十二、跟腱损伤
跟腱断裂是一种常见的肌腱断裂，新鲜病例的治疗，大多比较满意，但有的病例早期未明确诊断，以致延误治疗。
（一）致伤原因
跟腱断裂有两类原因，一类为锐器或钝器直接切割或打击跟腱致其断裂，为开放损伤；另一类为闭合性损伤，多系跑跳运动损伤，如翻筋斗、跳起投篮、跳远等，在跟腱有退行形变的基础上，外伤使跟腱撕裂。也有钝器击于跟腱部，发生断裂，而皮肤未破裂。
（二）病因
跟腱长约15cm，自上而下逐渐变窄增厚，以跟骨结节上方3～6cm为最窄。Langeren等跟腱血管造影证实，邻近止点及肌肉侧有较好的血供，在腱中间血供少，受损伤后可引起局部营养不良，发生退行性变，为断裂的基础。跟腱附着于跟骨结节后端，当踝关节背屈时，跟腱在杠杆的顶端，受压力最大，在起跳时虽然胫后肌、腓骨肌、趾屈肌都收缩，但这些肌肉都是通过踝部，在跟腱之前，所受张力较小。在起跳时，跟腱可承担3～4倍体重，在退变的基础上易发生撕断。在一组闭合断裂9例中，6例中年演员的跟腱断裂发生在止点上3～4cm处，3例青年人发生在肌腱结合部，无退行性变。另外严重的腱周围炎和中风等都可使跟腱变弱，而断裂。
（三）临床表现及诊断
新鲜损伤表现为跟部疼痛，患足不能以足趾站立。检查局部肿胀，触痛，并能摸到跟腱连续性中断及凹陷，跖屈力弱、Thompson征阳性（俯卧位，捏患者小腿三头肌时，踝不动）。X线片检查有时可见软组织钙化或增厚影像，超声检查可显示腱纤维断裂或囊肿样变。磁共振检查更明确。陈旧损伤多为跛行，平足行走，不能提踵，触及跟腱有凹陷，小腿肌肉萎缩，但因瘢痕粘连连续，Thompson征为阴性，踝背屈角度比对侧小，足跟较突出，一般认为诊断不困难。文献报道的误诊率20%～40%不等，其原因是医生的认识不足。
小腿三头肌是踝关节跖屈作用的主要肌肉，但不是唯一屈肌，胫后肌、腓骨肌、趾屈肌也有协同作用。故跟腱断裂后，仍可做30°跖屈活动，所以跟腱断裂后不是跖屈活动消失，而是跖屈力量减弱。认为跟腱断裂后足跖屈活动必然丧失的观点，是造成误诊的主要原因。也不能因有轻度跖屈运动认为系跟腱部分损伤，手术探查闭合损伤使多可见完全性断裂。
1.横断型 系割伤或砍断所致的开放损伤，跟腱横行断裂部位多在止点上3cm左右。根据损伤程度可分为完全或部分断裂。
2.撕脱型 系因跟腱部直接遭受砸、碰伤所致，开放或闭合，跟腱的止点撕脱或于止点上1.5cm处完全断裂，断面呈斜行，尚整齐，近侧腱端有少量纤维撕脱，近端回缩均＞5cm。
3.撕裂型 多为演员及体育爱好者，跟腱止点上3～4cm处完全断裂，断端呈马尾状，粗细不等，长度参差不齐。此型损伤的解剖基础是跟腱有退行性病变。病理检查，肌腱有透明性变、纤维性变，腱纤维间有脂肪组织、胶原细胞浸润、血管增生等退行性变。(https://www.daowen.com)
（四）治疗
1.非手术治疗 踝跖屈位固定6～12周，每更换外固定并逐渐增加背屈，石膏拆除后，使足跟抬高，继续在中立位踝足支具4～14周，此法多适宜撕裂型。治疗后跟腱的强度、力量及耐力与手术相比无显著差异。
2.手术治疗 适于横断、撕脱型的跟腱损伤，如运动员、舞蹈及武功演员，各种损伤跟腱手术治疗目的是修复肌腱，保持其生理长度。
对于新鲜的跟腱部位开放性损伤，清创手术时，均应探查跟腱有无断裂，未探查跟腱者，即有遗漏的可能。手术方法：取俯卧位，做跟腱内侧切口，长10～15cm，锐性切开皮肤，皮下及腱鞘。将皮瓣及腱鞘一起翻转至外侧。对于新鲜断裂伤，应予直接缝合。跟腱从其止点撕脱者，可用Bunnell钢丝缝合法，固定跟腱与跟骨。对撕裂型断裂，跟腱如马尾状，顺行整理断裂肌腱，用丝线行Bun-nell缝合，必要时可行游离跖肌腱加强修复。
陈旧跟腱断裂伤断端间瘢痕一般长3～4cm，大者可达6cm，并有肌肉挛缩，为改进其功能亦行修复，方法有以下几种。
（1）Bosworth法 由腓肠肌中间纵行取一条长13～15cm腱膜，向下翻转与远端盘绕后固定。
（2）Lindholm法 由腓肠肌两侧边各翻一条腱膜与跟腱远端缝合。
（3）Abraham倒V-Y腱形成术 切除或切开断端间瘢痕，在腓肠肌的肌肉肌腱移行部下方1cm向下，做腱的倒V型切开，V臂的长度约大于缺损端的1.5倍。将V部向下拉以使腱的断端接触，在无张力下直接缝合，然后缝合倒V部。对未切除瘢痕者，可将远断端劈开，行鱼嘴状插入缝合，再缝合下移的倒V部。
3.术后处理 术后踝跖屈30°、膝屈30°位长腿石膏固定，三周后改用高跟短腿石膏固定，6周拆除，穿高跟鞋练习踝关节屈伸及小腿肌力，保护3个月，半年内不做剧烈运动。
（五）并发症
Nistor综述2647例跟腱手术并发症，伤口瘘管3%，皮肤和肌腱坏死2%，再撕裂2%，深部感染1%。对于术后肌腱坏死和感染，应彻底清创，用腓侧皮瓣覆盖，待皮肤愈合后用滑移肌腱或局部供腱（如跖肌）进行二期修复或肌腱重建。