急诊抢救室抢救技术
送到急诊抢救室的创伤伤员，大多数为严重创伤及多发伤，伤情复杂。尽管在现场上进行过初级抢救，但病情仍然不稳定，甚至突然恶化
实施正确的抢救程序，是提高抢救成功率的重要环节。只有按照科学的抢救程序、时间以及规定的项目进行抢救，才能使抢救工作忙而不乱，真正达到快速、准确、有效之目的。
（一）快速检查评估伤情。
对送到急诊抢救室的伤员，尤其是严重、多发伤病员，须及时进行生命体征监测，包括呼吸、心率、血压、神志等的监测，并依据CRASH-PLAN顺序作检查：即按心脏（C）、呼吸（R）、腹部（A）、脊柱（S）、头颅（H）、骨盆（P）、四肢（L）、动脉（A）、神经（N）等顺序，逐一检查。从生命体征变化情况，可以大致估计出临床的严重程度（表1-18）。
表1-18 生命体征与临床表现关系
一种由非超声专科医生进行的床旁超声检查（focused assessmentwith sonogmphy for trauma，FAST）极大地推进了创伤医学的发展。FAST通过判断患者的胸腹腔是否存在游离液体，并动态观察游离液体的变化情况，从而为后续的放射检查以及是否急症手术提供决策依据。FAST不需要专业超声医生操作，可以随时随地在床旁进行，不必担心过多的放射剂量暴露。美国麻省总医院创伤中心回顾了19940例创伤患者的病例资料后，认为FAST可以作为创伤患者的早期筛选性检查，并可以减少不必要的放射暴露及治疗费用。
近年来出现的个性化、低剂量照射等扫描技术，为了能更加全面、准确地对创伤患者进行诊断、筛查，早期全身CT扫描成为研究的热点。CT可以帮助创伤诊治医生更加快速、全面和细致的了解损伤情况，逐渐成为创伤患者首选的检查方式，但其高昂的医疗费用、过大的放射剂量暴露以及因放射所致肿瘤发病率的增高也需引起重视。
积极开展POCT（point-of-care testing）即时检验，是在患者床旁进行的临床监测，通常不一定是临床检验师来进行分析，省去标本在实验室检验时的复杂处理程序，快速得到检验结果。根据需要可进行动脉血气、血红蛋白、红细胞压积、血钠、血钾、肌酐、尿素氮等有关检查，以协助诊断。对创伤后的凝血病推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和指导止血治疗。
任何辅助检查都不能一劳永逸地解决创伤早期诊断这道复杂而多变的“难题”。尽可能完善地采集病史，快速准确地进行查体，是每个创伤救治医生都必须完成的“功课”。只有这样我们才能更好地驾驭各种检查手段，进而为患者确定个性化的检查、治疗方案，而不被先进的技术所驾驭。
（二）急诊抢救技术
对创伤患者在急诊实施的抢救技术一般可贯穿在VIPCO（ventilation，infusion，pulsation，control bleeding，operation）程序中进行，即维持通气、改善循环、支持心泵、控制出血、急诊手术等。
1.通气（ventilation，V）即维持气体交换，其内容和方法有：
（1）保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道堵塞物（血块、分泌物、异物等），恢复通气量，保证足够氧气吸入，维持足够潮气量。必要时作气管插管或气管切开。
（2）维持胸腔生理功能：这是恢复和改善呼吸运动的重要条件。例如开放性气胸、张力性气胸以及连枷胸等，都必须逐项处理，以维持胸内负压和回心血量等胸腔生理功能。
（3）呼吸机控制呼吸：根据缺氧情况，及时调整呼吸机参数，以纠正缺氧；保障有效气体交换，改善呼吸功能。机械通气是代替呼吸中枢维持正常呼吸功能非常有效的办法，例如心肺脑复苏后的患者呼吸功能不全原因多以单纯缺氧为主，因此呼吸机的模式多选择间歇正压通气（IPPV）。如果IPPV模式纠正缺氧有困难，可选用呼气末正压通气（PEEP），一般即可纠正缺氧。但如果合并严重脑水肿，主张仅作轻度通气；通过降低PaCO2至3.33～4.67kPa（25～35mmHg），以达到减轻脑水肿的目的。使用呼吸机后，一旦患者意识状态改善，能自主咳嗽排痰，应尽早脱机，以便尽快进行高压氧治疗。
2.灌注（infusion）即输血输液改善循环。在急诊抢救室里对患者建立良好的多静脉通道，是抢救工作的首要条件，是抗休克、心肺脑复苏的重要环节。静脉通道有外周静脉、锁骨下静脉和中心静脉插管等，必要时进行静脉切开，以便快速大量输血、补液、扩容等，有效抗休克。
等张或者等渗的晶体溶液，包括乳酸林格溶液和生理盐水，是急诊抢救室进行容量复苏的首选液体。乳酸林格溶液比生理盐水更佳，因为生理盐水含氯量比较高，容易导致高氯性代谢性酸中毒。复苏早期，允许应用少量高渗盐水（7.5%NaCl）。在输入一定量的晶体溶液后，可以加入胶体溶液，增强扩充血量的效果，延长维持时间。临床上常用的胶体溶液包括羟乙基淀粉溶液和右旋糖酐溶液，但宜慎用，有报道引起急性肾损伤的风险。禁止输入5%或者10%的葡萄糖溶液，因为创伤后血糖升高，输注葡萄糖可能会造成脑水肿和低渗综合征。
对于出血已经得到控制的伤员，如果意识清楚、桡动脉搏动有力、伤情稳定，可以不输液。但是，需要密切观察，同时提倡口服补液。如果伤员有发生失血性休克的表现，例如意识水平降低、桡动脉脉搏微弱或者缺失、就应该根据”需要多少，补充多少”的原则，立即快速静脉输注晶体溶液，可以先输注2000ml，38.8°C的乳酸林格溶液，必要时增加输液量，恢复血压和血流动力学指标至正常水平。
对于出血未得到控制的伤员，应进行“损伤控制复苏（damage control resuscitation，DCR）”。输入1000～2000ml、38.8°C的乳酸林格溶液，必要时补充的液体容量可以更大，维持收缩压至80～90mmHg（可允许性低血压），或者平均动脉压在70mmHg左右，改善失血伤员已经停滞的血流动力学状态，保证重要生命器官得到基本的血液灌注，但又不至于因为升高血压而增加出血。在没有晶体溶液的情况下，也可以使用6%羟乙基淀粉溶液。合并颅脑损伤的伤员可允许性低血压可适当放宽。
在伤员大量失血的情况下，仍然需要争取输血。当伤员失血量达到血容量的15%～30%时，就需要考虑输血。当伤员失血量达到血容量的30%～40%时，可以紧急输注O型全血或者红细胞。对于妊娠期妇女，推荐输注Rh（-）血。失血量大于血容量40%时的伤员，如果血容量和血液制品不能得到迅速补充，有可能发生猝死。如需大量输血则要考虑早期执行大量输血的治疗方案。建议复苏开始就以1：1的比例输注浓缩红细胞和冰冻血浆，每5～10U浓缩红细胞输注1U新鲜浓缩血小板。有条件可以开展自体血回输。
持续顽固的严重创伤失血性休克患者要进行持续的复苏，注意纠正凝血功能、酸中毒和维持体温正常。监测复苏的效果，注意不仅是血压和心率，还需依靠碱剩余、血乳酸、组织血红蛋白氧饱和度（StO2）等指标来纠正代谢的状态。
3.搏动（pulsation）即支持心泵，包括维持心泵和有效心搏出量、维持动脉灌注压等。(https://www.daowen.com)
对于送到抢救室心跳停止的伤员以及尽管经过现场抢救，心搏骤停的心跳、呼吸得以恢复，但尚未稳定的伤员，均须作高级心脏生命支持（advance cardiac life support，ACLS），即二期复苏，以维持心泵和有效血循环。包括继续高质量的心肺复苏、机械通气、电复律、电起搏、维持血容量、亚低温脑保护以及应用血管活性药、正性肌力药等。
心搏骤停伤员自主循环恢复（restoration of spontaneous circulation，ROSC）后仍处于昏迷状态，应诱导低温至32～34℃，并维持12～24小时。尽管如此，对于局部降温或全身降温、早期降温或延迟降温等问题仍悬而未决。目前大量研究采用了全身降温的方法，但有动物实验发现，将鼻部降温装置放在动物鼻腔内诱导低温，可以使动物脑部温度降低，并提高长时间室颤动物的自主循环恢复率。鼻部降温可以改善动物的复苏后心功能，复苏后第4天低温组动物的左室射血分数显著高于常温组。研究还发现，如果在复苏开始时就通过鼻部降温的方式诱导低温，动物的复苏后心功能和存活时问，以及神经系统预后都显著优于ROSC后2小时开始使用冰毯全身降温的动物。临床多中心随机研究证实，对于院外心搏骤停患者，采用复苏期间鼻部降温联合住院后全身降温方式的患者比单用全身降温的患者早2小时达到目标温度（34℃），且安全性和可行性均较高，患者的神经系统预后也有改善趋势。虽然对于低温治疗的最佳降温方式、最佳温度和维持低温最佳时间长度还有待进一步研究，但目前的动物实验和临床证据均提示与复苏后开始低温治疗相比，在复苏期间即开始低温治疗可以提高生存率和改善神经系统预后。
应用去甲肾上腺素等α受体的血管收缩剂提高周围血管阻力，应用β受体兴奋剂，抗心律失常、扩张冠状动脉及洋地黄类药等提高心输出量，通过改善心肌收缩力，增加心排血量，维持血压。
维持内环境稳定性，即在CPR过程中，必须注意纠正电解质紊乱和酸碱失衡，以维持内环境稳定性。纠正电解质紊乱：低钾血症可引起室颤、室早、室速等心律不齐和呼吸肌麻痹；高钾血症又可致心搏骤停；在纠正低钾、高钾血症的同时，注意镁、钙、钠、葡萄糖和胰岛素等的补充。纠正代谢性酸中毒：可根据动脉血气分析结果，少量多次地输注碳酸氢钠，其应用公式是：
公式一［体重（kg）×碱缺少（mmol/L）］×1/5=所需碳酸氢钠（mmol/L）
公式二［体重（kg）×心搏停止时间（min）］×1/10=所需碳酸氢钠（mmol/L）
伤员送到抢救室后，通过监测血压，若发现血压不稳定、胸前创口有血液溢出和（或）心搏骤停等，应考虑为心脏破裂，须立即开胸作胸内心脏按压术（图1-18）。如果在血压不稳定的同时，颈静脉怒张充血、心音弱或不清，应考虑到心包填塞，须立即进行心包穿刺或切开减压术（图1-19）。
图1-18 急诊抢救室紧急开胸胸内心脏按压方法
A.单手将心脏压向胸壁；B.徒手心脏按压；C.双手心脏按压
图1-19 急诊剑突下心包切开减压术
部分患者其血压、心率虽在正常范围，但仍然存在内脏器官缺血、缺氧，就有可能发生MODS，判断有效的心输出量及组织灌注压的标准应以血流动力学稳定为基础，以纠正氧代谢紊乱和防止MODS为目的。连续监测严重创伤患者血流动力学指标，可更好地评估心泵功能及动脉灌注情况（图1-20）。
图1-20 影响心泵功能重要因素
严重创伤早期多合并有血流动力学紊乱，表现出低排低阻的特征，其原因在于心脏前负荷不足，并导致血管充盈不佳、氧输送降低，可能发展为失血性休克。血压回升后，血流动力学指标得到显著改善，表现为高排高阻。其作用机制在于回心血量增加，CVP、PAWP提高会明显增加心脏前负荷，心室充盈改善，进而增加心输出量。从连续血流动力学监测指标的变化可以发现，血压的提升和容量的复苏可以增加氧输送，带来血流动力学的改善。但严重创伤患者常合并肺部挫伤、血气胸等，液体复苏后极易加重肺水肿症状，因此，监测血流动力学指标下限制性液体复苏，对于防止大量补液产生的严重致死性后果具有临床指导意义，尤其在血压升高后GEDI、PVPI、ELWI等指标随之显著改善时，应警惕和预防肺水肿症状的发生。
目前临床常用的血流动力学监测系统分为有创血流动力学监测：如Swan–Ganz导管，又称肺动脉漂浮导管；微创血流动力学监测：如PICCO技术（图1-21——，又称脉搏指示剂连续心排量测定；无创血流动力学监测：如胸电生物阻抗法（图1-22）。Swan–Ganz导管、PICCO技术等操作难度大、数据分析要求高、对患者损伤大、价格昂贵等原因，不适合在抢救室开展。而无创血流动力学监测系统可以通过无创胸电生物阻抗法测定心输出量等血流动力学参数与侵入性动脉漂浮导管监测结果相关性好（r=0.86），可提供完整的三大循环因素的连续显示，根据由此得出的同步、连续、即时的生理数据，可以对心、肺、组织灌注和氧合三大功能进行完整而系统的诊断。且该系统操作简单、快速、无创、费用低廉，可以通过对CI、SVRI等数据的监测早期发现隐性代偿性休克患者。
4.止血（control bleeding）包括外出血、大量渗血以及胸腹内及骨盆四肢大出血的止血。针对不同部位出血情况，采取有效的止血方法。当血压继续下降时，应迅速手术探查、止血。推荐使用填塞、直接外科手术止血以及局部止血措施以达到早期控制腹腔出血。对于有失血性休克的骨盆环破裂的患者，推荐立即采用骨盆环关闭和稳定的措施。对于骨盆环稳定后持续血流动力学不稳定的患者，推荐早期实施腹膜外填塞、动脉造影栓塞或外科手术控制出血。对于骨组织表面出血、实质性脏器出血以及毛细血管丰富的组织出血等无法通过机械性方法止血，推荐联合使用局部止血药物、其他外科方法或填塞法止血。
图1-21 Swan–Ganz导管
图1-22 胸电生物阻抗
对于严重大出血濒临衰竭状态的患者，经皮穿刺主动脉球囊阻断可作为辅助的措施。应尽早放置球囊导管，本技术操作简便，便于掌握，可以在抢救室就放置球囊导管，这将会显著减少患者失血量。球囊放置成功后尽快手术，以探查出血部位，从根本上控制创伤部位出血。球囊阻断安全时限为1h。低位腹主动脉球囊阻断技术除可用于股动、静脉损伤外、还可用于严重骨盆骨折及盆腔、盆底部位手术等，低位腹主动脉球囊阻断技术操作简便，止血效果更确切，并发症少，在节约用血、减少术中失血及提高手术成功率和安全性等方面均具有重要的意义。但是对于长时间血流阻断，尤其是超过1h后是否会造成盆腔脏器和双下肢不可逆损害仍然缺乏临床实验证据，是否可以采取一定的干预措施以降低不良反应的发生也值得进一步研究。
图1-23 主动脉球囊阻断导管
1a.主动脉球囊阻断导管；1b.球囊注射造影剂后2导管放置腰3～4间X线透视；2a.球囊充盈前；2b.球囊充盈后
尽早诊断和积极处理凝血病有助于更好的控制出血，是降低创伤后死亡率的关键因素之一。要把纠正凝血功能障碍放在与液体复苏、外科止血同等重要的位置，通过早期积极的监测与治疗，以改善严重受伤患者预后。临床实现创伤患者早期凝血功能的监测比较困难，国际化标准化比率（INR），活化部分凝血酶原时间（APTT）和纤维蛋白原等传统凝血功能监测指标只是对凝血级联反应中某一个部分的检测，均不能全面描记凝血这一完整、复杂的病理生理学过程。血栓弹力图（thromboela stogram，TEG）能实现对从凝血开始至血凝块形成、纤维蛋白溶解全过程的完整监测，为凝血病提供了更精确治疗靶点，指导纠正凝血功能障碍。
对于出血或存在大出血风险的患者，尽早使用氨甲环酸，首剂1g（给药时间大于10min）。对于大量输血的患者，需监测血浆离子钙水平并维持在正常范围。对于大出血的患者，早期应用血浆（新鲜冰冻血浆或病原体灭活的血浆）或纤维蛋白原。如果需要继续使用血浆，建议血浆：红细胞的输注比例至少达到1∶2。对于没有大量出血的患者不推荐使用血浆。如果血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平达1.5～2.0∥L，则予以输注纤维蛋白原或冷沉淀。起始剂量纤维蛋白原为3～4g，冷沉淀为50mg/kg。对于体质量70kg的成人，大约相当于15～20单位。然后根据血栓弹力图和纤维蛋白原的检测水平指导是否继续输注。输注血小板以维持血小板计数大于50×109/L，对于持续出血和/或创伤性脑损伤的患者，应将血小板计数维持在100×109/L以上。输注的起始剂量为4～8单位血小板，或者1个全血单位的血小板。对于已经采取各项止血措施仍持续存在大出血和创伤性凝血病，可以使用基因重组的活化Ⅶ因子（rFVlla），但对于单独颅脑损伤引起的脑内出血，不建议使用rFVIIa。
5.急诊手术（operation）
严重创伤即刻死亡和早期死亡（伤后2～4h）在创伤的三个死亡高峰中占较大比例，伤员存活与死亡的时间宽度很窄，稍耽搁即失去抢救时机。能否在“黄金时间（golden hour）”内进行准确诊断与治疗往往比伤情本身更影响生存率。“黄金时间”是创伤急救的关键干预阶段，不仅仅是指患者从院外转运至急诊科的时间，更恰当的是指在手术室或ICU的创伤患者出现生理极限之前的一段时间，其最终目的是缩短创伤伤至手术切口时间（injury to incision），或被送到ICU时间，实现“早期手术救治”。严重创伤患者应尽快实施相应手术救治，不能因其他的非确定性急救措施如液体复苏、科间反复无效果的会诊，反复转运患者等而耽误抢救的黄金时间。
1.对于诊断明确，有条件后送且不会因后送耽误病情者，应尽快转送专科病房或手术室进行处理和手术。在抢救的同时应做好术前各项准备。例如配血、纠正休克和水电解质紊乱、维持和改善心肺功能等。在创伤救治过程中，应采用损伤控制外科（damage controlsurgery，DCS）原则。DCS由Stone首先于1983年提出，即在严重多发伤救治时，注重整体抢救治疗，视外科手术整体复苏的一个部分，采用分期治疗：早期简化手术、ICU复苏、二期确定性手术等三个连续阶段，及时改变致命恶性循环。DCS是外科用来控制的手段方法而不是实行确定性的损伤修复，手术原则为：抢救生命第一，保全器官第二。创伤早期首先紧急施行简单而有效的外科手术控制，以最大限度地减少内环境紊乱对患者造成的损害，在病情稳定后再进行二期确定性手术，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者。损伤控制外科（DCS）的合理应用已经有效地降低了严重创伤患者的病死率，提高了救治成功率。该理论的形成与临床应用是创伤外科发展过程中的一个飞跃。
损伤控制外科早期主要用于严重腹部创伤患者的救治，现在严重骨关节创伤、颅脑创伤、胸部创伤及多发伤患者也应用此技术。损害控制指南已确定DCS适应证。
（1）创伤类型：高能量闭合性腹部创伤、多发性腹部穿透伤等；
（2）伤情：严重肝脏损伤；胰、十二指肠损伤；手术需要很长时间；腹部大血管损伤，如肝后腔静脉损伤和骨盆血肿破裂，常规方法难以止血；
（3）病理生理变化：严重的代谢性酸中毒，pH＜7.30；低温，体温＜35.5℃；复苏过程中血流动力学状态不稳：如低血压、心动过速、呼吸过速、神志改变；严重创伤性出血，估计需要大量输血（＞10U）。
常见各部位创伤应用DCS的原则。
（1）腹部DCS：早期简化手术，控制活动性出血，控制污染，暂时关闭腹腔，进行复苏及生命支持。术后24～48h行确定性手术处理损伤脏器，再次探查首次手术遗漏的损伤。
简化手术主要是用敷料填塞控制出血及控制污染，填塞可用于所有的腹腔内脏及腹膜后组织，如肝脏、胰腺、肾脏、脾、骨盆、腹膜后血管等器官，组织创伤引起的各种出血，包括动脉、静脉出血及创面渗血。对复杂的血管破损可采用简单且安全有效措施，如破口修补、结扎、暂时性腔内插管分流。一旦出血得到控制，重点应转向肠内容物溢出引起的污染。肠管单个穿孔可单层连续缝合修补。复杂肠管损伤如结肠损伤或广泛小肠损伤时，切除失活的肠管，闭合器关闭远、近端，留于腹腔待Ⅱ期吻合，不行回肠造口术或结肠造口术，更不作常规切除吻合。十二指肠、胆道、胰腺损伤可置管外引流，并加填塞。胆道可经胆囊造口引流。乳头部创伤并严重出血，填塞不能止血时，可行胰十二指肠切除，但不重建。输尿管损伤不宜直接缝合，代以插管引流。膀胱损伤也可置管引流，经尿道或耻骨上均可。如胰远端损伤（AASTⅢ），且广泛的组织破坏，包括胰管破坏，可行快速远端胰切除术。严重的胰十二指肠损伤（AASTⅤ）几乎都合并周围结构受累，患者将不能承受复杂手术如胰十二指肠切除术，应当仅行清创术清除。小的十二指肠损伤可行单层缝合修补，但大的十二指肠损伤应当行清创术清除，缝合并暂时关闭断面，待Ⅱ期处理。简化手术完成后，患者送回ICU继续进行复苏。如果代谢性酸中毒、低温、凝血功能障碍得到纠正，生命体征平稳，行确定性手术，包括实质脏器的修补、切除或部分切除，空腔器官损伤修补或切除吻合，血管损伤的修复等。
（2）颅脑创伤DCS：神经外科损害控制的重要原则是通过早期外科清创手术控制颅内出血、清除颅内血肿和限制头部损伤的污染。强调快速诊断、快速完成手术，紧急开颅手术，最好在患者到达创伤中心30min内或受伤后60min内进行。清创手术时硬脑膜给予初期缝合，最好在硬脑膜上面缝合头皮，以便使颅内感染的风险降至最低。如果有潜在的脑肿胀或有可能会增加脑肿胀，则清除血肿后去除骨瓣。
（3）胸部创伤DCS：胸部创伤DCS主要紧急手术解除心脏压塞、胸部血管损伤引起的出血结扎或修复损伤的血管，严重的肺及支气管损伤可行紧急肺部分切除，膈肌损伤行修补。术后复苏及生命支持，患者情况改善后行确定性手术，如肋骨骨折的内固定、食道损伤修补、血管损伤行暂时分流者行确定性修补或血管重建等。
（4）骨关节创伤DCS：骨科损害控制主要用于两种情况，一种是骨关节损伤合并头、胸或腹部的严重损伤，另一种情况是患者高龄、伴有心肺等重要脏器原发疾病，手术耐受性差，无法一次性手术解决复杂的骨关节损伤手术，分阶段完成骨关节损伤的手术治疗。对严重创伤患者，采用简化手术首先控制活动性出血，暂时稳定骨折部位，避免加重对生理功能的影响。对以长骨骨折为主的多发伤治疗多主张早期外固定架固定，术后立即送入ICU继续复苏治疗，待患者的伤情得到有效控制，血流动力学稳定，全身情况改善，再进行确定性手术。
（5）多发伤DCS：多发伤因伤及部位多，伤情叠加效应导致全身反应严重，对手术的耐受性差，因此，对严重多发伤患者DCS应用指征应适当放宽。
此外，多发伤在多个部位损伤均较严重的情况下，处理矛盾多，在采用DCS时需要分清主次，优先手术解决危及生命的损伤，如严重颅内血肿伴颅内高压、严重肺及支气管损伤、胸腹联合伤、肝脾等实质脏器损伤伴大出血等。必要时各部位伤分组同时处理，尽量缩短手术时间。术后复苏待全身情况稳定后，再对其他部位损伤行确定性手术处理，确定性手术也需根据伤情确定方案，不强求一次性彻底解决多部位损伤，可在采用DCS的基础上分阶段逐一解决各组织器官的修复。
2.对于伤情严重，生命体征极不平稳，不允许后送的患者，需手术急救时，为抢时间挽救生命，防止转运途中死亡，应在急诊手术室施行紧急手术。主要的手术种类有：呼吸道紧急手术、胸腔部位紧急手术、腹腔部位紧急手术、血管穿刺及有创监测术等。紧急手术主要是为了保持呼吸道通畅、维持循环、止血、减压等，以达到及时抢救患者的生命并恢复其生理功能的目的。而对于送到抢救室已生命濒危者，只要有手术指征，可以当机立断在急诊抢救床上进行抢救手术，有以下情况：①心脏破裂：须立即开胸缝合、修补。②急性心包填塞：须立即作剑突下穿刺或切开心包引流减压。③心跳骤停：经胸外心脏按压无效，须立即开胸作胸内心脏按压。④多发伤、大出血重度休克：患者不宜搬动，须紧急开胸、开腹探查止血。