二、治疗

1.快速评估伤情　①一般诊断方法：在患者运送到医院，医生询问患者或者家属情况，同时观察患者生命体态、意识情况、肢体活动、瞳孔大小、并发症状等情况。对患者进行各种伤情检查，确定患者主要的伤情，潜在问题，主要器官功能状况，初步判断患者的症状。②ABBCS法诊断方法：根据患者气道（A）、呼吸（B）、出血（B）、脉搏、神经末梢、血压循环（C）、感知觉（S）的情况进行明确的诊断。③救治措施：根据患者状况进行综合抢救。心搏、呼吸停止者立即进行心脏电击、气管插管、输送氧气、人工呼吸等急救措施。

2.紧急处理　①平卧或头躯干稍抬高，以利呼吸，下肢抬高15°～20°，有利于静脉回流，保持呼吸通畅；②尽快建立两条静脉通道，并用大针头，必要时静脉切开；③尽早开始静脉输入平衡盐液；④控制出血（包扎、止血、固定、穿刺引流及紧急救命性手术）；⑤即备血并酌情输血；⑥留置导尿并记录每小时尿量；⑦病情允许时可进行针对性检查如：血气分析、X线照片、B超、CT等。

3.补液治疗

（1）充分和限制性液体复苏：①充分液体复苏：传统的观念认为，应尽早、尽快充分地液体复苏，保证脏器和组织的有效灌注，阻止休克进一步发展。近年来，实验和临床证实：充分液体复苏会增加出血量、并发症和死亡率。其机制可能为：开放的血管口的出血量与主动脉根部的压正相关；血压恢复正常后，小血管内已形成的血栓被冲掉，使已停止的出血重新开始；随血压的回升，保护性血管痉挛解除使血管扩张；输入大量的液体降低了血液的黏滞度，使出血量增加。大量液体复苏可能不利于免疫功能，使细胞免疫反应显著受限制，引起液体外渗、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、全身炎症反应综合征或多器官功能衰竭综合征。②限制性液体复苏：亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏，是指机体处于活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输入的速度及液体量，使机体血压维持在一个较低水平的范围内，直到彻底止血。临床应用：以中等量（MAP维持在80～90mmHg、约30ml/Kg）液体复苏较好。具体应以患者损伤程度、出血量、出血速度、出血脏器、体质、年龄、院前救治等情况而定。限制性液体复苏强调在失血性休克期应尽快查明是否仍有活动性出血，并尽快处理，而在出血前仅输注少量液体，但必须维持一定的灌注压以维持生命。限制性液体复苏可减少出血量，减轻酸中毒，提高复苏成活率。

（2）液体的种类：①晶体：最常用的是平衡盐液（乳酸钠林格液）、但大量的晶体液易引起肺水肿、大量生理盐水可引起代谢性酸中毒；创伤性休克患者血糖升高、但高糖血症可加重中枢神经系统损害、不宜过多补糖。②胶体：能有效恢复渗透压、维持有效循环血量，是目前创伤休克复苏中广泛应用的较理想的液体。血浆，来源困难、价格昂贵、可传播疾病、战时或重大灾害时难以保证大批伤病的供给；血浆代用品的开发、应用研究非常切合临床需要，主要有明胶（琥珀酰明胶）、中低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉、缩合葡萄糖氯化钠等。③高渗高张液：4.5%～7.5%高滲盐液或加入12%右旋糖酐作应急治疗，副作用有组织刺激甚至造成坏死或血栓形成，用量过大可导致细胞脱水，加重出血，一般用量250ml，最多不超过500ml。④血浆代用品：血定安（商品名佳乐施）由牛胶原经水解和琥珀酰化配制而成，半衰期4h、20h内95%以原形从肾脏排出，早期复苏中与等量血浆作用相同而毒副作用小，因其不能补充已丢失的血浆蛋白质、对重度休克者应与血浆交替使用。高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液（商品名霍姆）用后10min收缩压明显升高，但给药速度不能太快（每250ml应在15～30min输入）、最大药量不超过750ml，少数可发生过敏。(https://www.daowen.com)

（3）补液量：常为失血量的2～4倍，严重损失及失血、常需输入患者正常血容量的11.5～2.5倍，因此类患者的大量血液瘀积在小血管中而不参加有效血循环。晶体与液体比例一般为3∶1，中度以上休克应输全血。对创伤性休克患者当输液总量≥1500ml时，收缩压仍不能回升至90mmHg以上，应在明确损伤部位的前提下及时行手术控制出血。

（4）补液速度：原则是先快后慢，先晶体后胶体，第一个半小时内输入平衡液1000ml～1500ml，706代血浆或中分子右旋糖酐500ml，如血压不回升可快速输入平衡液1000ml，如仍无反应可输全血1～2个单位或用高渗高张液。其余液体可在随后6～8h内输入。

（5）休克复苏的标准：对于失血性休克患者，无论手术前后，都应送入ICU监测治疗，可挽救相当一部分有致命性损伤患者的生命。具体监测项目包括：血压（BP）、脉搏（P）、中心静脉压（CVP）、心排出量、血气分析、尿量及比重、血红蛋白浓度、血电解质浓度、全血常规等。一般休克已经纠正有如下标准：患者微循环状态明显改善，安静不烦渴，对答切题，血压基本稳定，收缩压≥100mmHg，不需要用升压药，脉压差在30～50mmHg，CVP6-12cmH2O，心跳有力70～90次/分钟，呼吸平稳12～18次/分钟，血红蛋白（Hb）100g/L，血细胞比容（HCT）35%，四肢末梢温暖，皮肤光洁有弹性，尿量保持60ml、色清淡、比重正常。

4.抗生素应用　创伤性休克有广泛性组织损伤，坏死组织吸收、细菌侵入等极易并发感染，一般应使用广谱抗生素作非特异性预防。

5.辅助治疗　①纳络酮：系纯吗啡受体拮抗剂，能逆转内啡呔对交感神经活性的抑制，使儿茶酚胺释放增加；拮抗内啡呔对心脏的直接抑制，增加心肌收缩力，提高心输出量；稳定溶酶体膜，抑制中性粒细胞释放超氧化自由基，纠正微循环紊乱；因而对抗低血压，改善休克的血流动力学，增加重要器官的血流灌注，剂量0.4～1.2mg，静脉用药2～3min开始作用，因其半衰期仅30～40min，故重复用药才能持续发挥作用，本品安全、有效、几乎无毒副作用。②升压药：升压药不能代替扩容。只有一些难治性休克，血管加压素为可选择的升压药物，但心功能障碍。对充分液体复苏后仍然存在低心排，可在使用升压药同时联合应用多巴酚丁胺增加心排量。对已存在全身微循环障碍、四肢厥冷、内脏供血不良的患者，建议血管收缩剂与扩张剂合理搭配使用较适宜。③根据生化、血气分析结果纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。④扩容后仍无尿时，可用血管扩张剂及利尿剂预防和治疗急性肾功能衰竭。⑤糖皮质激素的应用：对合并脓毒症和多器官功能障碍综合征经足量扩容仍需升压药维持的休克患者，推荐小剂量激素，氢化可的松200～300mg/d，持续静脉泵输入或分3～4次给予，维持5～7d。对创伤性休克患者，首先要考虑低血容量性休克，从液体复苏开始，除调整循环系统外，还要兼顾代谢、免疫、凝血等系统，在创伤性休克复苏对策中，应采用以维持有效血容量为主的综合措施。