第一节 四肢骨折
一、锁骨骨折
锁骨骨折可分为远侧1/3、中段1/3和近侧（内侧）1/3骨折。锁骨远侧1/3骨折时，因骨折部位的骨膜管仍完整，不需要手术也能愈合良好。其韧带附着处也保持完整，骨折部位沿着完整的骨膜管发生重塑。
如果中央干骺端骨折移位导致锁骨短缩和肩部畸形，为美观起见则建议切开复位。如果骨折发生在年龄较大的青少年，则有手术切开复位的指征。
锁骨中段骨折很少需要手术治疗。当骨折严重移位伴短缩、骨折部位皮肤隆起或形成“漂浮肩”时则需要外科手术。应尽量避免切开复位。儿童锁骨骨折不得与先天性锁骨假关节混淆。
儿童锁骨中段骨折中，除开放性骨折需清创外，唯一的手术适应证是骨折合并血管损伤（需急症处理）和外伤所形成的骨不连。
二、肩锁关节脱位
Dameron、Reibel和Rockwood曾描述儿童肩锁关节损伤的5种情况。I型为肩关节挫伤，但未严重到肩锁韧带和喙锁韧带断裂的程度；II型有肩锁韧带损伤而无喙锁韧带损伤，也可发生部分骨膜袖（管）撕裂；III型损伤中，肩锁韧带完全断裂，但喙锁韧带因仍附着骨膜上，故保持完整。IV型损伤除锁骨向上向后移位外，与III型完全相同；V型损伤最严重，肩锁韧带完全断裂，虽然喙锁韧带仍附着骨膜袖上，但锁骨不稳定，其外侧端埋入斜方肌和三角肌中，或刺破肌肉移位至肩后方的皮下。
一般15岁以下的儿童和青少年的I型、II型及III型肩锁关节分离，即使有锁骨外1/3骨折，也均可采取非手术治疗。而大于15岁的III型损伤则需要更侵入性的治疗方法。移位明显的IV型、V型损伤，应考虑切开复位和内固定治疗。
三、肱骨干和肱骨近端骨折
儿童肱骨近端骨折相对较少见，年发生率为1.2‰～4.4‰，占所有儿童骨折的比例少于5%。这个部位的骨折比身体其他位置愈合重塑能力更强，主要是由于肱骨近端骨膜较厚，紧邻骺板，靠近运动广泛的肩关节。此外，80%的肱骨生长集中在近端。因此，大多数儿童肱骨近端骨折充分生长修复后无明显残留功能或外观的缺陷。
肱骨近端骨折通常为骺板损伤，最多见者为Salter-Harris II型骨骺损伤。
四、肘部骨折和脱位
（一）肱骨远端骨折
1.儿童肱骨远端骨折中最常见的是髁上骨折（70%）或单髁骨折。所有髁部骨折具有以下特征。
（1）X线片可因以下原因而产生漏诊：①骨折片主要由软骨构成。②发育未成熟的儿童，骨折块看起来比实际小。③尽管骨折移位非常明显，但可能看不出来。
（2）强有力的屈肌、伸肌群分别附着在内、外髁上，这些肌肉的牵拉常使受累的髁旋转和移位。
（3）尽管手术容易显露骨折块，但将骨折面和骺板准确复位则很困难。
（4）如果附着的肌肉存在轻微的张力，复位后则需要某种形式的内固定，因为徐缓的牵拉作用也会使骨折块发生移位。
（5）内固定后，通常应在3～6周拔除无螺纹克氏针。
（6）年龄大一些的青少年该像成人一样采用钢板及螺钉固定。
肘关节后方脂肪垫被证明是提示肘关节骨折的有力指标。
在过去，肘关节骨化中心完全出现之前，关节造影术是诊断骨折类型的极好方法。但现在拍质量好的双侧肘关节X线对照片，则很少需要关节造影，超声波和MRI检查也可代替侵袭性的关节造影检查。
2.对儿童肱骨远端骨折的误诊和延误治疗可导致严重的并发症。
（1）不愈合 最常见于单髁骨折。
（2）畸形愈合 骨折不愈合和骺板生长紊乱可能引起肘关节提携角的改变。肘内翻畸形常见于肱骨髁上骨折畸形愈合。肱骨外髁骨折常引起提携角增大和肘外翻，主要原因是骨折不愈合。
（3）骺板生长障碍 最常见于Salter-Harris III型或IV型骺板损伤，导致肘内翻或外翻畸形。只有20%的生长潜力来自于肱骨远端骺板。
（4）肱骨髁缺血性坏死 该并发症相对少见。然而一旦发生，可引起缓慢性进行性肘内翻或外翻畸形。
（5）急性神经循环危象 儿童肘关节骨折后肢体的急性神经或循环危象非常常见。如果立即采取适当的治疗，大多数危象属于一过性，并不产生永久性的并发症。肘关节最严重的血管并发症是Volkmann挛缩，可导致手和前臂功能受到严重损伤的畸形。
所有儿童肘关节骨折均应怀疑神经损伤和循环损害。如果患者能够伸直掌指关节、屈曲手指、拇指能与小指对掌，表明3个主要神经干完整。出现被动帮扶征可能会有帮助。同时检查神经的感觉分布区，当循环受到损害时，桡动脉搏动减弱或消失、毛细循环减慢；手和手指可出现肿胀、青紫、感觉异常和麻痹。术后应重复检查神经和血管的功能，密切观察手的神经与循环状况非常重要，任何损害的征象应立即引起重视。
（二）肱骨髁上骨折
在儿童，肱骨髁上骨折是最常见的肘关节骨折。儿童肘关节骨折的流行病学调查发现肱骨髁上骨折约占58%，常见5～6岁的儿童，最近的报道显示男女发病率相当，甚至有些报道女孩发病率更高，在所有的研究中发现左手或非优势手更容易发生骨折。
1.受伤机制和解剖
依据骨折远端移位的方向不同，肱骨髁上骨折分为伸直型和屈曲型两种。伸直型肱骨髁上骨折是最常见的类型，占该骨折的97%～99%。通常是由处于伸手和完全伸肘位摔倒引起。
在前方的冠状窝与后方的鹰嘴窝之间，肱骨远端内外侧髁由一段很薄的骨段相连，而这构成了该处容易发生骨折的基础。
当肘关节过度伸直时。鹰嘴完全与鹰嘴窝咬合，就像杠杆的支点一样，通过这个支点，过伸的力量将导致内外侧髁发生骨折。同时前方关节囊在肱骨远端产生拉力，并易嵌入骨折端。这就是伸直型肱骨髁上骨折发生的过程。
骨膜是否连续对采取什么样的治疗方式有决定作用。在伸直型肱骨髁上骨折，尽管前方的骨膜已经撕裂，但是后方像铰链样的骨膜板提供了稳定的基础，使复位变得容易。无论在屈曲型还是伸直型肱骨髁上骨折，后方骨膜铰链断裂都会使骨折变得不稳定。
2.伸直型肱骨髁上骨折
总的来说，骨折远端后内上移位比后外上移位常见，约占这类患者中的75%。确定骨折移位很重要，因为这可以估计相邻的哪个软组织结构可能会被近侧干骺部骨折端刺伤。远端骨折块的后内上移位有损伤桡神经的可能，而远端骨折块的后外上移位有损伤正中神经和肱动脉的可能。在后外上移位时正中神经和肱动脉更容易被牵扯到骨折处。而后内上移位则不太容易。如果后外上移位影响到滑车上动脉的尺侧范围时，肱动脉将更容易损伤。
（1）分型
改良的Gartland分型是常用的儿童肱骨髁上骨折分型方法（表24-1）。
表24-1 Gartland分型
原Gartland分型仅分为I型、II型、III型，为了便于治疗，在原有分型中增加多方向不稳定的IV型似乎是合适的，但仍需要做大量的研究来证明是否有效。内侧粉碎并塌陷的骨折，通常需要手术复位治疗。Bahk等报道，在冠状位有超过10°或在矢状位有超过20°倾斜的骨折将更容易发生畸形愈合。
（2）症状和体征
儿童感觉肘关节疼痛或者摔跤后前臂不能活动都应该考虑肘关节或前臂骨折的可能。除非可以确定手臂有明确压痛点并且其余的地方没有，否则最初行X线摄片应包括整个手臂，因为即使是轻微的外伤，也可能会有多发骨折。肘关节疼痛和前臂不能活动的儿童，其诊断可能会不同，包括隐匿性骨折、桡骨小头半脱位和感染的可能。
I型骨折，肱骨远端压痛，活动受限，肘关节不能完全伸直。X线片可能未见异常，除了后侧脂肪垫影。III型骨折，肘关节总体移位明显。如果骨折近端穿透肱肌和肘前筋膜，出现肘前皮肤皱褶现象，这是一个软组织损伤的表现。如果有血从点状伤口流出，那么应该诊断为开放性骨折。或者在复位的过程中，骨折近端从皮肤皱褶处穿出，并出血，也应该诊断为I型开放性骨折。
所有的患者都应该仔细检查感觉、运动和血供；由于小孩不配合，查体可能相当难检查，但一定要尝试。应该检查桡神经、正中神经、尺神经的绝对感受区（虎口、示指掌侧、小指掌侧）。查体应包括手指、腕关节和拇指的背伸（桡神经），示指远端指间关节和拇指指间关节的屈曲（骨间神经前支），鱼际肌肌力（正中神经），骨间肌功能（尺神经）。在年龄小的孩子，骨间神经的功能可以通过要小孩用示指和拇指捏东西、触诊骨间背肌群是否萎缩来判断。血供的检查包括动脉搏动、肢体温度、毛细血管充盈征和手的颜色。血供变化可分为以下三种情况：①手血流灌注好，局部温暖，颜色红润，桡动脉搏动存在。②手血流灌注好，但桡动脉搏动消失。③手血流灌注差，局部冰凉，颜色发紫发白，桡动脉搏动消失。但在进行查体时，如出现局部肿胀明显、瘀斑、前方皮肤皱褶和动脉搏动消失的情况，应高度怀疑是否发生了前臂骨筋膜室综合征。
（3）影像学检查
所有有伸手位摔跤病史，手臂疼痛、活动不能的患儿都应该进行影像学检查，包括前臂的正侧位X线片。但除了需要对比骨骺骨化过程，很少拍摄对侧比较X线片。
在肱骨髁上骨折中经常用到两个放射参数。在肘关节X线片侧位片上，肱骨前缘延线应通过肱骨小头中1/3。在伸直型肱骨髁上骨折，肱骨小头会在该线的后方。Baumann角又叫肱骨小头角，是肱骨干长轴和外侧髁生长线之间的夹角（正常在9°～26°）。凭经验估计Baumann角至少应该在10°，如果减少则可能发生了内翻骨折。
关节造影可以帮助确定肘关节内损伤的范围和程度。
MRI和超声可以帮助评估骨骺损伤情况。
（4）治疗方案
1）初步处理 骨折伴有移位时需要复位，用夹板将肘关节固定在屈曲20°～40°的位置，这样患儿既感觉舒服，也可以进一步观察和评估肢体变化。避免绷带或夹具过紧，不能过屈或过伸，防止影响血供和增加骨筋膜室压力。手臂应当适当抬高，仔细检查神经、血供情况，评估发生骨筋膜室综合征的风险。也应该注意检查肢体其他地方，X线片应包括压痛点处、肿胀和不能运动的所有地方。
2）闭合复位钢针固定 大多数肱骨髁上骨折能够通过闭合复位克氏针固定治疗。除了开放性骨折，其余的肱骨髁上骨折都应该首先尝试闭合复位，包括III型骨折。切开复位和内固定适用于开放性骨折、不能复位的骨折、血管损伤、神经或血管嵌顿及不可接受的闭合复位。
经皮穿针包括2枚交叉针、2枚外侧针固定，骨折尚存在不稳定，可采用3枚针固定（3枚外侧针分叉或2枚外侧针和1枚内侧针交叉）。
内侧经皮穿针固定后短暂性或永久性尺神经损伤非常少见，经常能自行恢复。在行内侧穿针时避免肘关节过度屈曲，在内髁可做一小切口，并在骨上放置引导器，也可用术者拇指将尺神经向后方牵开。
3）开放复位钢针内固定 开放复位的指征包括：开放性骨折，闭合复位失败，骨折伴有肢体血管损伤。尽管早期有学者强调手术有关节僵硬、骨化性肌炎、瘢痕增生和医源性血管神经损伤等并发症，但最近的报道显示开放复位的并发症发生率已明显降低。
开放复位入路：尽管大多数骨科医生更熟悉内外侧手术入路，但是在这里推荐采用前方手术入路，特别是对并发血管神经损伤的患者。前方入路的优点在于不仅可以暴露骨折部，还可以直接观察肱动脉和正中神经及桡神经的情况。沿着肘部皱褶的大约5cm的手术切口产生的瘢痕相对来说要比内外侧切口瘢痕要美观，并且瘢痕收缩对关节伸展影响不大。此外，该入路不会破坏后方有利于复位的骨膜铰链。
最新改良肘前方入路：沿着肘部皱褶的大约2～3cm的横行手术切口，手术创伤小，手术时间快，住院时间短，术后瘢痕不明显，关节功能影响更小。
后方入路因为有较高的运动丢失和损伤肱骨滑车后侧末端动脉的供应而造成骨坏死的风险，所以一般不推荐用来治疗肱骨髁上骨折。
降低并发症的发生率：开放复位越来越被接受是因为其相对较低的并发症发生率。越来越多的手术经验已经打消了人们对感染、骨化性肌炎和神经动脉损伤的担忧。
4）牵引治疗 在现代大多数医疗机构，牵引一般很少作为肱骨髁上骨折最终的治疗手段。牵引的适应症包括：严重粉碎性骨折，缺乏麻醉条件，麻醉禁忌，外科医师缺乏手术经验，或者因为肢体肿胀明显作为临时治疗手段。
5）按骨折类型治疗
I型骨折（无移位）：骨折稳定，采用石膏或夹板固定，3～7天复查X线片，了解骨折有无移位，若无移位继续固定3周，去除外固定后逐渐功能训练，若骨折移位则按II型骨折处理。
II型骨折（后方连续的皮质作为后方的铰链）：此型骨折有广泛的软组织损伤，通过对软组织损伤程度评估来决定是否进行手术治疗。目前，II型骨折多选择手术固定而不是石膏固定。肱骨远端生长占肱骨全长的20%，再塑形的能力有限。但对于8～10岁的儿童来说，远端肱骨仅有10%的生长能力，所以充分复位是防止以后畸形愈合的保证。
III型骨折：对于急诊肘关节外伤的患儿，任何使肘关节处于过屈或过伸的外力都是不对的，应该将肘关节置于屈曲30°位以减少对血管的损伤和降低骨筋膜室的压力。在III型骨折骨膜撕裂，骨皮质不连续，并且还伴有软组织损伤，所以术前评估是必需的。如果发现有无脉、手苍白等循环并发症和骨筋膜室综合征的征象，需要紧急复位固定。大多数III型骨折需要手术复位穿针固定。
特殊情况：伴有内侧柱粉碎性骨折。尽管不像III型骨折那样有明显的骨折移位，内侧粉碎性骨折通常需要手术治疗，因为内侧的塌陷会导致肘内翻，即使骨折的移位很小。
IV型骨折：开放复位一直是对这种及其不稳定型骨折所推荐的治疗方法。
（5）术后护理
大多数患者术后会明显肿胀，所以术后头天晚上需要严密观察。术后护理指导包括抬高患肢，注意石膏的松紧，注意观察感染迹象和骨筋膜室综合征的发生。通常术后1周内进行复查，因为1周后再复位将变得困难。
（6）并发症
1）血管损伤 10%～20%的III型肱骨髁上骨折的患者有无脉的情况。桡动脉没有搏动不一定是紧急情况，因为侧支循环可以保证肢体有良好的灌注，但是在手术室及时的复位穿针固定仍然是最好的处理方法。因为骨折复位后通常脉搏可以恢复，所以不应耽误骨折复位，而去做血管造影检查。若复位骨折后脉搏仍未恢复则需手术探查或修复。
2）骨筋膜室综合征 骨筋膜室综合征的发生率在肱骨髁上骨折的患者中占0.1%～0.3%。诊断主要依靠拒绝手指被动活动和骨折后的疼痛感急剧加重。经典的5“P”症状——疼痛（pain）、苍白（pallor）、无脉（pulselessness）、感觉异常（paresthesias）和麻痹（paralysis），对于骨筋膜室综合征的早期诊断提供不了太大的帮助。此外对于正中神经损伤的患者，应该特别注意，因为患者没有掌侧筋膜室的疼痛感。
3）神经损伤 神经损伤在肱骨髁上骨折中经常有报道，其发生率约10%～20%，桡神经损伤最常见，其次是骨间神经前支、正中神经、尺神经，其中尺神经损伤中约1%～5%为医源性损伤。
4）肘关节僵硬 伸直型肱骨髁上骨折治疗后关节活动范围的丢失在儿童还是很少见的。儿童有巨大的潜在生长能力，所以肘关节活动范围大部分均可自行恢复。
5）针道感染 在儿童骨折采用经皮克氏针固定的患者流行病学调查中，针道感染的发生率为0～21%。肱骨髁上骨折针道感染的流行病学调查为1%～6.6%。针道感染一般通过去除克氏针和使用抗生素就可以解决。
6）骨化性肌炎 异位骨化性肌炎在肱骨髁上骨折中是很少发生的并发症，这种情况发生在开放性骨折复位后，但是过度的术后操作和理疗被认为也是这个并发症最常见的相关因素。
7）骨折不愈合 肱骨远侧干骺端血供丰富，愈合快，骨折不愈合很少见。
8）骨坏死 发生骨坏死的非常少见，但是肱骨滑车骨化中心的血供很脆弱，各来自分离的两处，若损伤其供应血管可能造成肱骨滑车坏死。
9）肘内翻畸形 肘内翻也叫“枪托畸形”，通常有典型的肘关节过伸、肘关节屈曲减少畸形。在X线片上肘内翻畸形很明显，在正位片上，外侧髁骨骺角（Baumann角）比通常更平；侧位片上，骨折远端呈过伸位，位于肱骨前缘延长线的后方，临床上表现为肘关节伸直增加、屈曲减少。发生肘内翻的原因骨折后内翻畸形愈合。
3.屈曲型肱骨髁上骨折
屈曲型肱骨髁上骨折大约占肱骨骨折的2%。损伤机制是屈肘时受伤，骨折远端向前方移位，后方骨膜撕裂。其与伸直型肱骨髁上骨折的鉴别是，前者在肘关节屈曲位固定不稳定，而后者在屈曲位固定稳定。
治疗：I型骨折是稳定的无移位骨折，仅仅长臂石膏固定即可。II型骨折伸直位复位，并在肘关节完全伸直制动。III型骨折的治疗困难，因为骨折的复位不太容易，即使复位了，在伸直位采用穿针固定也很困难。开放复位同伸直型肱骨髁上骨折。
（三）肱骨远端全骨骺分离(https://www.daowen.com)
年幼儿童的肱骨远端全骨骺分离的发生部位，与年长儿童的肱骨髁上骨折在同一区域。尽管年幼儿童的肱骨远端已经比较厚，但由于是骺软骨构成，所以比较薄弱。Delee等根据患者的年龄和肱骨外髁骨化程度，将全骨骺分离分为3型：A型骨折为肱骨外髁二次骨化中心出现前，婴幼儿期间所发生的骨骺分离，通常为Salter I型骨骺损伤。因为骨骺尚未骨化，易被误诊为肘关节脱位。可发生于产伤、新生儿和虐待婴儿所致。B型骨折多见于1～3岁儿童，肱骨外髁骨化中心多已出现，可为Salte-Harris I型或II型骨骺损伤。C型骨折多发生于年长儿童，产生较大的干骺骨折块，往往向外侧移位，但也可向内侧或后方移位。而A型和B型骨折几乎总是向内侧或内后侧移位。
全骨骺分离非常少见，但在新生儿期应与肘关节脱位相鉴别，在年长儿童中应与Salter-Harris IV型骨骺损伤的肱骨外髁骨折相鉴别。
这种全骨骺分离通常是Salter-Harris II型骨折，应按照肱骨髁上骨折进行治疗。在X线片上，此型骨骺骨折-分离表现为桡骨头和尺骨近端作为一体，与相对应的肱骨远端发生移位。如果见到这种桡骨头和尺骨近端向后内相对移位，且两者关系保持不变，应考虑肱骨远端全骨骺分离的诊断。
因为软骨的骨化中心在X线片上可能看不到，关节造影和MRI检查在诊断一些年幼儿童的肘关节损伤比标准的X线片更为可靠。超声及MRI作为无创检查，现在常用于确定非骨化的骨折块以明确诊断。
年幼儿童的A型骨折，通常可获得满意的复位，并用石膏后托固定。对年长儿童的C型骨折，推荐的治疗方法包括全麻下闭合复位和石膏管型固定，如复位后骨折不稳定，可如同治疗肱骨髁上骨折一样，采用闭合复位光滑克氏针固定的方法稳定骨折，防止出现骨折不愈合、畸形愈合等并发症。因此此类骨折为Salte-Harris I型或II型骨折，有一定程度的塑形潜力，切开复位内固定只适用于严重移位的无法通过闭合方法获得复位的骨折；切开复位方法同肱骨髁上骨折。
（四）肱骨内髁骨折
肱骨内髁骨折是少见的肘关节损伤，肱骨内髁骨折有两个部分，关节内骨折部分涉及肱骨滑车关节面；关节外骨折部分包括内侧干骺部和内髁。Kilfoyle将其分为3种类型：I型，为青枝骨折或嵌插性骨折；II型，是经肱骨髁进入关节的骨折，伴有轻度移位或无移位；III型，为累及内髁的关节内骨骺骨折，伴有骨折端移位和旋转。III型骨折仅占内髁骨折的25%，最常发生于年长儿童；而I型骨折常见于年幼儿童。滑车骨化中心比肱骨小头的骨化中心要晚，直到9岁时才完全骨化，因此肱骨内髁骨折的诊断比较困难。斜位X线片、关节造影及MRI检查有利于明确诊断及确定骨折移位角度。
I型和无移位的的II型骨折采用石膏后托固定和随诊观察，部分骨折后期可出现内髁不愈合与骨桥形成。II型骨折中很难判定是否移位，如果怀疑有骨折移位，应采取切开复位和内固定，以避免生长障碍和不愈合。III型骨折应采用切开复位和内固定。
为了避免生长障碍、关节面粗糙、功能障碍、不愈合及骨坏死，必须进行早期诊断、解剖复位和内固定。
对漏诊和未经治疗的骨折，可能需要进行髁上闭合性楔形外翻截骨，矫正肘内翻畸形和改善肘关节的活动。
大多数肱骨内上髁骨骺骨折是由于前臂屈肌腱过度牵拉所致的急性撕脱性损伤。大多数无移位或轻微移位的骨折可经闭合复位进行治疗；而明显移位的骨折可能需要更复杂的治疗，这类骨折可伴发关节脱位，骨片有可能嵌在关节内，阻碍肘关节复位。
无移位的内上髁骨折不需要手术。以下情况需要行手术治疗：①由于前臂屈肌无力造成旋转和移位超过1cm，或影响美观者。②脱位的肘关节复位后骨折片仍卡在关节内。③尺神经功能异常。④外翻时不稳定。采用外翻应力位X线片测试肘关节的稳定性。如果骨折后肘关节不稳定，特别是利用上肢进行高难度表演的体操运动员，就有进行侧副韧带和骨折块固定的指征。
内上髁骨折可能伴有尺神经感觉异常，因此应将骨折尽量解剖复位，而早期并没有尺神经前移的指征。
（五）肱骨外髁骨折
肱骨外髁骨折非常常见，是最常见的肱骨远端骺板骨折，其发病率仅次于肱骨髁上骨折。多发生于6岁左右的儿童。
Milch将外髁骨折分成2个基本类型：I型骨折线向内侧滑车方向走行，通过或进入肱骨小头-滑车沟。此型骨折少见，但是由于骨折线所在位置，该骨折实际上属于Salter-Harris IV型骨折，但却又常常很稳定；X线片上通常显示一个较小薄圆片状的干骺端骨折片，应力位X线片具有诊断价值，可看到骨折片的移位，提示骨折不稳定。II型骨折较常见，骨折线延伸到滑车，致使肘关节不稳定，因为骨折远端和前臂不仅产生成角，而且还向外侧横向移位。
肱骨外髁骨折也可根据骨折移位的程度分为：①无移位。②轻度移位。③完全移位伴旋转。
有移位的骨折多伴有并发症，包括肱骨小头骨坏死、滑车骺板损伤、不愈合、肘外翻畸形、肘关节功能减退、间歇性疼痛及迟发性尺神经麻痹。
无移位的骨折一般采用石膏固定即可。明确有移位的骨折进行切开复位是恰当的，如果在对骨折施加应力时发生移位，则软骨铰链可能不完整，骨折不稳定，需要进行切开复位及内固定。相反的如果骨折应力下未发生移位，可进行石膏固定。肱骨外髁骨折移位＜2mm或关节面连续性好，建议进行经皮克氏针固定术。
如果需要进行切开复位，通常采用外侧手术入路复位骨折块，避免广泛分离，并用无螺纹的克氏针或螺钉进行内固定。近年来还有在无螺纹的克氏针或螺钉进行内固定的同时采用缝线固定更牢靠。
外髁骨折会引起一系列的并发症，如骺板闭合、骺板刺激、骨坏死及骨折不愈合引起的肘外翻。其中骨折不愈合及其引起的肘外翻是最严重的并发症。
（六）肱骨小头骨折
尽管肱骨小头骨折非常少见，特别在儿童中，但如果漏诊可明显限制肘关节的活动并导致功能损伤。肱骨小头I型骨折包括一大块骨松质骨块和部分滑车；II型骨折通常是软骨，可能包括一小部分软骨下骨；III型骨折是粉碎性骨折。
治疗方法包括闭合复位、切开复位和内固定、切除骨折块等。
（七）桡骨头、桡骨颈骨折
儿童桡骨颈骨折的年龄通常介于4～14岁，主要原因是5岁以前桡骨头通常尚未开始骨化。儿童桡骨颈正常解剖的角度曾被误诊为纽扣状骨折。儿童中大多数的骨折属于桡骨颈骨折，而不是桡骨头骨折。桡骨头的骨骺骨折通常为Salter-Harris III型和IV型骨折。大多数桡骨颈骨折发生在干骺端，但也可发生在骺板处，伴有干骺端的三角骨片，产生典型的Salter-Harris II型骨骺损伤。
桡骨颈骨折的分型方法很多，包括Vostal、Newman、O’Brien和Jeffery。Wilkins将Newman和Jeffery两者结合产生了另一种分型方法：A型，桡骨近端骨骺的Salter-Harris I型损伤；B型，桡骨近端骨骺Salter-Harris IV型损伤；C型，骨折仅累及桡骨近端干骺端；D型，脱位的肘关节进行复位时发生的桡骨颈骨折；E型，肘关节脱位的同时发生桡骨颈骨折。骨折端可以是成角、横向（转移）移位和完全移位。肘关节脱位后，近端骨折片可游离于关节内或卡在关节内而阻碍复位。
通常可以接受闭合治疗后30°的残留成角畸形，并可获得满意的结果。明显成角畸形的桡骨头和桡骨颈骨折，经过闭合整复后通常可使成角畸形＜45°。年长儿童的桡骨头和桡骨颈骨折的预后欠佳，儿童桡骨头和桡骨颈骨折伴有上肢其他损伤，通常为肘关节内侧损伤的预后也较差。如果早期治疗，且闭合复位达到可接受的位置（30°），将获得满意的结果。
如果骨折移位明显且向外侧成角，我们优先选择在影像增强引导下经皮克氏针撬拨复位，也可采用闭合髓内针（克氏针或弹性髓内针）。
如果闭合复位效果欠佳且骨折成角超过45°，应采取切开复位。在伤后5～7天内进行手术，以避免发生肘关节的骨化性肌炎，延迟手术后似乎更容易发生骨化性肌炎。通常采用外侧切口，切开复位的并发症包括活动受限、骺板早闭、桡骨颈不愈合、桡骨头坏死、尺桡骨骨性连接、骨化性肌炎及可能损伤骨间后神经。当成角＞45°而未做治疗时，则可能导致前臂旋前、旋后功能明显受限。如果这一问题发生在骨骼成熟后，可以切除桡骨头。如果在骨骼成熟前切除桡骨头，可导致近端尺桡骨的骨性连接、肘外翻和手的桡偏畸形。
（八）尺骨鹰嘴骨折
单纯鹰嘴骺板骨折非常少见，因尺骨近端次级骨化中心而很难做出诊断。鹰嘴骨骺与干骺端在14岁时融合，而融合处的硬化缘可持续存在至成年期，故可能被误诊为骨折。
尺骨鹰嘴骺板骨折有两种类型：I型为单纯的骺板骨折；II型为骨骺处骨折附着大块干骺端骨折块，常发生于年长儿童。桡骨头骨折常与鹰嘴骨折同时存在。
儿童单纯鹰嘴骨折也可以分为关节内型和关节外型。关节内骨折包括单纯裂纹骨折、轻度移位骨折、累及关节软骨的完全性鹰嘴骨折及伴随近骨折端向背侧轻度移位和严重移位的骨折。青枝骨折是唯一的关节外骨折。
一般认为如果骨折发生了移位，特别是关节内骨折移位＞3～4mm，就具备了切开复位和内固定的手术指征。如果骨折闭合复位后仍不稳定或关节内骨折，则需切开复位、轴向克氏针及张力钢丝内固定或螺钉斜行固定。另外，Regan和Morrey将尺骨冠突骨折分为3型：I型为小片状骨折；II型骨折累及＜50%冠突；III型骨折累及＞50%冠突。并建议对I型和II型骨折采取闭合治疗，而III型骨折可能需要切开复位和内固定。
（九）肘关节脱位
1.急性脱位
儿童肘关节脱位罕见，其发生率只占儿童所有肘部骨折和脱位的6%。大多数单纯性脱位是后脱位，但也可发生向前、向内和向外脱位。罕见的上尺桡关节分离（散开性脱位）可发生于前后位矢状面上，也可发生于内侧水平面上。
大多数肘关节脱位可以通过闭合复位方法获得复位。切开复位的主要指征是闭合复位后不稳定、开放性脱位，合并其他部位骨折需要进行切开复位和内固定。如果闭合性脱位需要进行切开复位，通常为合并内上髁骨折或桡骨颈骨折。开放性脱位可能有动脉损伤，也需手术治疗。
其并发症包括：肘关节周围桡神经、正中神经和尺神经损伤，肱动脉损伤，内上髁的假关节及屈曲活动丧失和旋转受限在10°～30°。
2.慢性复发性肘关节脱位
复发性肘关节脱位罕见，多见于青少年。引起肘关节的复发性脱位的4个主要潜在原因：①滑车切迹浅，使鹰嘴容易从滑车上脱位。②肘关节内侧、外侧或内外侧关节囊松弛。③关节内骨折导致鹰嘴在滑车的内侧或外侧不稳定。④先天性肘关节内外侧韧带松弛。通常为两种以上因素引起肘关节复发性脱位。
需彻底和全面地评价其特殊的病理改变，应包括：①比较双侧肘关节正位和侧位X线片，特别注意观察肱骨远端的任何发育不良、特别的滑车切迹（观察是否存在骨性游离体和关节内骨折）。②双侧肘关节内翻、外翻位的应力X线片，观察是否有内侧或外侧韧带松弛所引起的肘关节不稳定。③关节造影剂或MRI检查，明确诊断可疑的关节内髁部骨折和游离体。④术中使用X线透视检查。肘部关节镜检查也可以用于评价肘关节的不稳定性。
根据特殊的病理状态选择合适的手术方法。如果普通X线片显示滑车切迹浅，而应力位X线片和关节造影显示正常，则适合做肱二头肌或肱三头肌肌腱移位，或两者一并移位。如果应力位X线片显示明显的韧带松弛，适合做关节囊修复和重叠缝合。如果X线片和关节造影显示关节内病变，必须在关节囊和韧带重建时进行评估，可做内侧、外侧关节切开，或内、外侧关节同时切开，取出游离体或修复较大的骨软骨骨折。后外侧不稳定是最常见的创伤后损害，后外侧不稳定修复方法包括肘关节外侧软组织修复与重建、加强和重建外侧副韧带的附着点。
3.未复位的陈旧性肘关节脱位
Speed指出，未成年患者肘关节脱位持续3个月或以上未经复位，仍然可以通过切开复位取得满意的功能恢复，其结果优于创伤较大的关节成形术。
五、前臂骨折
儿童前臂骨折极为常见。任何平面的大多数骨折不需要进行切开复位和内固定。大多数学者认为闭合复位时，远端骨折时前臂应处于轻度旋前位；中1/3骨折时前臂应处于中立位；近端骨折时前臂应处于轻度旋后位。有部分不稳定骨折可能需要闭合复位或者切开复位内固定。
1.前臂远侧1/3骨折
前臂远侧1/3骨折极为常见，约占前臂骨折的75%。大多数骨折向背侧移位，并与关节运动的平面相一致。如果仍存在塑形潜力，骨折将会得到满意地塑形。除了单骨或双骨骨折外，还可发生尺、桡骨远端的骺板骨折，其中Salter-HarrisⅠ型和Ⅱ型骨折常见，但Salter-HarrisⅢ型和Ⅳ型骨折罕见。这些骺板损伤通常不需要手术，即可获得一致性良好结果。当骨折断端有骨膜嵌入或合并急性腕管综合征而闭合复位失败时，可进行切开复位和内固定。然而，据文献报道，由于骺板压缩性损伤（Salter-HarrisⅤ型骨折）或反复、粗暴的闭合复位后，可发生桡骨远端骺板早闭。如果骨折在初次获得超过50%的复位时，无需再次复位。
有时桡骨或尺、桡骨远端1/3青枝骨折发生复位后再移位，导致不可接受的掌侧成角。完全移位的远端尺、桡骨双骨折可能复位有困难。然而，这些复杂的骨折几乎总是采取闭合复位的方法进行治疗。对于严重移位伴有不可接受的长度、对位及稳定性差的骨折需要手术治疗。前臂开放性骨折需要进行冲洗、清创，其中对于本身不稳定的骨折，需要采用某种形式的内固定。光滑克氏针从桡骨茎突穿入并通过骺板进行骨折固定。然而，即使很小金属接骨板也可能损伤骺板，所以这一部位的内固定应慎用。如果骨折在腕关节活动平面出现成角畸形，通常可获得满意地塑形；然而塑形却不能矫正旋转畸形。如果存在内、外翻成角畸形，由于尺桡骨间隙的消失，可能发生部分旋前和旋后活动的丧失。
2.前臂中1/3骨折
前臂中1/3骨折很少需要切开复位，尤其是年幼儿童，因为他们对骨折具有很强的塑形能力。手术治疗的适应证包括：①开放性骨折；②年长儿童骨折；③骨折畸形愈合；④软组织嵌入而不能闭合复位的骨折；⑤不稳定性骨折伴有长度及对位畸形；⑥短时间内发生多处骨折。年长儿童的骨折经几次试行闭合复位失败，也是切开复位的适应证。年长儿童的塑形能力不可预测，需进行切开复位内固定预防骨折畸形愈合和功能丧失。内固定的使用可以减少不愈合及再移位的危险，加压钢板及髓内棒适用于骨折固定。
一般对于开放性骨折，不稳定骨折，闭合复位不成功后其成角超过20°的前臂骨折采用内固定治疗。
同侧的前臂双骨折及肱骨髁上骨折同时发生时，形成“浮肘”。首先通过闭合复位方法经皮克氏针固定稳定肘关节，再采用闭合方法对前臂骨折进行复位。推荐采用交叉克氏针固定肱骨髁上骨折及髓内针固定前臂骨折，以预防前臂不能接受的成角畸形。
3.前臂近端1/3骨折
前臂近端1/3骨折临床上非常少见。因为存在近端桡骨头脱位及远端尺-桡关节分离的可能性，所以任何前臂骨折的X线片都应包括肘关节和腕关节。年幼儿童前臂近端骨折在肘关节屈曲时骨折不稳定，但当肘关节伸直时又恢复了稳定。一些年幼儿童不稳定性前臂骨折可以采用肘关节伸直位长臂石膏固定。由于年长儿童非手术治疗的效果很差，所以具有手术指征。
4.骨性连接（交叉愈合）
交叉愈合是儿童前臂骨折罕见的并发症，当尺桡骨被同一骨痂连接时，前臂旋后和旋前功能丧失。可能引发交叉愈合的因素包括严重的原发性移位、复位后的再移位、骨膜嵌入骨折端、手术治疗、延迟手术治疗、反复整复、切除桡骨头及尺、桡骨的骨折发生在同一平面。Vince和Miler根据发生部位将其分为：Ⅰ型，发生在远端1/3关节内；Ⅱ型，发生在远端或中段1/3的关节外；Ⅲ型，发生在近端1/3。Ⅲ型交叉愈合最为常见。
5.塑性变形
由于儿童骨骼具有可塑性，外伤后长管状骨经常出现弯曲或弓状变形，而不发生完全性骨折。大多数塑性变形多发生于年轻青少年的桡骨和尺骨。除外观畸形外，前臂单骨或双骨的弓状畸形可导致旋前和旋后活动受限，因为弓状变形的骨占据了骨间隙。年幼儿童生理性的再塑形能够全部恢复旋前和旋后功能，但对于年长儿童未经矫正的畸形则不可能发生再塑形。未治疗的严重前臂塑性变形可能导致前臂外观畸形和旋转功能丧失。年幼儿童＜20°的成角畸形通常会得到满意地塑形，但＞4岁的儿童，或任何年龄儿童的畸形＞20°，特别是伴有旋前、旋后活动受限，应考虑纠正成角畸形。根据患儿的年龄和畸形严重程度，推荐治疗：①超过10岁的儿童，畸形≥15°者，应手法矫正。②6～10岁的儿童，畸形≥20°，应尝试矫正。③5岁或5岁以下的儿童则不需要矫正，因为再塑能力可能恢复正常解剖和功能。
闭合复位矫正前臂塑性变形技术，应记住几个关键点：①充分的麻醉是基础；②先矫正最严重的畸形骨；③压力应作用在前臂邻近骺板的远、近端，而不是在骺板的上方。④压力必须逐渐增加，以防止骨折发生。
6.孟氏骨折和盖氏骨折
（1）孟氏骨折 孟氏骨折可分为4型，最常见的尺骨近端1/3骨折，骨折向前成角和桡骨头向前脱位（Ⅰ型）；其次是尺骨近端骨折，骨折向后成角和桡骨头向后脱位（Ⅱ型）；尺骨近端骨折向外侧成角导致桡骨头向外侧脱位，为少见的Ⅲ型孟氏骨折（Ⅲ型）。罕见的Ⅳ型孟氏骨折，即尺、桡骨近端双骨折伴桡骨头前脱位（Ⅳ型）大多数孟氏骨折可采取闭合的方法治疗，当采取推荐的闭合复位无法实现满意复位时，可能存在环状韧带或关节囊嵌入，可能需要切开复位。
3种相似于孟氏骨折的损伤：①单纯性桡骨头脱位（详见单纯性桡骨头脱位）。②尺骨近端骨折伴桡骨颈骨折。③尺、桡骨近端1/3双骨折，其桡骨骨折比尺骨骨折更靠近近端。对于相似孟氏骨折的损伤，常常不能获得正常力线，可能需要切开复位。这些类似损伤确实罕见，正如孟氏骨折一样，需要有经验的医师处理。
在治疗孟氏骨折时，如果桡骨头切开复位，需要对尺骨进行髓内针或钢板内固定，以便保持尺骨长时间稳定及力线。由于该部位常发生骨化性肌炎和尺、桡骨的骨性连接，必须尽量减少软组织和骨膜的剥离。最好修复环状韧带且屈肘120°固定，增加桡骨头复位后的稳定性。
在孟氏骨折和相似孟氏骨折的损伤中，有合并骨间背侧神经、骨间掌侧神经损伤和尺、桡骨近端骨性连接。如果是有症状的桡骨头脱位，只能在骨骼发育成熟时切除桡骨头。
术后处理：应告知患者父母，穿过肱骨小头的克氏针可能断裂和感染。3～6周或以后去除石膏和拔除克氏针，并开始全范围关节功能锻炼。
（2）盖氏骨折-脱位 盖氏骨折-脱位即桡骨骨折伴下桡尺关节分离，在儿童中非常罕见。大多数病例是桡骨远端1/3骨折伴尺骨小头向前脱位；而大多数病例是位于桡骨远端、中1/3交界处骨折伴尺骨小头后脱位。如同孟氏骨折一样，盖氏骨折-脱位经常被漏诊，大多数儿童盖氏骨折可采取闭合复位治疗。一旦恢复桡骨长度和矫正成角畸形，下尺桡关节便可稳定性复位。他们建议将桡骨骨折复位后，确认下桡尺关节已经复位，上肢石膏于前臂旋后位固定。如果闭合复位失败，则有切开复位和内固定的指征，特别是年长儿童，可采用加压钢板固定桡骨骨折。
六、单纯性桡骨头脱位
单纯性桡骨头脱位非常罕见，脱位通常与尺骨骨折同时发生；但由于儿童骨骼柔软，还是可发生急性单纯性桡骨头前脱位、或者更罕见的外侧脱位和后侧脱位，而不伴发尺骨骨折。
前脱位手法闭合复位成功后，前臂应保持在旋后位且肘关节屈曲90°。相反，后脱位时，前臂应保持旋前位和肘关节屈曲90°。只有当脱位超过3周或闭合复位失败，才有切开复位和手术指征；其治疗方法与陈旧性孟氏骨折的治疗方法相似。我们采用Boyd手术入路切开复位、修复环状韧带，必要时斜行穿针或经肱骨小头穿针固定。对年长儿童的复位必须维持3周或3周以上。拔除内固定针后，再用石膏固定3周。正如Vesely所指出，切开复位的并发症包括再脱位和尺桡骨近端骨性融合。
七、手和腕部骨折、脱位及骨折-脱位
儿童手部骨折主要发生在两个年龄组：初学走路儿童和青少年。初学走路儿童发生的骨折通常为挤压伤，如手指或手被门挤压。青少年骨折大部分发生在体育运动中损伤，边缘手指（示指和小指）是最常发生手指损伤的部位，近节指骨是最常出现骨折的部位。指骨骨折最多见为Salter-HarrisⅡ型骨折。尺骨和桡骨远端（腕关节）骨折最常发生在青少年生长高峰，经常是在进行体育运动中受伤。
儿童骨折由于具有塑形能力，其手术适应证则更少。但有移位的骺板骨折例外，骺板骨折需要解剖复位，有时需手术治疗。应了解指骨和掌骨骺板生理性闭合时间，因为骺板闭合时间普遍比其他部位要早。远端（指骨）骺板闭合较早，近端（桡骨端）闭合较晚。当骺板发生闭合，儿童骨折就应按成人骨折治疗原则处理。
1.指骨骨折
远节指骨和骺板的撕脱骨折可以引起Salter-HarrisⅠ型或Ⅲ型骨折。Ⅰ型骨折通过闭合复位可以获得满意的结果。远节指骨Ⅲ型骨折可出现“锤”状指。年幼儿童通常只需要精确的闭合复位，但如果复位欠佳或者复位难以维持，则有切开复位和内固定的手术指征。大多数骺板分离多发生在中节和近节指骨，最常见为Ⅱ型骨折。
2.掌骨骨折
掌骨骨折可发生于骨骺、骺板、掌骨颈、掌骨干或掌骨基底部。儿童掌骨骨折的最好发部位是掌骨颈，尤其是小指和环指。最常见的损伤机制是接触性运动撞击一个物体（如拳击手骨折）。
儿童掌骨骨折大多数采用闭合复位与观察治疗。如手指能够屈曲到掌心则证实旋转正常。即使轻微的旋转移位（＜10°）都可能引起屈曲过程中手指重叠，造成功能受限；通常需要矫正截骨来恢复手指的力线。如果旋转畸形持续存在，骨折则不能愈合，就有切开复位和内固定的指征。对于儿童多处掌骨干骨折，如同成人一样，偶有需要切开复位和内固定的手术指征，以保持复位的稳定性。有移位的关节内掌骨头骨折也需要切开复位和内固定。
3.脱位
儿童手部关节脱位较成人罕见，主要是由于骺板处薄弱，致使骺板分离代替了邻近关节的脱位。然而，由于韧带松弛和软骨的柔韧性，脱位现象确有发生。远端指间关节的脱位非常罕见，比较常见的是发生于近端指间关节的脱位，中节指骨向近节指骨的背侧或外侧脱位。骨折伴有脱位并不常见。除非软组织诸如掌板嵌入而不能复位者，否则不需要进行切开复位及内固定。脱位也可发生在掌指关节，特别是拇指的掌指关节，通常向背侧脱位并多可闭合复位。如果是复杂的完全脱位，诸如掌板嵌入和掌骨被拇短屈肌的头部所环绕。则常常需要切开复位。第1掌骨头也可被拇短屈肌和拇内收肌紧张的腱索卡住，伴拇长屈肌向尺侧移位，这种情况也需切开复位。
4.其他骨折与骨折-脱位
一般认为，幼儿的腕骨损伤很少见，而且其中许多腕骨骨折被漏诊。手舟骨骨折是儿童和青少年中最常见的腕骨损伤，随着越来越多儿童参加体育活动，其骨折更加常见。手舟骨是近排腕骨中最大的腕骨，5～6岁开始骨化，13～15岁骨化结束。在骨化开始前手舟骨几乎完全是软骨，这就是为什么年幼儿童很少发生手舟骨骨折的原因。儿童手舟骨骨折的发病高峰是12～15岁；在小于8岁的儿童中，非常罕见。其他腕骨骨折普遍晚于骨化时间，其中三角骨为12～13岁、大多角骨和小多角骨为13～14岁、钩骨为15岁。
腕骨骨折的损伤机制根据骨折的位置而不同。远端骨折多由直接创伤或者撕脱所致，中段骨折多是由于因摔倒时手部伸展引起前臂旋前所致；近端骨折非常少见，据报道主要见于竞争性的青少年运动员。