十一、治疗
（一）治疗的进展
骨不连和股骨头缺血性坏死一直被认为是股骨颈骨折相关的主要问题。1901年Senn提出：“关节囊内骨折发生骨不连的唯一原因在于，在发生骨性愈合所需的时间内我们不能维持骨折断端的对合和固定。1889年，他就率先指出对这类骨折要及早进行复位和内固定，用了一组动物实验数据，证明这类骨折应用内固定可以愈合。
1931年Smith-Petersen等报道了几种被广泛采用的内固定方法。直到20世纪70年代中期，许多文献都报道过采用他们的三棱钉。其中病例记录最多的文献是1962年由Fielding等发表的在他们收录的284例移位和无移位股骨颈骨折患者中，骨不连发生率为18%，缺血性坏死发生率为29%。1937年MoorePP发表了多钉（可调钉）植入物的报道，报道的愈合率为96%。随后不久又出现多种多钉植入物。1952年，Moore研发了股骨头的假体置换术并报道在33例患者中的使用效果。此后不久又研发了Thompson假体，从此开始了对股骨颈骨折是进行固定还是进行股骨头置换的争论。为控制股骨颈骨折的嵌塞研发一些可调装置，如Pugh钉（钉195537）和Richards钉（1964）。20世纪70年代后期至80年代在已有的许多固定装置上又增加了多种采用多钉的螺钉的设计款式。130°钢板在欧洲大受欢迎。但是在内固定术广泛批准应用的现在，大多数骨科医师还在应用某些类型的髋关节加压螺钉来防止股骨头旋转。或者多方面已反复确认，这种程度的复位是骨折愈合的关键因素；把多螺钉植入物放置在距股骨颈下方皮质3mm以内有利于骨折愈合，立体摄影分析已证实，骨折的稳定性对促进骨折愈合至关重要。
Jiidet发明了一种方法，将活体骨移植物置于股骨颈骨折后方和股骨头内，可以降低缺血性坏死和骨不连的发生率。Meyers等推荐使用股方肌蒂移植，并且报道，用这种方法治疗的创伤后缺血性坏死发生率为8%，骨不连发生率为11%。不过并没有后续报道证实这些结果。
（二）股骨颈骨折的现代治疗方案
1.初期治疗
防止患髋不必要的活动可以避免额外损伤并可使患者的不适最小化。适度屈曲和外旋可增加关节囊的容量并降低囊内压，从而改善股骨头血运。在膝盖下垫枕头可达到此效果。患侧腿应该抬高离开床垫，以免足跟受压迫而导致皮肤损伤。术前皮肤牵引对缓解疼痛无效。急诊科医生阻断股神经，可有效止痛并可降低对麻醉药的需要。
2.无移位股骨颈骨折
如上文所述，无移位股骨颈骨折包括外翻嵌插性（Garden I型）和完全性股骨颈骨折（Garden II型），因为这两种骨折的预后相似，二者的治疗方法相同。内固定适用于绝大多数无移位的股骨颈急性骨折。研究证实，让患者活动可降低死亡率。大多数早期无移位的病例内固定后可以让患者活动不会使骨折复位失败，据Bentley、Hilleboe等报道，采用保守治疗（临床7周），骨折移位或分离的发生率是10%～27%。据Bentley报道，无移位股骨颈骨折后的缺血性坏死率，保守治疗为14%，内固定治疗为18%，但是，如果发生了移位，缺血性坏死率将成倍升高，假体置换术就成了老年患者的首选方法。因此内固定似乎是合理的，选择多枚螺钉或内固定植入物由外科医生决定。使用空心螺钉和Knowles针的临床效果无明显差别。植入物放置不当可造成骨不连和内固定失败。一项回顾性研究表明，80岁以上的无移位或嵌插性股骨颈骨折患者，应用内固定的二次手术发生率较髙，可进行半关节置换。因为插入钉固定式固定装置会使骨折移位，故应避免使用固定钉。几项实验室和临床研究认为，关节切开术可以减轻因骨折使血液流入髋关节囊而造成关节囊内的压力升髙。
3.有移位的股骨颈骨折
如前所述，有移位股骨颈骨折的治疗目标是恢复髋关节功能。认为，让患者早期活动可以减少内科并发症并改善最终功能效果。此外，这样还能缩短昂贵的住院时间。骨折固定失败、骨不连以及缺血性坏死（后期伴发有症状的骨段萎陷）一直被视为严重的并发症，会损害股骨颈骨折的治疗效果。在追求既允许活动又可避免这些并发症的过程中，有移位股骨颈骨折的治疗方法已从闭合复位和石膏固定进展到内固定，又发展为假体置换，目前又发展为选择性进行内固定或假体置换。目前提供的治疗方案建议，对于大多数有足够骨量的患者，应采取闭合或切开复位后行内固定。股骨颈骨折的发生水平面位置并不影响缺血性坏死或骨不连的发生率，一般也不用于决定治疗方案。生理性老年患者有明显骨质稀少和（或）骨折粉碎，内固定不可能成功，应进行假体置换。这些患者一般为生理性高龄，功能需求低。其活动仅限于住所内，生活不能自理，存活期通常有限。因此这类患者发生需要翻修关节置换的后期并发症的概率很低。尽管不同类型的股骨近端假体置换各有其优缺点，但没有一种的使用期限和功能能与成功骨愈合后的自身髋关节相比。DEXA诊断为骨质稀少或骨质疏松与内固定失败没有相关性而且，股骨颈骨折内固定失败后还可以通过全髋关节置换术成功地挽救，因此并发症的发生率较低。半关节置换失败需进行类似的手术，不过操作起来更困难，且结果也可能不理想。
（1）适应证 大多数有移位的股骨颈骨折都适合手术治疗，但体质虚弱及长期卧床的患者不适合。成本效益分析表明，手术治疗对于关节功能的恢复非常有益。首选治疗为内固定术和关节置换术。对有移位股骨颈骨折选择术式时，建议考虑以下一些因素：
年龄是要评估的因素，但活动度、骨质量、生理状况和预期寿命比年龄更重要，这些都要在决定术式之前加以考虑。如果（闭合或切开）复位和内固定成功，其长期治疗结果最好、最耐久，失败主要是由于早期固定失败、骨不连或缺血性坏死伴发的有症状关节面塌陷所致。这些固定问题虽然不能完全预测，但常见于骨质稀少和粉碎的患者。股骨近部假体置换可避免骨不连和缺血性坏死，但围术期并发症发生率高于内固定。此外，关节成形术后期会发生假体松动和髋臼侵蚀问题，都需要行翻修手术。失败的半髋置换术翻修之后的效果，不如初始全髋关节置换术的效果，且手术难度相当大。因此，有移位的股骨颈骨折的初期治疗就应力求减少失败后的二次手术的可能性。显然，实现这一目标的最好方法是，半关节置换术仅限于生存期有限、功能需求低的患者。植入物设计上的改进均可以延长其使用寿命并降低翻修难度。
适合采用假体置换术的提示因素包括骨骼病变、严重的慢性病（类风湿性关节炎或慢性肾衰竭）及生存期有限。单纯高龄是半关节成形术的可疑适应证，75岁患者的平均预期生存时间为10年，因此许多骨科医生把内固定术的适用范围扩大至70～75岁，活动多、骨密度好、无慢性疾病的患者。对于预期寿命不长、骨质疏松、不活动的患者，双极半关节置换术是首选。对于能在户外行走但内固定术成功率较低的有移位股骨颈骨折患者，应进行髋关节置换术，全髋置换或半髋置换均可，后者适用于活动少的患者。(https://www.daowen.com)
（2）争论 有关老年股骨颈骨折患者应该行内固定术还是行假体置换术的争论非常普遍。Hunter详细考査过这一课程。有关假体置换的文献表明，临床效果的发生率为28%，脱出发生率为0.3%～11%，感染发生率为2%～42%，6个月内的死亡率为14%～39%，这些数据都明显高于内固定的相关发生率。但是Sikorski和Barrington发现，前路半关节置换的6个月死亡率低于内固定术。在一项回顾性非随机研究中Johnson和Crothers发现，假体置换术后的效果不良率较低。Rodriguez和同事审查了多种因素，并重点考查了并发症发病率和死亡率。他们发现，内固定术是最无害的治疗方法。其他有关半关节置换术的报道指出，围术期的并发症发生率较以前报道的有所下降。
在目前的大多数报道中，坚持做到充分复位和正确使用多枚螺钉（或钉）进行固定，已将固定失败和骨不连发生率降低至10%或10%以下。据报道，计算机引导下置入螺钉可提高螺钉置入的准确性。尽管初期移位股骨颈骨折在愈合后有10%～30%会发生缺血性坏死，但不会出现严重症状以致需要治疗，尤其是功能需求低的患者。如果确实发生，行全髋置换术是安全和成功的挽救方法。
考虑到现在关节假体的价格和并发症，仅把双极人工股骨头全髋关节成形术应用于最有可能从中获益的患者是明智的。事实上，许多患者髋部骨折后的生存期不长，不足以判断手术的代价和风险。Wathne等并没有发现股骨颈骨折后行双极髋关节置换相对于单髋关节置换在功能上有任何改进。据White等报道，股骨颈骨折后一年内的死亡率有所增加。尤其是那些术前患有严重内科疾病和老年痴呆症的患者，这种影响更明显。他们发现，75岁以上的患者髋部骨折第一年内的死亡率增幅约为6.5倍。将这组数据应用到1986年美国的死亡率统计数据，可以算出75岁的髋关节骨折患者10年后的生存率仅为10%。主张对这部分股骨颈骨折患者实行双极或全髋关节置换的治疗策略，使那些在有生之年不需要良好运动功能的老年患者接受了手术。不过最近的一些无对照研究表明，关节置换术能给患者带来良好的功能和更长的假体使用期限。
（3）手术时机 许多实验室和临床研究表明，对有移位股骨颈骨折进行复位可以改善股骨头的血运，这可能是因为患者的外侧骺动脉复合体保持完好未破坏。Claffe指出，股骨头向上移位可能达到股骨颈直径的一半，但这些血管未受到破坏。这些数据表明，股骨颈骨折若不是急诊也必须尽快复位。在一个50岁以下移位股骨颈骨折患者系列中，凡是在8小时之内复位并做加压内固定的患者，骨不连率为0%，缺血性坏死率为20%。另外有对照组的其他一些研究也表明，紧急行切开复位内固定可以减少骨坏死。
许多实验室和临床研究发现，关节囊内压塞同样会对股骨头血运造成不良影响。虽然有些仍不同意，但目前的手术建议是把标准的外侧入路扩展进入Watson-Jones间隙（在阔筋膜张肌和臀中肌之间）并在直视下行前方关节囊切开术。虽然髋关节囊在骨折中未撕裂的可能性只有5%～10%，而且足够高的关节囊内压才会阻止股骨头的静脉回流和动脉供血，但这类骨折完全可以用这种简单的手术进行有效的治疗。囊内切开术需要多花5～10分钟去暴露视野，但是这样不会增加手术风险。这样还能使术者在直视下完成解剖复位。在推迟治疗有移位的股骨颈骨折时，采用切开复位并不会增加缺血性坏死发生率。拖延从发生骨折到进入医院的时间将使死亡率明显升高，许多股骨颈骨折的老年患者患有严重的内科病，也增加死亡率。手术前有效控制这些内科病可以大大降低并发症风险。因此为使这些患者达到最佳手术状态应进行格外仔细的护理。但是应该避免因医院管理系统失误（即当前没有手术室可用）而推迟手术，一项风险调整分析并没有发现死亡率和推迟手术之间成正比例关系，然而Zuckerman和他的同事指出，伴有不超过两种内科症的患者，如果延迟手术超过两个日历日将会增加其死亡率。Parker和Pryor证实，延迟手术会使不伴有内科疾病的患者的死亡率增加。Rogers和同事们也发现，股骨近端骨折生理稳定的老年患者，如果在24小时以后才做手术，死亡率会明显增高。最近的一项回顾性队列研究发现，早期手术与功能恢复或死亡率没有相关性，但并不主张在患者身体状况稳定之后还一再延迟手术。
对营养因素也要进行评估，以便在术后早期加以解决。Bastow等，和Patterson等强调，髋关节骨折后的死亡率在瘦弱患者中较高，而且补充营养可以缩短住院时间并降低死亡率且患者达到最佳状态，就应进行手术。如果选定行内固定，尽早手术会特别有益，因为正像此前所说，有证据表明对有移位股骨颈骨折尽早复位可以改善股骨头的血运。对于年轻的股骨颈骨折患者其好处在于能最大限度地降低有症状缺血性坏死的发生率。如果选择关节置换术，对患者进行适当评估和准备后尽早手术也有好处，因为长期卧床患者不活动和疼痛会使健康状况变差。
（三）多发伤患者
骨骼正常的年轻患者，几乎所有的股骨颈骨折都是继发于高能创伤。50岁以下的非疲劳性有移位股骨颈骨折患者，50%～70%伴有其他内脏系统损伤，对有移位股骨颈骨折的年轻患者，我们要怀疑他伴有其他损伤，直到完全排除。
1.股骨颈骨折处理的时机
由于有移位股骨颈骨折后发生股骨头缺血性坏死伴部分塌陷的风险高而且这种并发症可供选择的治疗方法有限，所以年轻患者最迫切需要的是复位加固定。因此在对多发伤患者进行骨科治疗中，只能先稳定严重出血的骨盆环损伤、先清创（而不是稳定）受污染的开放性骨折伤口以及先复位颈椎的半脱位或脱位，然后再治疗有移位股骨颈骨折。
2.伴发伤的处理
（1）股骨干骨折 股骨颈骨折中2.5%～5%伴有同侧股骨干骨折。通常，股骨颈骨折移位极小，但有的可能很严重。最常见的是，髋关节损伤伴有股骨中段1/3部位骨折（占拫道病例的80%以上）在报道的病例中有34%在最初评估时将股骨颈骨折漏诊。股骨颈骨折患者的初始X线片必须包括股骨颈的高质量正位和侧位片。由于年轻患者的创伤后缺血性坏死的治疗效果不佳，因此股骨颈骨折的处理必须优先于股骨干骨折的处理。只有最理想的手术治疗才能将缺血性坏死风险降到最低。如上文所述，股骨颈骨折需要通过紧急复位、关节囊切开以及多螺钉内固定进行治疗。在股骨颈未达到稳定之前不得将顺行股骨钉插入到邻近股骨颈骨折处，否则会引起移位。在固定好股骨颈之后，再用钢板和螺钉、可变化的逆行髓内钉固定股骨干。如果可以在标准髓内钉入口的正前方用螺钉或钉固定股骨颈，则可以采用顺行标准或锁定钉，但是这种方法将会带来非常高的骨不连率（18%），以及随之而来的骨坏死。还有人建议用带有指向股骨头的近端锁定螺丝的头向髓内钉来固定同侧的股骨颈和股骨干骨折。在插入这种钉的过程中有股骨颈骨折移位的风险，因此入路定位非常重要。在准备给股骨插入头侧髓内钉之前先对股骨颈骨折进行复位，并用钢丝或钉固定。Ramser和同事已证实其具有很好的生物力学特性。
（2）股骨颈和股骨头骨折 对这种多发伤患者应该认真考虑固定股骨头骨折和股骨颈骨折的先后顺序。治疗老年患者的严重股骨头骨折（PipkinII型和I型），髋关节置换应该作为首选。
（3）股骨颈/髋臼骨折 股骨颈骨折的治疗原则不变。股骨颈骨折应急诊行手术稳定；髋臼骨折如果适于切开复位可以延期进行。有经验的医生对这两种骨折同时进行手术治疗往往能达到满意的结果。