导管相关性感染
（一）定义
与使用导管有关的感染包括导管相关感染和可能导管有关感染（表3-21）。导管相关感染包括初发的血行感染和败血症。在临床流行病学方面与使用血管内设备有关。虽然这可能高估感染率，但它符合临床的实际情况，也是一种更好的方式来比较监测率的研究。
表3-21 导管相关感染的定义
与导管有关的感染包括设备的定植，外部皮肤感染和有微生物证据的设备相关的血液感染。微生物学的标准仍然是专家之间一个有争议的问题，并且缺乏一个黄金标准技术可以解释相关报道感染率的巨大不同。
在讨论与使用血管内装置感染的流行病学和感染的影响之前，区分导管相关和可能和导管有关的感染十分重要。据NNIS的数据定期报告显示，超过85%的首发菌血症都被认为是导管相关性的。感染率也因监测方法的不同而不同。在对使用血管内设备相关的感染的实验和研究中，感染率要比院内获得性感染的研究所得的感染率高。这是因为在专门研究导管相关的感染的研究中系统的微生物学检查可能会发现在整体院内感染调查时被忽略的感染灶和感染率。
（二）发病机制及危险因素
导管相关感染的发展与四个不同的途径有关（图3-27）。
首先，外部表面的细菌定植在导管插入穿刺部位时就已经开始，微生物通过导管周围皮肤隧道进入血流。皮肤细菌的定植强烈提示导管相关感染。其次，导管内表面的定植可能由于使用时导管管口和内表面定植而发生，频繁地打开导管管口目前认为是细菌定植的重要来源。以上两种机制是导管相关感染中最常见的感染途径。
在血行感染中任何来源的导管血源性播散即为第三种途径，最后一种是污染的药物或者液体经过血管内导管的播散。有时可以造成感染的爆发。
图3-27 导管相关感染的病理生理
微生物定植途径涉到静脉导管有关的感染。穿刺导管外表面（A）和导管内（B）表面的定植分别包括刺入皮肤位置和导管接头部位。其他还包括微生物污染（C）和血行播散（D）。
生物膜糖蛋白构成的生物膜，如纤维蛋白原，纤维连接蛋白，胶原蛋白和层粘连蛋白，迅速构成一层可以增加细菌黏附概率的生物膜，根据国内外的研究显示，其中特别常见的为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。此外，一些菌株产生外合成黏液多醣体物质，使菌株获得一定的对抗菌药物的抵抗和干扰中性粒细胞功能。易于导致感染和定植的额外的危险因素包括导管材料，置入的位置和护理方式。
（三）治疗
发生感染时导管置入部位可能完全没有感染的征象，中心静脉导管相关感染的临床诊断是很困难的。因此，微生物学标准，在确立细菌存在时非常重要。其中大多数微生物来源于皮肤菌群，而革兰氏阳性球菌造成了其中至少三分之二的感染。
然而，我们强烈建议拔除怀疑存在感染的导管，因为保留导管可以数倍提高血液感染复发或转移性定植的概率。在复杂或严重感染，如休克，持续发热或菌血症，或与某种特定微生物（金黄色葡萄球菌，革兰阴性杆菌，念珠菌）拔除导管是强制性的措施。
但是，在怀疑导管来源的临床脓毒症的患者中，解除中央静脉导管被证明在75%～90%的情况下是不必要的。经过导丝更换静脉导管在ICU中逐渐推广，这一技术可能会增加新置入导管的感染概率，但是可以减少由重新穿刺而出现的并发症。而在需要多个静脉通道的危重患者中，重新寻找位置穿刺往往非常困难。随机前瞻性研究未能发现与导丝引导更换静脉导管相比，重新置入新的导管有任何预防性的作用。专家指出这一技术可以在危重患者的某些特定的位置使用，但是必须遵循严格的无菌原则。从实际的角度来看，我们建议在没有其他感染证据的临床脓毒症的患者，导丝引导更换静脉导管时半定量培养导管尖端。如果在旧的静脉导管尖端培养结果阳性，那么应该拔除更换的导管同时在另一部位重新穿刺置管。而使用抗菌导管能否获益仍需要进一步的研究。
不用拔除静脉导管的抗生素锁技术，在更换导管困难，或置入永久装置的患者意义重大。但是，这一技术只能用于低致病菌的微生物如凝固酶阴性的葡萄球菌。因此不应用于已知的高致病性的细菌如G-杆菌，金黄色葡萄球菌和念珠菌。有研究显示应用万古霉素、头孢菌素溶液封管，可以使CRBSI发生率明显下降，但是这种预防策略有导致耐万古霉素肠球菌（VRE）等耐药细菌出现的危险，故不予推荐。
抗生素锁技术即用高浓度的抗生素封闭导管来杀灭感染菌也能达到治疗效果，抗生素锁技术与拔除导管一样是有效的治疗措施。此观点正被越来越多的学者所接受。
虽然有些专家建议一旦导管被拔除可以不需治疗，但是许多专家更倾向于选择适当的抗生素治疗（无并发症的凝固酶阴性葡萄球菌治疗5～7天）。金黄色葡萄球菌感染患者，治疗时间应是10～14天。
尽管拔除导管但仍有疾病复发，持续发热，菌血症，意味着积极寻找其他并发症如另一导管相关感染，转移性脓肿，脓毒性血栓或心内膜炎。因晚期的并发症往往频繁发生，因此即便治疗完成，仍应保持之后的严密检测。
（四）预防
预防导管相关感染首先依靠的是一般措施，包括严格遵守基本的卫生规则，其中手部卫生是首要的。这些规则应当不断强调和加强然后才考虑采取其他具体措施。
具体措施包括在置入导管的过程中最大限度地保证无菌屏障，穿刺部位的准备，详细的导管更换原则，并确定在何种情况下使用抗菌导管/抗菌膜涂层导管。
研究认为如果在导管置管过程中，进行严格的无菌操作，导管相关感染发生率明显下降，说明置管时是否严格无菌操作，与导管相关感染的危险发生显著相关。在实际临床工作中，因为工作环境，患者病情危重的特殊条件，可能会出现紧急置管，如果不能满足完全的严格无菌，导管留置不宜超过48小时，根据病情，尽快无菌环境下重新置管。
因此，具体预防导管相关感染措施的执行必须基于培训和教育，这种培训的做法，目标是减少导管相关感染的发生，最近被证明是有效的。
1.具体指南
（1）备皮
皮肤准备应包括头毛发剪除，而不是刮除。在置管过程中最大限度地使用无菌屏障，其中不仅包括洞巾和使用无菌手套，也包括无菌服，帽子，口罩，和较大范围的铺巾，可以最大限度地减少导管细菌定植和随后的导管相关性感染。置管部位的严格清洗和消毒十分重要。可以使用10%聚维酮碘和70%的酒精，2%洗必泰已被证明更为有效。酒精为基础的洗必泰葡萄糖同时具备更广泛的抗菌谱，迅速杀死皮肤微生物和较短的干燥时间而且成本较低。但不宜用于小于2个月的婴儿。消毒液涂于术野，应待其挥发后再行操作。外用抗生素药膏曾被用来防止导管细菌定植，但会导致耐药菌的定植因此已经不在推荐使用。
（2）置入部位
多项研究证实，颈静脉置入点与锁骨下置入点相比可能更容易导致细菌定植，这可能与颈部皮肤更容易导致细菌定植有关，如口咽部分泌物，皮肤温度较高，固定导管较为困难且较难保持敷料包扎。虽然股静脉路线具有较低的并发症，中等的感染概率，但是其具有较高概率的深静脉血栓形成，目前尚无足够的资料推荐使用这一血管路。
隧道短期中心静脉导管据报道有较低的发生导管相关感染的概率，但是一项分析的结论表明可能只有颈静脉通路感染概率较低，此外必须强调指出，有研究表明，经导管采血是被禁止的。在导管穿出皮肤部位仔细的固定导管可以避免如导管脱出及皮内部分运动的并发症。
（3）敷料
导管置入部位辅料包扎几十年来有大量文献阐述，有很多有争议或相互矛盾的结论。半透明敷料被广泛使用。它们使用简单，允许连续观测置入部位皮肤的状况，可进行淋浴而不易受潮，减少了更换频率，降低外在污染的风险。然而，它们促进敷料下水分和细菌扩散相比传统纱布敷料有较高的导管相关感染率。因此，不建议危重病患者使用透明敷料。
敷料使用的确切时间是未知的，但如果没有临床征象表明应早期更换。它应每48～72h彻底更换。
（4）导管管理
目前，除了血制品和乳制品，行政管理部门可以在每72小时后安全地进行更换。血液灌注疗法也报道说已经减少了导管有关的感染率。同时有报道建议正确的培养医务人员也是一种有效的办法。抗菌导管接头模型也被显示可以显著降低由于接头而引起的导管相关性血行感染的感染率。这种设备被认为是一种有意义的预防措施，应该在大样本随机调查中进一步评价。
（5）导管更换
导管置入的时间与导管相关性感染的风险相关，特别是置入7天之后，但是有规律的定期更换导管并没有减少感染的危险。
2.抗菌/抗生素涂层
腔内抗菌锁或使用万古霉素刷洗导管据报道可以降低导管相关感染，但很少有研究是针对ICU患者。此外，为这一目的使用抗生素可能会导致出现耐万古霉素G+球菌，必须加以避免，以减少抗菌药物流行病学耐药的压力。一项前瞻性，随机临床研究和meta分析结果表明，使用中心静脉导管前使用洗必泰或磺胺嘧啶银浸渍外表面，或米诺和利福平浸润外部和内部表面，均可大幅度减少导管相关性感染。一项的Meta分析基础上的成本效益分析结果建议使用洗必泰/磺胺嘧啶浸渍管降低导管相关性血流感染的发病率1.2%～3.4%。
抗生素涂层导管主要的抗生素涂层导管分为：①氯已定（洗必泰）/银化磺胺嘧啶涂层导管。②米诺环素/利福平涂层导管。③铂/银涂层导管。④银套管导管等不同特性的导管。
2003年前的多项研究显示，抗生素涂层导管可以减少导管相关血行感染的发生，降低血行感染所致的病死率。从疾病预防层面看，节省了抗感染治疗的费用，所以，2002年CDC推荐：常规预防措施实施后，感染率仍较高时，可考虑使用抗生素涂层导管。
这些方法在一项多中心研究中进行比较的，该米诺/利福平浸渍导管据报告显著降低导管定植，这一差异可能是部分由于腔内表面银/磺胺嘧啶的释放。最近的研究进展包括外部和内部表面的银/磺胺嘧啶涂层导管和银释放导管。
但此后有研究显示抗生素涂层中心静脉导管能够减少导管相关血行感染的发生，但不能改善患者预后。在2004年一项研究显示，使用抗生素涂层导管后，凝固酶阴性的葡萄球菌定植显著减少，但念珠菌定植反而增加，而导管相关血行感染并未显著减少，所以对于抗感染导管是否存在优势可能仍然需要在将来的研究中证实。一般不常规推荐在临床中使用抗生素涂层导管。
3.导管感染病原体的流行病学(https://www.daowen.com)
革兰阳性菌是最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌，而耐万古霉素肠球菌（vancomycin resistant enterococcus，VR）感染的发生率也在增加。有研究表明肠球菌所致感染占到血管内装置相关的血液感染的13%，这个数值在过去的十年间稳步上升，而且有可能和抗生素的使用相关。其他的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等，放射性土壤杆菌也有报道。绿脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤患者中比较多见。
一项3189例次深静脉导管的病原学监测显示，表皮葡萄球菌（15.6%）、金黄色荀萄球菌（13.8%）、铜绿假单胞菌（13.2%）、肺炎克雷伯菌（7.6%）和鲍曼不动杆菌（6.2%）是五种最常见的病原菌。金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占到60%～91%，凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西林的菌株也达80%以上。
随着广谱抗生素应用日趋广泛，真菌在院内血行感染中的比例越来越高。白色念珠菌是常见的病原体，念珠菌引起的血行感染发生率为5.8%。长期接受全肠外营养的患者，念珠菌感染的发生率也会增加，在骨髓移植患者中可达11%。免疫功能低下患者尤其是器官移植后接受免疫抑制治疗者，还可发生曲霉菌感染。
（五）导管相关性血流感染（CRBSI）监测及操作规范
1.筛选指征
在ICU病房内携带中心静脉导管超过48小时，出现原因不明的发烧或低血压的患者，儿童患者出现低体温者。
2.处置方法
临床医护人员送检微生物学标本。
感控人员填写《ICU-CRBSI患者目标监测日常记录表》
3.送检方法
临床医生首先判断导管是否仍有保留的必要性。按导管保留与否分别采用不同的送检方法。
（1）保留情况：采取至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心或VAP隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（不＞5分钟），各自做好标记。
（2）不保留情况：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养（following Vortex或超声降解）。
4.采血方法
（1）消毒
①采血者用速干乙醇消毒液洗手。
②75%的乙醇消毒培养瓶的橡胶塞，待干60秒。
③用安尔碘（络合碘）消毒皮肤待干60秒钟才能进行穿刺。
（2）两个部位采血时间接近（不＞5分钟）。
（3）每瓶采血10ml，尽量保证两套血培养采血达40ml，提高阳性检出率。
（4）采血后，血培养瓶应尽快送至微生物实验室。采血后的血培养瓶室温放置不能超过12小时。
5.实验室工作流程
（1）血培养孵育时间5天。
（2）第4天早晨进行早期阴性报告。
（3）报告内容：血培养第四天，阴性。
注：如无阳性，不再重复阴性报告。
（4）阳性标本进行早期涂片、镜检，早期阳性报告，转种，进一步鉴定、药敏试验，报告最终鉴定药敏结果。
6.诊断标准
（1）保留导管者结果解释
如果两套血培养阳性且为同种菌：①如缺乏其他感染证据，提示可能为CRBSI。②来自导管的血培养报阳时间比来自外周静脉的早120分钟：提示为CRBSI（报阳时间差异小于120分钟，但耐药谱一致，同时缺乏其他感染证据，也可能提示为CRBSI）。③来自导管血培养的细菌数量为至少5倍于外周静脉血培养，如果缺乏其他感染证据，提示可能为CRBSI（用于手工定量血培养系统）。
如果仅是来自导管的血培养为阳性：不能确定为CRBSI，可能为定植菌或采集血标本时污染。
如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性：不能确定为CRBSI；但如为金黄色葡萄球菌，或念珠菌，在缺乏其他感染证据则提示可能为CRBSI。
如果两套血培养为阴性：不是CRBSI。
表3-22 保留导管的血培养诊断标准
（2）已拔除导管结果解释
如果一套或多套血培养阳性，且导管末梢培养阳性，根据鉴定和药敏谱提示两种培养为同种菌：提示可能为CRBSI。
如果一套或多套血培养阳性，而导管末梢培养阴性：如培养为金葡菌或念珠菌且缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI，确认可能要求额外的血培养阳性结果且是同种菌。
如果血培养为阴性而导管末梢培养为阳性：提示为导管定植菌，不是CRBSI。
如果两套血培养和导管末梢培养均为阴性：不是CRBSI。
表3-23 已拔除导管的血培养诊断标准
7.监测数据的分析
表3-24 监测数据分析表
表3-25 检测数据分析表
