六、多模式镇痛

多模式镇痛（multimodal analgesia）是指联合应用作用机制不同的镇痛药物或不同的的镇痛方法实施镇痛。由于其作用机制不同而互补，镇痛作用可相加或协同；同时每种药物的剂量减少，副作用相应降低，从而达到最大的效应、副作用比。

（一）镇痛药物的联合应用

（1）阿片类药物（包括激动剂或激动-拮抗剂）或曲马多对乙酰氨基酚联合应用对乙酰氨基酚的每日量为1.5g～2.0g时，阿片类药物可减少20%～40%。

（2）对乙酰氨基酚和NSAIDs联合：两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用。

（3）阿片类或曲马多多与NSAIDs联合 常规剂量的NSAIDs使阿片类药物用量减少20%～50%，使术后恶心呕吐、镇静发生率降低20%～40%。术前开始使用在脑脊液中浓度较高的COX2抑制剂（如帕瑞昔布），具有抗炎、抑制中枢和外周敏化的作用，并可能降低术后急性疼痛转变成慢性疼痛的发生率。

（4）阿片类与局麻药联合用于PCEA。(https://www.daowen.com)

（5）氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。

（二）镇痛方法的联合应用

主要指局部麻醉药（切口浸润、区域阻滞或神经干阻滞）与全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类）的联合应用。患者镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分降低，药物的不良反应发生率低。

（三）多模式镇痛的实施

在多模式镇痛中，除阿片类药物的相关副作用外，非阿片类镇痛药（如对乙酰氨基酚、非选择性及环氧合酶选择性NSAIDs、氯胺酮、加巴喷丁类）也有副作用，如肝肾毒性，凝血功能障碍，意识错乱，镇静，头晕等，用于术后多模式镇痛时这些副作用也可能在一定条件下加重。不同的手术有其各自不同的疼痛特点和临床结局（如活动受限，麻痹性肠梗阻，尿潴留，肺功能受损）。比如，腹部大手术后，和其他镇痛方法相比，连续硬膜外镇痛对动态疼痛效果好，可减轻肠梗阻，恶心呕吐的发生率。但该方法并不适合用于其他一些腹部手术如腹腔镜结肠切除手术。因此，多模式镇痛的风险-效益比很大程度上与手术类型相关（procedure-specific），如耳鼻喉科手术、髋关节和整形外科手术后用NSAIDs易导致出血，血管手术后用NSAIDs易发生肾功能衰竭，结肠手术后用阿片类药物易发生肠梗阻。故临床医生应根据手术特点，优化多模式镇痛，将手术分类镇痛（procedure-specific analgesia）和康复模式紧密结合，把术后镇痛治疗真正纳入到现代外科快通道手术康复模式（the context ofmodern fast-track surgery rehabilitation paradigms）中去。需要说明的是：应警惕药物之间的相互作用及潜在的副作用，特别是老年、有伴发疾病的“高危”人群。氯胺酮和α2激动剂因较低的效益/副作用比而未推荐常规应用。加巴喷丁类在手术分类镇痛中的效果证据不足。