七、成分输血
1.成分输血的定义 血液由不同血细胞和血浆组成。将供者血液的不同成分应用科学方法分开，分别制成高浓度的制品，然后依据患者病情的实际需要，分别输入有关血液成分，称为成分输血。
2.成分输血的优点 成分输血的优点很多，主要优点是针对性强，制品浓度高，疗效好，不良反应少，可使一人献血，多人受益；节约血液资源以及便于保存和运输等优点，各地应积极推广。这也是当前输血技术发展的总趋势，是输血现代化的重要标志之一。成分输血的优点具体说来有以下一些优点：
（1）制剂容量小，浓度和纯度高，治疗效果好：因为每种血液成分在制备过程中都要经过提纯，浓缩，其容量很小而浓度和纯度很高，有利于提高临床疗效。列如：400ml全血加保存液50ml，总容量为450ml，但制备成2个单位浓缩血小板的容量25～30ml，只相当于全血容量的1/15，却含有全血中60%以上的血小板。应用血细胞分离机从单个献血者可采集到一个治疗量的血小板，容量只有200ml左右，如果输注全血来提高患者的血小板数，则有循环超负荷的危险。
（2）使用安全，不良反应少。全血的血液成分复杂，引起各种不良反应的机会多。如果使用单一的血液成分，就可避免不需要的成分所引起的反应，减少了输血反应的发生率。
（3）减少输血传播疾病的发生。由于病毒在血液的各种成分中不是均匀分布的，因而各种成分传播病毒的危险性不一样。白细胞传播病毒的危险性最大，血浆次之，红细胞和血小板相对安全。如贫血患者，不输注全血而输注红细胞，避免了大量输入不必要的血浆，减少了感染病毒的危险性。
3.主要血液制品的成分
（1）红细胞悬液：一个单位红细胞悬液是由200ml全血去除90%以上血浆后加适量添加液（氯化钠、腺嘌呤、葡萄糖、甘露醇）制成。因血浆基本移出，故输血反应较少。剂量视病情而定，可按1单位提升Hb 5g/L估算，用输血器输注。因有添加液，故输血速度较快。
（2）浓缩红细胞：一个单位浓缩红细胞含200ml全血中全部红细胞，30ml左右血浆，Hct0.75±0.05，携氧能力同全血，容量仅为全血的1/2～2/3。1单位约提升Hb5g/L，输前混匀，必要时向血袋内注入50ml生理盐水。制备后立即输注。
（3）洗涤红细胞：一个单位洗涤红细胞含200ml全血中70%的红细胞（60～70ml）及生理盐水50ml。该制品去除了80%以上的白细胞和99%的血浆，也去除了钾、氨、乳酸、抗凝剂和微小凝块。剂量随病情而定，成人输注3个单位约提升Hb10g/L（洗涤损失部分红细胞）。制备后立即输注。
（4）冷沉淀：200ml新鲜冰冻血浆制备1个单位。其中含凝血因子Ⅻ和因子Ⅷ约100u，纤维蛋白原250mg，还有丰富的纤维结合蛋白及血管性血友病因子。适应证：①甲型血友病、血管性血友病。②纤维蛋白原缺乏症。③严重创伤、大面积烧伤、DIC、肝功能衰竭。④宫颈糜烂、外阴搔痒症、单纯疱疹、病毒性角膜炎、中耳炎及创面不愈等（局部外用Fn制品）。
剂量与用法：①治疗血友病每袋含因子Ⅷ100u计算，轻度出血给10～15u/kg体重，中度出血给20～30u/kg，重度出血给40～50u/kg。②血管性血友病的剂量为每10kg体重输1袋。37℃水浴融化后输血器输注。
（5）新鲜冰冻血浆：每袋除血小板外含全部凝血因子，其浓度与新鲜全血相似，200ml本制品含血浆蛋白60～80g/L，纤维蛋白原2～4g/L。适应证：①各种凝白因子缺乏性疾病。②烧伤、血浆置换。剂量与用法：5ml/kg体重。同型输注，37℃水浴融化后输血器输注，速度5～10ml/分钟，融化后不宜再冷冻。
（6）普通冰冻血浆：除缺乏不稳定的凝血因子Ⅴ和Ⅷ外，其余成份同新鲜冰冻血浆。适应证：除不能用于因子Ⅴ和Ⅷ缺乏的替代治疗外，其他与新鲜冰冻血浆相似。剂量与用法：5ml/kg体重。同型输注，37℃水浴融化后输血器输注，速度5～10ml/分钟，融化后不宜再冷冻。
（7）少白细胞红细胞：1个单位由200ml全血制备，含红细胞60～80ml，适量添加液，离心去除约70%的白细胞。适应证：①用于2次以上非溶血性患者。②血液透析、器官移植患者。③需反复输血者。剂量随病情而定，也可按1个单位提升Hb4g/L估算。
（8）机采血小板：机采法，一个治疗量约处理全血量3500ml，平均含血小板3.0×1011个，混入的红细胞和白细胞少，产品纯度高。适应证：①血小板计数低于20×109/L伴出血者。②血小板不低而功能障碍引起出血者。③大量出血、输液引起血小板稀释伴出血者。④各种手术血小板数应提升到至少50×109/L，关键部位（如脑、眼睛）手术，血小板数应提升到100×109/L。规格：一个治疗量/袋（200ml）。剂量与用法：每m2体表面积输入血小板数1.0×1011次方个可提升血小板5～10×109/L。成人每次输1个治疗量，隔2曰1次或根据病情定；儿童每10kg体重输2个单位，隔曰一次。用输血器快速输入。
4.成份血输注的临床运用
（1）红细胞
1）浓缩红细胞（CRC）：每袋含200ml全血中全部RBC，总量110～120ml，红细胞压积0.7～0.8。含血浆30ml及抗凝剂8～10ml，运氧能力和体内存活率等同一袋全血。规格：110～120ml/袋，4±2℃，ACD：21天，CPD：28天，CPDA：35天，作用：增强运氧能力。适用：①各种急性失血的输血。②各种慢性贫血。③高钾血症、肝、肾、心功能障碍者输血。④小儿、老年人输血。需交叉配血合试验。
2）少白细胞红细胞（LPRC）：过滤法：白细胞去除率96.3～99.6%，红细胞回收率＞90%；手工洗涤法：白细胞去除率79±1.2%，红细胞回收率＞74±3.3%；机器洗涤法：白细胞去除率＞93%，红细胞回收率＞87%。4±2℃，24小时。作用：同CRC。适用：①由于输血产生白细胞抗体，引起发热等输血不良反应的患者。②防止产生白细胞抗体的输血（如器官移植的患者）。需与受血者ABO血型相同。
3）红细胞悬液（CRCs）：400ml或200ml全血离心后除去血浆，加入适量红细胞添加剂后制成，所有操作在三联袋内进行。规格：由400ml或20ml全血制备（同CRC）。需交叉配血试验。(https://www.daowen.com)
4）洗涤红细胞（WRC）：400ml或200ml全血经离心去除血浆和白细胞，用无菌生理盐水洗涤3～4次，最后加150ml生理盐水悬浮。白细胞去除率＞80%，血浆去除率＞90%，RBC回收率＞70%。规格：由400ml或200ml全血制备（同LPRC）。作用：增强运氧能力。适用：①对血奖蛋白有过敏反应的贫血患者。②自身免疫性溶血性贫血患者。③阵发性睡眠性血红蛋白尿症。④高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者。需主侧配血试验。
5）冰冻红细胞（FTRC）：去除血浆的红细胞加甘油保护剂，在-80℃保存，保存期10年，解冻后洗涤去甘油，加入100ml无菌生理盐水或红细胞添加剂或原血浆。白细胞去除率＞98%；血浆去除＞99%；RBC回收＞80%；残余甘油量＜1%。洗除了枸橼酸盐或磷酸盐、K+、NH-4等。规格：200ml/袋，解冻后4±2℃24小时。作用：增强运氧能力。适用：①同WRC。②稀有血型患者输血。③新生儿溶血病换血。④自身输血。加原血浆悬浮红细胞要做交叉配血试验，加生理盐水悬浮只做主侧配血试验。
6）红细胞输注的临床运用：输注红细胞可纠正贫血、提高携氧能力，保证组织氧供；但不能作为扩容剂使用；红细胞可影响血小板的附壁及功能，从而参与止血。对于急性大量失血和血液动力学不稳定和（或）组织氧供不足的创伤患者，需要输注红细胞。对于复苏后创伤患者，Hb＜70g/l和（或）Hct＜0.21时，推荐输注红细胞，使Hb维持在70～90g/l、Hct维持在0.21～0.27；对于复苏后的创伤患者，Hb在70～90g/l、Hct在0.21～0.30时，应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决定是否输注红细胞；若合并组织缺氧症状，PmvO2＜35mmHg、SvO2＜65%，和（或）碱缺失加重，血乳酸浓度增高，推荐输注红细胞；对于复苏后的创伤患者，Hb＞100g/l，可以不输红细胞；对于术后的创伤患者，若存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液无效的或伴有充血性心功能衰竭的症状Hb＜80g/l，考虑输红细胞；对于合并严重心血管疾病的创伤患者，当Hb＜100g/l，考虑输注红细胞；对于中度和重度颅脑损伤患者，Hb＜100g/l时，考虑输注红细胞；在复苏完成后，如果患者合并急性肺损伤或ARDS的风险，应尽量避免输注含白细胞成份的红细胞；对于需要大量输血的严重创伤患者，推荐输注储存时间＜14天的红细胞，以减少创伤凝血病、ALI、感染、高钾血症及肾功能衰竭等并发症的发生。
悬浮红细胞输注的适应证：悬浮红细胞适用于临床各科的输血。如血容量正常的慢性贫血需要输血者；外伤或手术引起的急性失血需要输血者；心、肾、肝功能不全需要输血者；儿童的慢性贫血特别适合本制品。
悬浮红细胞输注的注意事项：输注前需要血袋反复颠倒数次，使红细胞与添加剂充分混匀。必须时在输注过程中也要不时轻轻摇动血袋使红细胞悬起，以避免出现越输越慢的现象。若已出现滴速不畅，则可将少量生理盐水通过Y型管（双头输液器）移入血袋内以稀释并混匀；不应与其他药物混合输用。
（2）血浆
血浆（FFP）用于凝血因子缺乏，PT、APTT＞1.5倍参考值，创面渗血，术中输入大量库存全血或浓缩红细胞（相当于自身血量），有凝血功能障碍者。
临床常用的血浆有：新鲜液体血浆（FLP）；新鲜冰冻血浆（FFP）；普通冰冻血浆（FP）。
1）新鲜液体血浆（FLP）：含有新鲜血液中全部凝血因子，血浆蛋白为6～8g/dl；纤维蛋白原0.2～4g/dl；其他凝血因子0.7～1单位/ml。规格：根据医院需要而定。4±2℃24小时（三联袋）。作用：补充凝血因子，扩充血容量。适用：①补充全部凝血因子（包括不稳定的凝血因子V、Ⅷ）。②大面积烧伤、创伤。要求与受血者ABO血型相同或相容。
2）新鲜冰冻血浆（FFP）：含有全部凝血因子。血浆蛋白为6～8g/dl；纤维蛋白原0.2～0.4g/dl；其他凝血因子0.7～1单位/ml。规格：自采血后6～8小时内（ACD抗凝剂：6小时内；CPD抗凝剂：8小时内），速冻成块规格：200ml，100ml，50ml，25ml。-20℃以下一年（三联）。作用：扩充血容量，补充凝血因子。适用：①补充凝血因子。②大面积创伤、烧伤。要求与受血者ABO血型相同或相容，37℃摆动水浴融化。
3）普通冰冻血浆（FP）：FFP保存一年后即为普通冰冻血浆。规格：200ml，100ml，50ml，25ml。-20℃以下四年。作用：补充稳定的凝血因子和血浆蛋白。适用：①主要用于补充稳定的凝血因子缺乏，如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子缺乏。②手术、外伤、烧伤、肠梗阻等大出血或血浆大量丢失。要求与受血者ABO血型相同。
4）血浆（FFP）输注的临床运用：补充凝血因子以预防出血和止血。避免用于扩容、纠正低蛋白血症和增强机体免疫力。当PT、APTT＞1.5倍参考值、INR＞1.5或TEG参数R值延长时，推荐输注FFP；对于严重创伤大出血、预计需要输注红细胞≥20U的患者，推荐尽早积极输注FFP；对于明确存在凝血因子缺乏的创伤患者，推荐使用FFP；推荐输注的首剂量为10～15ml/kg（凝血因子含量上升25～40%），然后根据凝血功能及其他血液成份的输注量决定进一步输注量；对于口服华法林的创伤患者，为紧急逆转其抗凝血作用，推荐使用FFP（5～8ml/kg）。紧急逆转华法林凝血功能，1998英国血液学标准委员会推荐使用凝血酶原复合物（PCC），使用无法止血时，推荐使用FFP。
（3）血小板
手工分离浓缩血小板（PC-1）由200ml或400ml全血制备，血小板含量为≥2.0×1010/袋20～25ml；血小板含量为≥4.0×1010/袋40～50ml；规格：20ml～25ml/袋；40～50ml/袋；22±2℃（轻振荡），24小时（普通袋）或5天（专用袋制备）。机器单采浓缩血小板（PC-2）用细胞分离机单采技术，从单个供血者循环液中采集，每袋内含血小板≥2.5×1011，红细胞含量＜0.41ml。规格：150～250ml/袋。
血小板输注适用：①血小板减少所致的出血。②血小板功能障碍所致的出血。需做交叉配合试验，要求ABO相合，一次足量输注。ABO血型相同输注目的：用于其计数减少和（或）功能异常伴常渗血的患者，以防止出血。对于大量输血的患者，应尽早积极输注血小板；血小板＜50×109/L（输注10～15U红细胞时），考虑输注；血小板在50～100×109/L之间，应根据是否有自发出血或伤口渗血决定；对于血小板＞100×109/L，可以不输注；对于创伤性颅脑损伤或严重大出血多发伤的患者，血小板应维持在100×109/L以上；推荐首次输注剂量为2U/10kg浓缩血小板或1个治疗量单采血小板（1袋≈250×109/L）；推荐根据TEG参数MA值及时调整血小板输注量；如果术中出现不可控制的渗血，或存在低体温（体外循环、肾功能减退、抗血小板治疗等），TEG检测显示MA值降低，提示血小板功能低下时，血小板输注不受上述限制。
（4）凝血因子和冷沉淀
FI＜1.0g/L时，要补充FFP或冷沉淀。目前供应临床的有：冷沉淀，凝血酶原复合物，浓缩FVIII因子，纤维蛋白原等。凝血基本过程：①血酶原激活物的形成（Xa、Ca2+、V、PF3）。②凝血酶原变成凝血酶。③纤维蛋白原降解为纤维蛋白。凝血因子的特点：①除因子Ⅳ（Ca2+）和血小板磷脂外，其余凝血因子都是蛋白质。②血液中因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等通常以无活性酶原存在。③Ⅶ因子以活性形式存在于血液中，但必须Ⅲ因子存在才能起作用。④部分凝血因子在肝脏中合成，且需VitK参与，所以肝脏病变或Vit K缺乏常导致凝血异常。⑤因子Ⅷ为抗血友病因子，缺乏时凝血缓慢。
（5）冷沉淀（Cryo）
Fib（血浆纤维蛋白原）和冷沉淀一般用于大出血和Fib＜1.0g，凝血因子Ⅷ缺乏症以及血管性血友病对去氨加压素无效者。对于大出血的患者，Fib下降先于其他不稳定凝血因子，提高有利于改善患者预后，故当Fib＜1.5～2.0g/l或TEG表现为功能性Fib缺乏时，应输注Fib或冷沉淀，而对于产科大出血的患者，下降更快，更加推荐早期补充冷沉淀；推荐首剂Fib3～4g或冷沉淀2～3U/10kg输注，可以使Fib提高0.5～1.0g/l；值得注意：冷沉淀输注前15分钟，速度≤5ml/min，输注15U至少需要30min。