其他指缺损再造术
1.单指缺损的再造术
示、中指的全指缺损每指将丧失手的20%功能，而环、小指缺损每指将丧失手的10%功能。各指不同部位缺损将丧失不同程度的功能。故从功能丧失程度上来说有再造的理由；从美观、交际需要上也有再造的必要。但从实际出发，不同的职业、不同的年龄以及不同社交的需要，单指缺损不一定都需要再造。当然在这里也不能否认不同地区医疗单位的技术状况与手术成功的可信程度对人们的影响。对于尚缺乏这一技术力量的地区，由于没有成功的先例以及再造成功后外形与功能对人们的吸引，示、中、环、小指中单指的全缺或部分缺损的患者，不可能提出再造要求。然而到已积累较丰富再造经验的医疗单位就诊的患者从需要与比较中获得了共识，为了增进功能、改善外形而提出再造要求。
图18-26 双拇指毀损急诊双第二趾交叉移植再造拇指术前及术后5年情况
（1）单指全指缺损的再造术：以保留近节中段示指缺损再造术为例。凡VI度缺损者不宜再造。
1）切口：示指残端做“V”形皮肤切口；于对侧或同侧第二趾近节基部跖背侧做“V”形切口。
2）手术步骤：①沿示指残端做“V”形切口，切开并切除“V”形皮肤，并向两侧剥离松解，于指背侧及掌侧分别解剖松解示指伸肌腱及指深屈肌腱，咬除指骨残端硬化骨开通髓腔。于第二、第三掌指关节背侧做横切口，显露并分离一条头间静脉，于掌侧残端的切口内显露分离两侧指神经瘤；于示、中指间掌横纹以远做横切口，显露并分离第一指掌侧总动脉。受区准备暂告段落。②沿第二趾背侧“V”形切口切开皮肤，显露并分离趾背及跖背静脉，向近端延伸约3cm，于相同平面分离切断趾长伸肌腱。于跖侧切口内显露两侧趾足底固有神经并向近端分离，于髙位切断标记之；切开趾屈肌腱鞘管，挑出趾长屈肌腱做高位切断；在胫侧切口向背侧做延长切口，显露并分离第二趾腓侧趾足底固有动脉及第一跖背动脉或第一趾足底总动脉，于腓侧显露并分离第二趾腓侧趾足底固有动脉。于跖趾关节处或第二趾近节适当部位离断第二趾。此时若受区已做好准备，即可断蒂。供区创面直接缝合。③第二趾移至受区，根据再造所需长度及两端皮肤缝合的可能性缩短第二趾近节趾骨。采用钢丝“十”字交叉内固定方法固定指-趾骨并缝合骨膜，修复中央腱-趾长伸肌腱及指深屈肌腱-趾长屈肌腱的连续性，使肌张力调节于休息位。跖背静脉通过皮下隧道与头间静脉做端端吻合，修复两侧指-趾神经，通过皮下隧道把第一跖背动脉（或第一趾足底总动脉）与第一指掌侧总动脉做端端吻合，以重建再造指血循环。清洗创面后缝合皮肤，术毕。
3）手术操作注意事项：①第二趾较短的患者于术前应向患者客观地说明，指出再造指长度有限，难以满足长度要求，以求得患者配合和理解，凡不愿意手术者不要勉强；②由于手指残端动、静脉均有外伤史，为保证再造指血循环，采用吻合趾-指动脉吻合者，供趾为跖背静脉及第一跖背动脉（或第一趾足底总动脉），受指为头间静脉及第一指掌侧总动脉为宜，不必再做过髙切口，以免增加手术创伤；③骨架形成过程中注意近侧趾骨间关节部位的设置，以置于正常近侧指骨间关节部为妥，不宜过远。④受指残端宜做“V”形皮肤切除，以防驼颈畸形形成，缝合皮肤过程中要注意切除多余皮肤，防止局部臃肿而影响外形。
4）术后处理：同拇指缺损再造术。
（2）单指部分缺损的再造术：手指因II度、III度缺损，为增进功能，改善外形，可选第二、第三或第四趾移植，采用吻合趾-指动、静脉的方式施行再造。现以中指III度缺损再造为例。
1）切口：受指残端做冠状切口，供足做弧形冠状切口（图18-27）。
图18-27 单指部分缺损再造术的切口
2）手术步骤：沿受指残端做冠状切口，切开残端皮肤并向掌背侧掀起皮肤，于指背显露、分离两侧束汇合的指伸肌腱；于掌侧显露、分离松解指深屈肌腱及两侧指神经，再向两侧做延长切口，显露并分离双侧指掌侧固有动脉达正常血管处；于近节远端指背做横切口显露并分离两条较粗的指背静脉。至此，受区准备暂告段落。
根据手指再造长度需要，于同侧或对侧第二、第三或第四趾设计切口切开皮肤，于趾背向近端显露并分离两条趾背静脉及趾长伸肌腱，高位切断趾长伸肌腱（图18-28A）；于跖侧显露两侧趾足底固有神经及动脉，做必要的延长切口达近节趾骨中段，切开鞘管，显露并挑起趾长屈肌腱做髙位切断（图18-28B）；根据再造指长度需要截断中节趾骨或于近侧趾骨间关节离断，若受区已做好准备，将血管神经做高位断蒂。供趾残端创面直接缝合。
咬除中指中节指骨残端硬化骨，并做必要骨缩短，待长度合适，又能在无张力下缝合皮肤的前提下将中节趾-指骨行钢丝“十”字交叉内固定，缝合骨膜。修复伸、屈指肌腱，使张力调节于休息位；于镜下缝合静脉、神经、动脉，重建再造指血循环，修整皮肤并缝合（图18-28C、D）。
3）手术操作注意事项：①本手术是典型的采用吻合趾-指动、静脉的方式重建血循环，类似人为的断指再植术，故要求手术医师有精细的手外科操作技巧和高质量的小血管吻合技术。②受区指背静脉及两侧指掌侧固有动脉一定要解剖分离达正常血管时方可缝合，尤其是动脉要求有有力的喷血。两侧指动脉均应同时修复。③中节趾骨较短，若采用钢丝“十”字交叉内固定有困难也可改用克氏针纵贯内固定，于术后4周拔针。④要注意皮肤切口设计，若供趾采用弧形冠状切口，受指残端要做冠状切口并做充分松解，必要时可切除部分皮肤，使皮肤缝合缘处外形较佳，无环形狭窄改变。⑤为了使再造指外形近似，可选对侧或同侧第二、第三或第四趾切取移植再造。
图18-28 单指部分缺损的再造术(https://www.daowen.com)
4）术后处理：同单指全指缺损再造。
2.多指缺损的再造术
再造术适应证、原则与方案：示、中、环、小指的功能占全部手功能的60%，故该4指全指缺损无疑是手指再造的适应证。示、中、环指全指缺损，小指虽完好，但不能与拇指完成对捏功能者，也是手指再造的适应证，以再造中、环指为宜。若环、小指或示、中指全指缺损，因示、中指或环、小指正常，则不必再造，因残存指的长度已能代偿。
术者在选择适应证与制订手术方案时，必须全面衡量，实事求是地做出估计，若不能完全满足患者的要求，也要为患者功能及外形着想。如造成示、中、环、小指全指缺损，原则为再造示、中指已够，可与拇指对捏完成手的大部分功能。若行再造环、小指，在技术上困难不大，却要从足上切取多个足趾，必将影响行走功能；同时再造的4个手指全部是足趾，外形不一定美观，功能不像正常手指一样灵活，实质上只能发挥示、中指的功能，环、小指功能不明显。凡多指缺损者，行再造时应求少而精，不求多而全。若造成中、环指IV、V度缺损者，虽示、小指正常，由于明显影响该手的外形与功能，可选双足第二趾移植再造中、环指。
（1）近节中段以远缺损的手指再造术
1）切口：手指残端做“V"形皮肤切口；供趾跖、背侧做“V”形切口。
2）手术步骤：操作同单指全指缺损再造。凡保留指蹼者再造两趾，原则上以切取双侧第二趾移植为首选。手术由两组手术组施行，一组于受区，另一组于双足供区。待一足第二趾切取结束并缝合创面后再行另一足的第二趾切取。均采用缝合趾-指动、静脉方式重達血循环。.
3）手术操作注意事项及术后处理：同单指全指缺损再造。
（2）保留近节基部的手指再造术：凡保留近节基部的手指缺损者均保留完好的掌指关节，位于指蹼平面处缺损。为简化手术，根据再造指部位，可于对侧一并切取第二、第三趾行移植再造术。
1）切口：根据再造指所处部位于手残端做“）（”形皮肤切口设计，再于对侧第二、第三趾按图18-29B、C设计切口。
2）手术步骤：根据手残端皮肤切口设计切开皮肤，并向两侧及掌背侧掀起皮肤。于背侧显露两再造指指伸肌腱扩张部腱帽并松解之；于掌侧显露并分离、松解两指指神经及指深屈肌腱，使其恢复正常弹性。咬除两指骨残端硬化骨，开通髓腔。若采用吻合趾-指动、静脉方式重建血循环者，于手背做横切口，找到1～2条较粗的背侧头间静脉，在掌侧于掌横纹做横切口，显露并分离一指掌侧总动脉即可；若采用吻合足背动脉-桡动脉、大隐静脉-头静脉重建血循环者，则于鼻烟窝部做横切口，显露并分离头静脉与桡动脉。
图18-29 第二、第三趾移植再造手指术切口
沿第二、第三趾设计切口，切开皮肤，按切取第二趾的手术步骤，解剖、分离与第二、第三趾相连的跖背静脉、足背静脉弓及大隐静脉；顺行解剖、分离足背动脉、足底深动脉及第一跖背动脉或第一趾足底总动脉（图18-30A、B）；显露并髙位切断两趾的趾长伸肌腱、趾长屈肌腱及趾足底总神经（图18-30C）于两跖趾关节间离断。此时若受区已做好准备即将足背动脉及大隐静脉做髙位断蒂，供区创面内咬除两跖骨头软骨面，清洗后直接缝合皮肤（图18-30D）。
把第二、第三趾一并移至受区，根据两再造指长度需要及受区桡、尺侧两舌状皮瓣掀起后的皮肤情况决定缩短两近节趾骨的长度。待两指各端骨做缩短修整后于桡、尺侧斜向中央做单枚斜向克氏针固定，再缝合骨膜。依次修复两指的伸、屈肌腱，趾-指神经。凡采用吻合趾-指动、静脉重建血循环者，将跖背静脉-掌骨头间静脉、第一跖背动脉或第一趾足底总动脉-指掌侧总动脉做端端缝合；凡采用足背动脉-桡动脉、大隐静脉-头静脉缝合者、将血管通过皮下隧道，在鼻烟窝处做端端缝合（图18-30E）。
3）手术操作注意事项：本手术切取第二、第三趾的方法及注意事项同第二趾移植再造拇指术，但有以下不同点：①受指切口设计近似“）（”形，应保证残端两侧舌状瓣的掀起与血供，使两侧舌状形提起以覆盖两再造指两侧创面，要求缝合无张力。②切取中要保持两趾间趾蹼及所有组织结构的完整性，其中第二、第三趾间不必分离趾足底固有神经，仅分离第一及第三趾足底总神经，第二趾足底总神经不必分离，并与受区相应神经缝合。
4）术后处理：同单指全指缺损再造，但要注意术后功能康复治疗。
图18-30 第二、第三趾移植再造手指术