手部多平面离断再植术
手部多平面离断是指腕部以下不同部位2个平面以上的肢（指）体离断。由于肢（指）体系2个以上平面离断，其创伤重、伤情复杂、手术部位多、再植难度大、技术要求高，不同于一般断肢（指）再植手术。肢（指）体多平面离断再植，是再植技术的进一步发展，标志着断肢（指）再植技术又跨上了一个新的台阶。
有关肢（指）体多平面离断再植病例，国内刘毅1989年首先报道，裴国献1995年首次对腕、掌及手指部此类严重创伤进行了综合系统报道，并首先提出了此类肢（指）体严重特殊创伤的命名、分类、再植指征与手术技术关键等。
（一）肢（指）体多平面离断的命名
肢（指）体在遭受外部多力界点创伤后，使肢（指）体的离断面沿其纵轴呈相间分布，而并非局限于一个平面上，形成肢（指）体多个节段的断离体。临床上有“多段离断”、“多节离断”等称谓，但这些称谓有不尽恰当与准确之处，易与一个致伤力界点所致的单一平面多手指离断的指段相混淆。因单一平面多个手指断离的离体手指体也可作为“指段”或“节段”来理解。
（二）手部多平面离断的分类
手部多平面离断是指包括腕、掌、指3个部位中的2个以上平面的离断。临床根据单一或联合离断损伤的不同部位可分为以下5种类型。
1.断腕、断掌并断指 是最为严重的一种类型，包含腕、掌、指3个部位，离断平面在3个以上。此类伤情最为复杂，再植难度最大，技术要求最高。
2.断腕并断掌 伤面位于腕和掌部，离断平面在2个以上。是仅次于上一类型的一种严重损伤。
3.断掌并断指 伤面位于掌和指部，离断平面在2个以上。手指离断可为单指或多指，甚至是5个手指。
4.手掌多平面离断 损伤仅涉及手掌部，离断平面在2个以上。离断类型有横型、斜型、混合型。由于2个离断面相距较近，手术操作较为困难，且术后神经、肌腱粘连情况较重，影响疗效。
5.手指多平面离断 损伤仅涉及手指部，离断平面在2个以上。手指离断可为单指、多指，甚至5个手指。此类型离断节段与再植部位最多，操作费时。但若经过良好的功能康复锻炼或适时的晚期功能重建手术，术后功能多较满意。
（三）适应证与禁忌证
对多平面肢（指）体离断再植适应证目前看法不一。多平面肢（指）体离断再植与多指离断再植一样，其适应证很强。特别是手部多平面的离断伤，因涉及多个部位、多种组织和多个手指，致残率高，致残程度重，对于指的外形和功能影响甚大，甚至造成手的完全残废，必将给伤者造成严重的精神创伤，严重影响其日常生活与工作，并给其家庭和社会带来沉重负担。再则，从临床角度分析，手部多平面离断再植，出于创伤平面低，通常不会出现高位离断再植术后的严重并发症及低劣的术后效果。故只要伤者全身情况许可，肢（指）体缺血时间不长，离断的肢（指）体尚完整，无明显挫伤及血管、神经抽出缺损，预计再植后能够成活并可恢复一定功能者均应予以再植。
若肢（指）体结构已失完整，血管、神经及皮肤挫伤严重，离断平面过多，再植后于指长度顺序发生变化，预计再植后外形不佳、效果低劣时，则不宜行再植术。
对于手部多平面离断，其主要功能手指指体节段损伤较重，难以原位再植时，可将完整的次要功能手指离断节段移位至主要功能手指再植。若系单一手指离断段血管、神经、皮肤挫伤严重或缺损较长时，则可采用邻指相应组织移位修复；邻指难以取材时，则应行游离移植修复。
（四）麻醉与体位
常选用颈部硬膜外麻醉或全身麻醉，并使用长效麻醉药物。患者取平卧位，两上肢外展置于小手术台。
（五）手术特点与再植要点
手术人员要合理组织，分组清创。以缩短肢（指）体缺血时间，并保证手术人员精力旺盛，体力充沛。多平面离断创伤重，再植部位多，再植技术要求高。手术时间长，故手术人员要优化搭配，合理分组。技术力量允许时，应分多组同时对离断的肢（指）体各节段进行清创，然后再根据单手损伤或两手损伤而分一组或左、右两组同时进行再植。若技术力量不足，应将暂不予淸创与再植的肢（指）体节段置于冰箱内冷藏，做到清创一节段，取出一节段，再植一节段。各手术组应分别由经验丰富、显微血管吻合技术熟练的医师担任主刀，以提高再植质量，加快手术速度，缩短缺血时间。
1.再植顺序 单纯手指多平面离断时，应先对远端平面在“无血状态”下进行再植，然后依次再将已再植的远侧节段与近端再植。这样不但使术野清洁，而且各节段肢（指）体一齐通血，同步灌注，有利于防止吻合口的血栓形成。
若系腕部、掌部或同时合并指部多平面离断再植时，则可依次从近侧平面向远侧平面再植，通血1个平面，再植1个平面，以减少腕、掌部组织缺血时间。此时远侧平面再植应操作熟练，加快再植速度。防止已通血的近侧平面血管吻合口由于时间过长而增加栓塞的机会。若肢（指）体再植条件较好，术者操作熟练，估计术时不会过长，也可采取几个平面全部再植后一起通血，同步灌注。这样可使术野清晰，便于操作，同时有利于防止术中与术后血循环危象的发生。
确保每条血管与每个吻合口的吻合质量。多平面肢（指）体再植时，手术难度大，技术要求高，要在同一条血管上同时做几个吻合口。故任一吻合口栓塞，均可导致远端肢（指）体的坏死。另外，血管吻合口数量与吻合口的增多，又增加了术后血循环危象的发生率。所以，对于肢（指）体多平面离断再植，注意血管本身与血管吻合质量显得尤为重要。
2.对离断中间段组织的处理 离断中间段血管、神经、肌腱等组织再植时，应注意无创操作，防止将其牵拉抽出。若中间段的血管、神经、肌腱、骨骼与皮肤较长无明显损伤者，应予保留行分段修复；若中间段的血管、神经、肌腱、骨骼、皮肤较短（＜1.5cm），可予舍弃，而将远、近端的血管、神经、肌腱、骨骼与皮肤直接予以对接修复，以减少血管、神经与肌腱的一个吻合口，有利于防止血管危象的发生和术后功能恢复，并缩短了手术时间。若中间段离断组织挫伤严重或缺损较长，则应采用邻指相应组织移位修复。邻指难以取材时，应行游离移植修复。对手部多平面离断的骨折固定，若中间段掌指骨较长，可采用克氏针交叉内固定或钢板内固定，否则，宜采用克氏针纵形贯穿固定。
保护好已再植的肢（指）段。肢（指）体多平面离断时，尤其涉及多手指时，往往会有10多段离断的肢（指）体，再植时动作应轻柔。随时随处注意保护已再植的肢（指）体节段，防止由于碰撞、牵拉、压迫、旋转等机械刺激而导致血管痉挛、神经及肌腱的撕脱。
（六）术后处理
手部多平面离断再植术后处理同一般断指再植。但多平面离断再植时，由于创伤重，手术时间长，尤其涉及多条血管与多个吻合口（有时可达40多个），增加了术后血循环危象发生的机会。因而对术后血循环的观察要求更高，强调进行严密、连续的观察。
临床上除常规观察皮肤颜色、皮肤温度、皮肤张力、毛细血管充盈反应、指端侧切口渗血等客观指标，以及借助皮温计测量皮温、超声Doppler探测血流等外，近年来临床已采用一些新的监测方法，如激光Doppler、光电体积描记和经皮氧分压监测等，均有一定的临床应用。
（七）断指再植中几种特殊情况的处理
手指离断因各种重要组织结构缺损，既往均被视为断指再植的禁忌证。近年来，随着显微外科技术的发展与提髙，国内外致力于断指再植专业的学者们，提出了许多解决这些难题的新方法，明显扩大了断指再植适应证，挽救了不少伤员的手指。实践证明，这些方法切实可行，便于临床应用。
1.指皮肤缺损
断指再植中皮肤缺损的病例并不少见，常用的处理方法有以下几类。
（1）邻指皮瓣 适用于示、中、环或小指远侧指间关节与指蹼间掌侧皮肤缺损者。根据需要将邻指背侧皮肤形成皮瓣转移至指掌侧皮肤缺损区，缝合后并做适当固定。
（2）示指背侧岛状皮瓣 适用于拇指背侧皮肤缺损。按需要在示指背侧切取皮瓣，近端的血管神经蒂应仔细解剖，经皮下隧道转移至拇指背侧皮肤缺损区。
（3）前臂静脉皮瓣 适用于手指既有皮肤缺损又有血管缺损者，按皮肤缺损大小，在前臂沿细小静脉走行方向设计皮瓣，切取后用于修复指背侧时，将皮瓣顺行嵌于受区，指背侧静脉的两断端分别与皮瓣中静脉吻合，至少要吻合其中2条静脉，皮瓣的营养靠静脉血提供；用于指掌侧时，将皮瓣倒置于受区，选用1条指动脉两断端与皮瓣中1条静脉吻合，皮瓣中另1条静脉与指掌侧静脉吻合，以利于皮瓣成活；有时也将皮瓣中2条静脉分别与2条指动脉吻合，皮瓣尽管无静脉回流，也能顺利成活。
（4）手指带血管神经岛状皮瓣 适用于拇、示、中指皮肤缺损或皮肤与动脉、神经同时缺损者。按皮肤或动脉与神经缺损范围，在中指尺侧或环指桡侧切取皮瓣，属单纯皮肤缺损时转移至受区缝合即可；需要修复指动脉与神经者，应将皮瓣中动脉与神经的远端与再植手指远端相应血管神经吻合。
（5）游离植皮 适用于多指同时离断无上述皮瓣转移条件者，以及再植手指掌侧静脉已吻合两条者。对指背皮肤缺损区，可行游离植皮。手指游离植皮的前提是基底床应健康，软组织或腱膜完整。
（6）腹股沟交叉皮瓣 适用于单一手指离断皮肤环状或半环状缺损者。这种损伤血管神经相对完好，仅有皮肤缺损，若清创缩短过多会失去再植意义，故可在再植后于腹股沟处切取带蒂交叉皮瓣予以修复皮肤缺损。
2.指神经缺损(https://www.daowen.com)
断指再植时必须保证缝合一侧神经，示、中指修复桡侧，拇、环、小指修复尺侧，常用方法如下：
（1）交叉吻合 适用于同侧指神经不能直接缝合，可利用手指的两侧指神经交叉缝合。
（2）神经移植 适用于多指离断者，可利用废弃手指的指神经做移植修复，也可用再植手指的非主要侧指神经移植修复主要侧指神经。
（3）神经移位 适用于撕脱性断指，神经已从近端抽出者，无法进行原位缝合时，可采用相邻较近的部分神经移位与断指神经缝合。供区神经为邻指指神经和桡神经。
3.指动脉缺损
再植手术中指动脉缺损较为多见，主要处理方法如下：
（1）交叉吻合法 适用于某些斜型断指，术中将手指的两侧指动脉做相互交叉吻合。
（2）邻指动脉转移法 适用于拇指撕脱离断，可将示指的尺侧指动脉、掌深动脉弓或桡动脉背侧支转位，分别游离足够长度，切断后转移至拇指，与尺侧指动脉吻合。
（3）指动脉移植法 适用于多指离断，因某种原因不能将全部断指均再植者或个别病例受局部条件限制者。可将废弃手指的指动脉用于移植修复其他手指指动脉；也可在同一断指中牺牲一条指动脉，取其一段，移植于另一侧缺损的指动脉处，以保持一条动脉的通畅。
（4）静脉移植法 掌侧腕横纹处有一条小静脉，较直而且分支少，可用作移植修复指动脉。其外径与指动脉相似，切取较为方便，临床上多用此静脉作移植材料。
4.指静脉缺损
手指离断伤，因静脉位于皮下，易损伤并形成缺损，解决缺损的主要方法有以下几种。
（1）邻指静脉移位修复 适用于拇指撕脱伤后静脉缺损，可将第二掌骨背侧“Y”形静脉移位，以修复拇指的静脉缺损。
（2）静脉皮瓣移植修复 同皮肤缺损的处理。
（3）邻指皮瓣移位修复 同皮肤缺损的处理。术中可将掌侧静脉与指背静脉两断端吻合，以恢复静脉回流血液的功能。
（4）邻指静脉筋膜瓣移位修复：适用于指背静脉损伤者，将断指相邻于指背侧静脉筋膜瓣转移至再植于指背侧静脉缺损区，分别吻合其中静脉。供区以原皮肤缝合覆盖。受区为单纯静脉缺损时，可将筋膜蒂切断形成游离移植，表面用断指皮肤覆盖；如果受区同时存在皮肤缺损时，筋膜蒂不予切断，表面行游离植皮。不打包仅做加压包扎即可。
（5）吻合掌侧静脉 适用于指背静脉缺损而掌侧静脉存在者。术中仅行掌侧静脉吻合即可保证断指血液回流功能。
（6）静脉移植修复 单纯静脉缺损时，可采用移植静脉的方法修复静脉缺损，但静脉血压力低，流速慢亦导致静脉栓塞。如果个别病例必须采用此方法时，静脉的移植数一般不得超过两条，两条指动脉必须吻合，以增加静脉内回血压力和速度，防止血栓形成，利于手指成活。
5.指肌腱缺损
断指中肌腱缺损者相对少见，仅在少数撕拉性断指中，因肌腱从近端肌腱与肌腹交界处抽出，可导致此类缺损。也可因撕拉性损伤，致肌腱止点处撕裂，真正形成肌腱缺损者罕见，如一指多平面或多指多平面离断时，可使肌腱导致多段损伤而缺损。其主要修复措施有以下几种方式。
（1）肌腱撕脱伤的修复 常采用肌腱移位方式替代。
（2）拇长伸腱缺损 采用示指固有伸肌腱或桡侧腕伸肌腱移位术。
（3）拇长屈肌腱缺损 首选环指指浅屈肌腱移位术，其次再考虑选用中指指浅屈肌腱移位替代，个别情况下还可在清创后将拇长屈肌腱经原通道引至腕部，找出拇长屈肌近侧部，做原位缝接。术后均可获优良效果。
（4）其他手指屈肌腱缺损 环指撕拉性离断伤最为多见，当指屈肌腱从近端撕脱时，首选修复方法为：将肌腱清创后引至腕部与原肌肉缝接，还可分侧将浅、深肌腱与中指相应肌腱做编织缝接，以此替代环指的屈指功能；次选方法是将中指浅屈肌腱移位，用来修复环指指深屈肌腱，这种方式术后效果不如前者。
有时临床上也可遇到示、中、环指同时撕脱离断者，其修复肌腱的部位也应在腕部，能与肌肉缝接者尽量缝接，确因多块肌肉损伤严重而担心肌力不足者，可用腕屈肌或掌长肌腱移位替代。
（5）肌腱止点处撕裂的修复 肌腱虽无缺损，但不能直接缝合，必须重建止点。
（6）指深屈肌腱止点重建 采用钢丝纽扣法予以重建。
（7）指伸肌腱止点重建 可用细克氏针在肌腱止点处做45°交叉钻孔，孔中引线与肌腱断端做褥式缝合固定。
（8）多平面肌腱离断的修复 切割性离断者可在清创后做对端缝接；在挤压钝挫伤时，直接缝合有困难者，应以以下方式修复。
（9）肌腱移植法 适用于手指近侧指间关节以远处多平面离断者，可用掌长肌腱做一期移植修复。
（10）肌腱移位法 适用于掌指关节全近侧指间关节区域多平面离断者。可用其他手指的指浅屈肌腱移位修复。
（八）动、静脉转流再植
手指离断后血管条件不好，实行再植手术难度较大，学者们在这方面也做了新的尝试和深入的研究。Smith（1983）首先报告用动、静脉转流法进行断指再植获得成功。国内梁炳生（1993）首先报告，远期随访效果良好。
1.手术适应证 压砸撕脱性断指，远侧动脉、静脉缺损或条件不好。末节断指，远侧缺乏可供吻合的静脉。对于伤情复杂、皮肤与软组织挫伤严重的断指。
2.手术方法 修复血管时，不是将相应的血管行断端吻合，而是将动、静脉内的血液转流，又称为动、静脉交叉吻合。具体有两种方式。
（1）断指动脉静脉化 断指远端静脉损伤严重，但动脉条件尚可，将远端一侧指动脉与近端一侧指静脉吻合，以此达到再植手指的静脉回流目的。
（2）断指静脉动脉化 断指远端静脉条件好而动脉条件不好时，将近端的一条动脉与远端的一条静脉吻合，以解决动脉供血问题。
3.成活机制 蔡锦方（1982）对手指中、远节的血管显微解剖和动、静脉转流的血液流变学进行研究之后，提出：①手指耐受缺氧的能力较强，有少量的血液供应就能成活。②手指血管的侧支循环非常丰富，动、静脉在指端呈网状相互吻合交错。③小静脉没有瓣膜，且动、静脉之间有短路。当断指远端动脉缺损时，将近端一条动脉与远端一条静脉吻合，动脉血流可通过没有瓣膜的小静脉进入毛细血管床，实现物质交换，然后通过其他小静脉回流。当断指远端静脉缺损时，将远端一条指动脉与近端一条指静脉吻合，血流从另一端的指动脉进入毛细血管床返回微静脉后，因远端指静脉损伤后闭塞，回路压力逐步升高，势必通过开放的动、静脉短路向对侧压力低的动脉系统反流，再经过吻合口进入近端静脉，完成静脉血回流。由此可见，这两种非生理的循环途径，既是保证动、静脉转流断指再植成活的基础，又为扩大断指再植适应证提供了一种行之有效的方法。