九、治疗

筋膜室综合征的治疗需要立即行筋膜切开术。延迟手术会导致肌肉神经不可逆性损害。肌肉组织缺血损伤后，形成“缺血—渗出—水肿—筋膜腔压力增高—血流阻断—再缺血”的恶性循环。肌肉可耐受4h的完全缺血，缺血8h后损害为不可逆性。同样，外周神经可耐受完全缺血4h，且仅有神经控制损伤，但是超过8h会发生轴突断伤，损伤为不可逆性。尽早行筋膜间隙切开减压术是治疗的关键，手术切开减压治疗根据不同的部位采用不同的切口，骨筋膜室综合征采用内外两侧切口减压，大腿在股外侧切口减压，前臂骨筋膜室综合征采用掌侧切口减压，手掌、足部用背侧切口减压。清除坏死组织，必要时截肢。辅以采用甘露醇、地塞米松脱水治疗。

除了要安排行筋膜切开术，还须去除过紧的敷料，若是肘和前臂受累，需屈曲关节缓解压力。对于部分复位的髁上骨折，建议行骨牵引。如果30min内无缓解即为手术适应证。由于治疗的目的是在发生不可修复的损伤前恢复血液循环，因此，不可一味等待。横纹肌溶解会使骨筋膜室综合征病情复杂化，充分输液以保证尿量十分重要。

手术切开筋膜减压是治疗筋膜间隙综合征的有效方法。如手术方法正确，减压彻底，术后处理恰当，则患者将顺利恢复。

1.手术指征　①肢体明显肿胀与疼痛。②该筋膜间隙张力大、压痛。③该组肌肉被动牵拉疼痛。④有或无神经功能障碍体征。⑤筋膜间隙测压在30mmHg以上。具有这些体征者，应即行手术切开。对可疑是否切开减压者，宁可切开，并无不良后果，不可失之于观察。

2.手术方法　主张选用局麻，亦可选用臂丛、硬膜外麻醉。手术操作忌用止血带。

（1）前臂掌侧减压术：切开筋膜减压应达肿胀肌组的全长，切开长度不够，减压不彻底，是减压效果不好的主要原因。至于皮肤切开的长度则有两种意见，一种为行S形全长切口，另一种为做几个间断小切口，也达全长，于小切口之间将筋膜全长切开。前者较为敞开，减压彻底；后者如皮肤肿胀严重，则减压有可能不彻底，至腕上如组织肿胀严重压力大者，应切至腕横韧带。筋膜切开后，即见肌腹膨出于切口之外，观察肌肉的血供与颜色，逐渐红润好转.除伴有血管损伤者外，一般不探查深部组织。术前挠动脉搏动减弱者，术后脉搏迅速改善。

（2）小腿筋膜切开术：可采用小腿双切口筋膜切开减压，如行小腿前外侧皮肤切口近小腿全长。可切开胫前筋膜间隙与外侧筋膜间隙两个间隙减压。即向前牵拉，可显出胫前外筋膜。将其近全长切开，再将皮切口向外侧牵拉，使腓浅神经留于筋膜原处，在外侧筋膜上做近全长切开。(https://www.daowen.com)

胫后浅深两个间区的减压，可以通过胫骨内缘后侧的皮肤切口进行。在大隐静脉后切开皮肤近全长，在腓肠肌前缘处切开小腿筋膜使胫后浅间隙减压。将腓肠比目鱼肌向后牵开，显出筋膜切开后，间隙内肌肉膨出。如有肌膜较肥厚仍约束肌腹不得减压者，可行肌膜切开。

小腿筋膜间隙综合征如累及上述4个间隙，则4个间隙均应减压；若并非累及4个间隙，则仅切开受累间隙筋膜减压；在胫后浅、深筋膜间隙二者，深间隙受累较浅间隙为多，单独浅间隙受累者极少。故深浅间隙筋膜多同时切开减压。附着于胫骨内后缘的小腿深间区筋膜，将其全长切开，则使胫后深间隙得到减压。

（3）掌骨间隙减压术：手骨间筋膜间隙综合征常见的受累间隙为第2、3、4掌骨间间隙及拇内收肌间隙，对其减压应在手背、第2、3掌骨之尺侧做直线切开，使肌肉减压，对拇内收肌间隙则在虎口背侧切开，稍牵开第1背侧骨间肌，切开拇内收肌肌膜.使之减压。

3.术后处理　筋膜切开减压后的处理关系着手术治疗的成败，故甚为重要。必须指出，正确处理和切开时间的早晚即肌肉是否已经坏死是手术成败的决定因素。

手术切开时机较早，切开后肌肉颜色迅速转红恢复血供者，应用大量无菌的大网眼纱布覆盖。筋膜间隙内肌肉等组织减压后，由于淋巴与静脉回流，渗出物很多，故需用大量无菌敷料。筋膜间隙切开减压是一个无菌手术，避免继发感染的主要方法是基本不换敷料，避免污染及尽早延期或二期缝合消灭伤口。因此在伤后3～4d之内，如敷料未曾湿透，则不需更换；如已湿透。则应在手术室条件下更换敷料。术后4d如肢体末端呈现皮肤皱纹等消肿现象，则应在手术室打开敷料检查，如已消退，可从切口两端开始延期缝合数针，拉拢皮肤。中间伤口如前述处理。到7～8d时再打开敷料，视消肿情况，在两端做早期二期缝合。遗留中间不能缝合的部位，如表面肉芽新鲜，可立即行植皮，或待10～12d时再次缝合或植皮消灭创面。一般均可做到10d左右消灭创面，避免感染。由于切口中肉芽瘢痕不多。以后肌肉活动功能恢复都较满意。

筋膜切开后发生感染的因素有二：①更换敷料污染。②为存在有坏死组织，发生感染。对于切开筋膜减压较晚的病例，深部肌肉己经坏死，只要表面肌肉未坏死，又未探查深部组织，则仍同上述早期切开的病例一样处理。如伤口已感染，则只有剪除其坏死肌肉组织，更换敷料，二期愈合。