甲皮瓣游离移植术

二、 甲皮瓣游离移植术

1.适应证

适用于拇指皮肤套状撕脱伤或拇指再造。用足部趾甲皮瓣游离移植修复拇指皮肤套状撕脱伤，可以认为是最理想的方法，术后的拇指不但具有良好的运动和感觉功能，而且具有美观的外形。

2.应用解剖

甲皮瓣的基本范围是趾除胫侧1.5～2cm宽的皮肤组织外（内含支配该窄条皮肤、趾骨及关节胫侧的血管和神经），趾跖趾腓侧的趾底神经和支配趾腓侧的腓深神经皮支，均属该皮瓣范围内。趾的供血系统是；足背动脉-第1跖背动脉及足底深支（或足底弓）-第1跖底动脉系统。在分离解剖甲皮瓣时，只保留到甲皮瓣腓侧的趾背、趾底动脉，结扎到第2足趾胫侧的趾背、趾底动脉。甲皮瓣的静脉回流系统分浅、深两组，浅静脉由趾趾背静脉回流入跖骨背静脉、足背静脉弓，最后汇集于大隐静脉。足背外侧为小隐静脉，与足背静脉沟通。大隐静脉是甲皮瓣主要的回流静脉。深静脉由第1跖背动脉或跖底动脉的伴行静脉组成，汇集于足背静脉或足底静脉弓。

3.麻醉和体位

通常采用臂丛和连续硬膜外麻醉，也可应用全麻。仰卧体位，患肢外展置于手术桌上。

4.手术步骤

（1）撕脱损伤的拇指彻底清创及止血（或伤口愈合再次修整残端）。

（2）根据拇指皮肤缺损的长度和范围，切取同侧足部的甲皮瓣，如无特殊原因，以切取同侧甲皮瓣更为适宜。

（3）于受区指背侧创缘处作一纵切口，分离切口两侧的皮肤，以便容纳神经血管蒂进入甲皮瓣处的三角形皮肤。另于腕部作一斜切口，解剖分离出桡动脉、头静脉和桡神经浅支。于拇指掌侧创缘处解剖分离出拇指两侧的指神经残端。(https://www.daowen.com)

（4）于指背侧创缘至腕部的斜切口之间作一宽阔的皮下隧道，以便容纳并使通过该隧道的甲皮瓣的血管神经蒂不致受压。

（5）将切取的甲皮瓣连同其血管神经蒂一起移植到拇指的创面上，先将甲皮瓣的位置放好，并将其血管神经蒂通过皮下隧道拉至腕部切口。在隧道内的血管神经蒂应避免扭转和折叠，以免影响血液流通。将甲皮瓣大致缝合数针以作固定。

（6）将甲皮瓣的大隐静脉与腕部的头静脉用8-0或9-0无创缝线作端对端吻合，再将甲皮瓣的足背动脉与腕部桡动脉用8-0或9-0无创线作端对端吻合。放开止血夹，血管吻合口处用2%利多卡因及湿热盐水湿敷片刻，即可看到甲皮瓣逐渐重建血液循环，由苍白变为粉红色。

（7）将甲皮瓣的腓深神经皮支与腕部桡神经浅支的任何一条分支用8-0无创缝线行端对端缝合。甲皮瓣上的趾底神经与指掌侧的指神经行端对端缝合。

（8）缝合所有伤口，于甲皮瓣及腕部伤口分别放置橡皮引流条。伤口包扎后用石膏托制动。甲皮瓣的趾甲或部分趾背皮肤应开窗外露于敷料之处，以便观察皮瓣的血液循环和测量其皮肤温度。

5.术后处理

（1）术后患肢通常平于心脏或约高10cm的水平。采用局部和全身保暖（25℃）。

（2）注意定时观察甲瓣的血液循环，通常通过观察皮肤温度、皮肤颜色、肿胀程度和毛细血管充盈时间四项指标来完成，观察需要全面、系统、连续和对比（与健侧）。术后前3天，每小时观察和测试1次，3天后改为每3-6小时观察和测试1次。一般而言，如果同时有两个以上指标同时出现危象，则应积极处理，及时探查。

（3）术后应常规应用抗凝解痉药物，如罂粟碱、低分子右旋糖酐；应用扩血管药，如硝苯啶或潘生丁等；常规应用抗生素。一般应用7天，如果剂量较大，可减量1次。

（4）术后2天拔除引流条，术后2周拆线，术后4周去除石膏开始功能锻炼（图21-5）。

图21-5甲皮解游离移植修复拇指缺损