生，应力戒避免。伤者术后由于创伤的刺激及担心肢（指）体的残废而常恐惧、烦躁、焦虑不安，这些情绪的波动均可诱发血管痉挛。应积极做好伤者的心理护理工作，使伤者能够尽快安定下来。
（三）血循环的监测方法
显微外科术后临床监护最重要的一个环节是对移植组织、再植肢（指）体的血循环观察。一种理想的监测技术应达到以下标准：①对患者及移植组织无损伤。②快速、准确、可靠。③定量连续测定。④操作简单、价廉。⑤多功能，适用于任何类型的组织移植。⑥可显示、记录和报警。然而，目前尚无任何一种监测技术能达到上述标准。目前已在实验研究与临床观察中应用的血循环监测方法可分为两大类20多种。本节重点叙述已在临床普遍应用的临床观察法。
1.临床观察法
（1）皮肤颜色 皮肤颜色变化常能反映出皮下血循环的状态，是最容易观察到的客观指标。完全性断指远端指段的血管已失去神经支配，术后全部处于扩张状态，其色泽略比正常手指更为红润。移植组织或再植肢（指）体血循环正常时，其皮肤颜色红润，与健侧皮肤颜色一致；指甲粉红，指腹饱满。(https://www.daowen.com)
（2）皮肤张力（弹性）再植手指恢复血运后，萎瘪、空虚的指腹立即变为饱满而富有弹性，其张力与健指相似或略髙。供血不足时，指腹张力会降低。血液回流受阻时，则指腹张力增高。指腹张力高低变化与再植指温度、颜色及毛细血管充盈试验的改变是一致的。
（3）毛细血管充盈试验 采用一小棒状物或手指轻压皮肤或甲床，肤色（甲床）即变苍白，移去压迫后，肤色（甲床）应在1～2s转为红润。
（4）皮肤温度 再植手指皮肤温度的高低变化是反映毛细血管床内血循环好坏的重要指标。术后使用皮肤点温计定时测试再植指皮肤表面温度，在再植指腹上固定一个测试点，在健康邻指上亦取一个相应测温点同时测试作为对照。伤侧与健侧（或邻近正常部位〉并没有一个绝对“温度”，而只是两者相互对照比较而言。只要两者相差不超过3～4℃，即多无异常。
（5）皮瓣缘或指（趾）端小切口渗血观察 此为一种最可靠、最直接的血循环观察指标。同时根据渗血颜色可鉴别出系动脉危象或静脉危象。若切开后1～23有鲜红色量多的血液溢出，证明血循环良好。
临床观察法最大的优点在于方法简单，无须特殊仪器，是目前临床最普遍、最基本的血循环观察方法。但临床观察法由于大多系采用“手摸眼看”的方法，没有定量指标，仅凭主观经验而定，误差较大。
2.仪器监测法
随着现代新技术的应用与显微外科技术的发展，近年来在血循环的监测方面已涌现出不少新的仪器设备，归纳起来仪器监测法主要有以下几种：①超声Doppler电流测定。②激光Doppler血流测定。③经皮氧分压测定。④光电容积描记测定。⑤反射光分光光度测定。⑥经皮下pH值测定。⑦荧光亲钠染色测定。⑧放射性核素测定。⑨电磁血流测定。⑩神经电生理测定。⑪组织化学测定。⑫组织间液压测定。上述监测设备比较精确，但多局限于实验研究中，未列为临床常规应用。
目前有关用于血循环监测的仪器，由于受到其各自的技术性能、创伤介入、实用意义等因素的制约，实际应用均有一定的局限件。无论何种监测仪器，均只能作为临床的一种辅助手段，而不能取代临床的一系列观察。理想的、能达到前述6项监测技术标准的血循环监测仪器有待基础、临床和科技工作者的合作开发研制，以提高移植组织、再植肢（指）体术后的血循环监测水平和再植成活率。
（四）血循环危象的判断
血循环危象分为动脉危象和静脉危象。动脉危象根据病理特点又分为动脉痉挛和动脉栓塞。静脉血管平滑肌少，极少发生血管痉挛，即使发生痉挛，其痉挛程度亦不至于达到影响静脉血回流或导致静脉栓塞的病理程度，故静脉危象临床多单指静脉栓塞。
1.动脉危象
动脉危象表现为移植组织或再植肢（指）体皮肤颜色苍白，皮瓣边缘或指（趾）端皮肤小切口出血少或不出血，指（趾）腹张力降低，皮温较健处约低3℃以上，毛细血管充盈反应迟缓，超声Doppler检査听不到血流声。
动脉痉挛和动脉栓塞的鉴别较为困难，至今尚无可靠的血循环危象定性的监测方法。通常认为，移植组织或再植肢（指）体皮肤颜色突然苍白，皮肤温度急剧下降3℃以上，则多为动脉痉挛；而皮肤苍白和皮温下降缓慢发生，则多为动脉栓塞。
2.静脉危象
静脉危象多指静脉栓塞，表现为移植组织或再植肢（指）体皮肤颜色暗红、发绀，并起水泡。早期皮瓣边缘或指（趾）端小切口溢出暗紫色血液，毛细血管充盈反应由迅速至消失，皮肤张力增高，皮温逐渐下降，超声Doppler检査时声音渐弱至消失。
（五）血循环危象的处理方法
血循环危象发生时，通常应分两步进行处理，即首先给予解痉与相应措施处理；若经短时间（30min）观察仍无效，则应迅速行血管探査术。
（六）解痉与相应处理
仔细寻找可能引起血循环危象的原因，积极解除诱发因素，如是否为石膏、敷料或缝线压迫，以及位置不妥牵拉、室温过低寒冷刺激、血容量下降、疼痛和精神紧张等因素所致等。一旦确定或可疑，应积极采取相应措施予以消除。
臂丛神经阻滞扩张血管：肢体部位组织移植、再植肢（指）体发生血循环危象后，若怀疑系血管痉挛时，可通过臂丛神经阻滞、硬脊膜外神经阻滞的方法，常可迅速解除血管痉挛，使血循环恢复正常。
迅速静脉注射罂粟碱注射液30～60mg（小儿酌减），观察30min。
静脉危象时，除采用上述措施外，应迅速抬髙伤肢，寻找并解除可能的外在压迫因素，并行向心性按摩。若为手指末节或指尖离断再植时，则通过指端小切口放血或拔除指甲，肝素棉片湿敷等方法即可缓解。
（七）血管探查术
若经过上述积极处理，在30min内血循环危象仍未改善，则应果断行血管探査术。
血循环危象发生后，短暂观察相应处理的效果，旨在解除有可能系血管外因素，如血流或血液因素、精神环境因素及其他因素引起的血管痉挛，促使其血管扩张，使病程逆转，避免盲目的手术探査。若系顽固性血管痉挛、血管本身因素或已逐渐形成血栓时，则解痉与相应处理措施显然是无法奏效的。此时，应立即果断行血管探査术。根据术中所发现的不同情况，采取相应的手术处理措施。
1.动脉栓塞 动脉栓塞常系血管清创不彻底，血管吻合质量欠佳或吻合张力过大引起，也可因血肿压迫，指体过度肿胀卡压，局部感染或动脉长时间痉挛所致。再植手指动脉栓塞的多发时间与动脉痉挛大体一致，术后3d内的动脉栓塞，大部分是由清创不彻底或吻合质量差所致。而3d以后的动脉栓塞，大都是局部血肿、指体过度肿胀压迫或感染刺激引起。
2.动脉栓塞手术探査适应证 ①术后动脉危象，经各种处理措施后，超过30min仍无血循环改善。②断指损伤较严重，术中仅吻合1条动脉。③小儿手指再植术后，对血管吻合无把握。④撕脱性断指，吻合的指动脉条件差。⑤术后局部出血引起血肿压迫。
动脉栓塞后不宜做探査的几种情况：①伤指未经妥善保存，温缺血超过24h。②断指被各种刺激性液体浸泡过。③术后伤口感染，继发动脉栓塞。④患者与家属不希望再做探査。⑤静脉危象继发动脉栓塞。
手术探査同再植手术一样，需要良好的麻醉。拆除原缝线后，在手术显微镜下检査吻合口情况，査明动脉栓塞的范围。此时可见动脉吻合口表面呈节段性暗紫色，压之有一定硬度无弹性，切忌做勒血试验，以免将血栓挤向动脉远端。若血栓形成时间不长或在显微镜下检査血管内膜无异常时，可取出血栓，以肝素氯化钠注射液冲洗干净后，重新吻合即可；否则应按血管清创要求，剪除栓塞的动脉段，直到健康血管处，再重新吻合。若动脉张力较大难以直接吻合时，应行血管移植修复。根据临床经验，绝大多数需做血管移植。为防止术后再度发生动脉危象，两侧指动脉均应尽量同时修复，以增加保险系数。
3.静脉栓塞 静脉管壁中层平滑肌稀少，而且口径相对粗大，痉挛亦不足以引起严重回流障碍，因而临床上发生的静脉危象都是由静脉栓塞所致。静脉危象的原因以吻合质量差、静脉血管清创不彻底或缝合皮肤过紧与指体过度肿胀引起的压迫为主。
静脉栓塞应根据致伤原因、离断部位，采取不同处理方法。凡单纯性切割伤或电锯伤所致手指中节以近离断，术后3d内发生静脉栓塞，局部无明显感染存在者，应予以手术探査，切除栓塞段重新做吻合。凡绞轧性中节中段以远离断伤，局部已有感染或术后5d以上发生栓塞者，可采用尿激酶静脉滴注和滴血法治疗，等待其侧支循环的建立。这是因为绞轧性损伤除断面静脉有直接损伤外，指体其他部位的静脉也可能有间接损伤。手术方法虽然可解决吻合口处的栓塞，但解决不了指体内其他静脉的血栓。同样，因感染造成的静脉栓塞范围较广，难以获得明确的清楚界限，即使手术重新吻合静脉，也没把握保存断指。因此，一般情况下不宜做探查手术。
4.滴血方法 手指常规消毒后，在指端侧方与甲弧线交界处做一长5mm、宽1mm、深3mm的梭形切口，表面敷以肝素生理氯化钠溶液棉球，静脉滴注尿激酶，任其滴血。切口放血后首先流出紫红色血液，继之流出鲜红色血液，毛细血管充盈试验渐变为阳性，使再植手指暂时达到血循环平衡状态。一般经过5～7d滴血，待侧支循环建立，尽管此时伤口不再滴血，指端色泽仍能保持红色，随后即可停药。在这一治疗过程中每2d应检查1次血红蛋白，必要时给予输血。同时每天至少要更换1次敷料，并保持伤口清洁，以防止继发性感染的发生。