人工气道的建立与管理

一、人工气道的建立与 管理

（一）人工气道建立的适应证

人工气道的建立主要用于以下几种情况：缓解气道阻塞，如会厌及声带水肿；气道保护，如防止吸入及吞咽不协调等；分泌物清除；通气支持：呼吸骤停，麻醉后复苏等。如果估计病情在10天左右可以控制，则选择气管插管。若估计患者病情所需人工气道的时间在3周以上，则以气管切开为宜。

（二）常用的人工气道建立方法

1.口咽通气道或鼻咽通气道

（1）口咽通气道或鼻咽通气道的特点：口咽气道可打开气道，质地较硬，防止昏迷患者舌后坠造成气道堵塞。鼻咽气道，患者耐受性较好，故放置时间可稍长。有严重面部外伤，凝血机制障碍及脑脊液鼻漏者禁用。上述两种气道都不能作为连接呼吸机的人工气道，因其不能封闭气道。

（2）口咽通气道或鼻咽通气道的建立：口咽通气管放置：用蘸水的口咽通气道与呼吸道呈反方向（口咽通气道凹向上，轻压舌背）放入，至咽喉处时轻转口咽通气道180。使口咽通气道与呼吸道方向一致即可。此法放置成功率高。

鼻咽通气管放置：鼻咽通气道是从患者的鼻腔插入到咽腔的一个类似于气管插管的软管道，长度一般是从鼻前庭到咽腔声门的前方。通过调节插入的深度，解除咽腔组织或器官对声门的梗阻，例如舌后坠的问题，并且可以通过鼻咽通气道的腔吸引咽腔的分泌物，这样就有效地保障了上呼吸道的通畅，为提高加压给氧的效率提供了保障，对于那些存在气道阻塞或者存在气道阻塞风险的患者是有益的，特别是对于那些下颌很紧、牙关紧闭，置入经口气道有困难的患者鼻咽通气道更为适用。对于那些并没有很深的意识障碍的患者鼻咽通气道比经口的通气道更易于耐受。部分置入鼻咽通气道的患者会出现气道出血，慎用于严重头面部损伤，特别是合并颅底骨折的患者。

2.喉罩

（1）喉罩的种类：喉罩通气道能提供有效的通气，保证患者的供氧和二氧化碳排出。喉罩用于自主通气和控制通气的效果可靠。且置入简便，在不具备气管插管的条件下，对维持患者气道通畅或人工呼吸有重要应用价值。

普通喉罩（LMA）（第一代）。ClassicTM经典型喉罩和FlexibleTM可曲型喉罩，一般设有1、2、2.5、3、4号五种型号，分别适用于新生儿、婴儿、儿童和女、男性成人。优点：保持气道通畅、维持气体交换，防御异物侵入呼吸道及维持功能残气量。不足：位置不稳定，麻醉期或恢复期易出现移位；呼吸道密封不完全，通过增加通气罩垫圈充气量可导致罩内压过高和浅表神经损伤，正压通气的应用受限消化道和呼吸道不能有效隔离，易发生误吸或胃胀气。

插管喉罩（ILMA）（第二代）。第二代LMA优点，配套的气管内导管，一种特殊构型、笔直而又能弯曲、柔软的Brain气管导管。气管导管上有一个横向标志，此点表明导管已通过会厌提升板。气管导管的斜面类似Tuoky针（斜面短呈杓状），减少对气管的损伤。经ILMA插入Brain气管导管，其成功率高于LMA。多次试插气管内插管时期，可经ILMA进行通气，降低低氧血症的发生。置入ILMA不需要调整头部位置，适用于颈椎疾患的患者。盲插ILMA不需要手指置入口腔内。

双管喉罩（PLMA）（第三代）。双管设计，固定性好，可防止喉罩移位；除可经通气导管进行肺通气，还可经引流管吸引胃液和注入营养液。有报道可通过引流管将食管多普勒探头、体温计或听诊器置入食管内，以实行食管超声心动图检查、体温监测或心脏听诊。三代LMA优点，除具有LMA的作用和特点外，PLMA还有：可确切鉴别喉罩插入位置是否正确；呼吸道密闭压可比LMA者高8～11cmH2O，能更有效防止正压通气时的气体逸漏；预防误吸作用更为完善。

（2）喉罩置入方法：第一代喉罩。抽尽罩囊内的气体，在罩囊表面涂搽润滑剂；右手食指尖置于前面导管与罩囊的接合部，拇指置导管的对面并捏住，罩口朝前；左手食拇指撑开上下唇，套囊顶放于舌后，食指将舌向前推，并指示套囊沿舌背下送达咽部，直至有阻力感：观察有无气流，并适当调整位置；左手稳住导管，右手用注射器充气，充气后稍退LMA，位置适当后固定导管；连接通气机（机控呼吸气道压一般＜15mmHg，最多不超过20mmHg）。正确与否的判断：插入后应立即判断通气是否有效和有无漏气，一般通过胸廓运动、胸部听诊、呼末二氧化碳监测和是否漏气，必要时通过纤支镜。

第二代喉罩。喉罩的置入方法与LMA相同；将涂有润滑剂的气管内导管由喉罩管插入，导管的套囊充气，抽出喉罩套囊内的气体。根据情况留置或拔除喉罩。

第三代喉罩。与LMA相同；增加引流管孔，可以将涂有润滑剂的胃管由喉罩的引流管孔置入。通气罩背侧增加了第二个充气囊，充气后紧贴咽后壁，将通气罩推向前，与喉周围结构紧紧贴在一起，通气罩形成的碗状空间加深。由于上述改进，文献报道口咽部漏气压平均为30mmHg，比LMA增加了10mmHg。

（3）喉罩的特点：喉罩的优点。通气效果可靠，保证患者的供氧和二氧化碳排出。置入简便是此类通气最大的特点：①在危重病急救和院前及野战条件下具有重要应用价值；操作者仅需几分钟的简单训练，甚至不经训练就可成功置入。急救时，不需要静等专科医生来插管，护士、实习生甚至其他人员都可以使用简便通气道为患者建立通气道。有资料显示无插管经历的注册护士、实习生、救护队员乃至家庭主妇经短时训练后插入LAM的成功率90%以上，用时30s左右。②不需喉镜、插管钳或其他器械辅助，在任何环境或条件下都可以施救。③置入快捷，熟悉者只需几秒钟，大部分人在30s内完成。④无喉镜插入、显露声门、导管插过声门等机械刺激，术后喉头水肿、声带损伤、咳嗽、肺不张、肺炎等肺部并发症少。即使在清醒情况下也能耐受。但除急救外，最好在镇静睡眠情况下应用。⑤在困难插管患者中，具有重要价值，往往是摆脱险境的有用器具。对多次尝试不能成功插管的时候，喉罩还可用来建立临时通气道救命，也可作为长存通气道实施控制通气或自主呼吸。而且，用二代喉罩还可以进行气管内插管，三代喉罩还可插入胃管引流胃液防止返流。

3.食管、气管联合导管

放置简单，不需借助喉镜显露声门，容易经口插入并放置到位，可减少误吸。并发症：可能发生食道损伤或破裂，前端管腔处在食管内与气管内的位置不正确时，可能导致致命并发症。

4.环甲膜穿刺术

（1）适应证

①急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行普通气管切开。

②需行气管切开，但缺乏必要器械。

（2）禁忌证

①无绝对禁忌证。

②已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时，不宜行环甲膜穿刺术。

（3）器械准备：消毒手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、局麻醉药）、无菌的10ml注射器、环甲膜穿刺针或18号粗穿刺针。

（4）操作方法

①如果病情允许，患者应尽量取仰卧位，垫肩，头后仰。不能耐受上述体位者，可取半卧位。

②颈中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间即为环甲膜穿刺点。

③用碘酒、乙醇进行常规皮肤消毒。

④戴无菌手套，检查穿刺针是否通畅。

⑤穿刺部位局部用2%利多卡因麻醉。危急情况下可不用麻醉。

⑥以左手固定穿刺部位皮肤，右手持环甲膜穿刺针或18号穿刺针垂直刺人，注意勿用力过猛，出现落空感即表示针尖已进入喉腔。接l0ml注射器，回抽应有空气；或用棉花纤维在穿刺针尾测试，应可见纤维随呼吸摆动，确定无疑后，适当固定穿刺针。

⑦术后处理：a.可经穿刺针接氧气管给患者输氧。b.患者情况稳定后。尽早行普通气管切开。

（5）注意事项

1）该手术是一种急救措施，应争分夺秒，在尽可能短的时间内实施完成。

2）作为一种应急措施，穿刺针留置时间不宜过长，一般不超过24小时（有报道可以留置48小时，最长者留置8天）。

3）如遇血凝块或分泌物阻塞穿刺针头，可用注射器注入空气，或用少许生理盐水冲洗，以保证其通畅。

4）研究表明：成人环甲膜间隙垂直直径为3.1～5.5mm，71%大于4mm，皮肤至环甲膜气管面平均厚度为3.9mm。若头部后仰，还可使环甲膜上下间隙充分扩张。

5.气管插管

（1）气管插管适应证

①呼吸功能不全而需人工辅助呼吸者。

②心肺骤停而进行心肺脑复苏者。

③气道分泌物难咳出而需气管内吸出者。

④因手术而需全身麻醉者。

⑤颌面或颈部手术而需保持呼吸道通畅者。

（2）气管插管禁忌证

①喉头水肿或黏膜下血肿、急性喉炎。

②咽喉部烧伤、肿瘤或异物残留者。

③主动脉瘤压迫气管者。

④下呼吸道分泌物阻塞所致呼吸困难者。

⑤颈椎骨折或脱位者。

（3）气管插管前物质准备

①弯型喉镜（灯明亮）。

②气管导管（球囊是否完好）。

③导引金属条（管芯距导管开口1cm）。

④10ml注射器（球囊充气）。

⑤消毒的液体石蜡（润滑导管壁）。

⑥牙垫与胶布（外固定导管）。

⑦吸引装置及吸痰管（随时可启动）。

⑧带活瓣的复苏球囊（接好氧气）。

⑨铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念）。

⑩操作人员戴帽子口罩（首先戴好）。

⑪插管钳和喷雾器（必要时）。

⑫纤支镜（必要时）。

（4）术前检查和评估

1）头颈活动度

检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。

2）甲颏距离

颈部完全伸展时甲状软骨切迹至颏凸的距离。

　　＞6.5cm　　不会发生插管困难

　　6.0～6.5cm　　插管会有困难

　　＜6.0cm　　不能经喉镜插管

3）张口度（成人）

最大张口时上下门齿间距。

　　正常　3.5～5.6cm平均4.5cm

　　Ⅰ度　2.5～3.0cm

　　Ⅱ度　1.2～2.0cm

　　Ⅲ度　　＜1.0cm

4）颈部后仰度

仰卧位下做最大限度仰颈，上门齿前端至枕骨粗隆连线与身体纵轴线相交的角度。

　　＞90°　　正常

　　＜80°　　颈部活动受限

5）Cormack分级（1984年）

用喉镜观察喉头结构。

　　Ⅰ级　　声门完全显露

　　Ⅱ级　　声门部分显露，见后联合

　　Ⅲ级　　显露会厌或其顶，不见声门

　　Ⅳ级　　声门和会厌均不能显露

6）插管过程(https://www.daowen.com)

①患者体位。

②插入喉镜，可见三个标志：悬雍垂、会厌、声门。

③插入气管导管。

④放置牙垫，退出喉镜。

⑤气囊充气：囊内压＜25cmH2O。

⑥判断导管的位置：挤气囊、听诊、压胸廓。

⑦固定导管。

⑧接呼吸机。

7）插管时镇静镇痛

①紧急插管，如心肺复苏，无抵抗，不需。

②非紧急插管，如气道保护，打断呼吸，则要常用药（咪唑达伦、丙泊酚、芬太尼）。

8）插管后监测

①呼吸：频率、幅度、方式。

②口唇、甲床、皮肤黏膜的色泽。

③氧饱和度：SaPO2。

④呼末二氧化碳：ETCO2。

9）人工气道的并发症

①插管期间的并发症：缺氧、抽搐、心跳停止；插入食道；插入右主支气管；鼻出血；自行拔管。

②口腔感染；切口出血、感染；气道黏膜的损伤；气管狭窄、气道出血；鼻窦炎；肺炎；声嘶、声带水肿；纵膈气肿；皮下气肿；气管食管瘘；气道阻塞等。

6.气管切开

（1）气管切开适应证

①各种喉梗阻而导致缺氧、窒息者。

②下呼吸道分泌物阻塞不能自行咳出者。

③需较长时间行机械通气治疗者。

④预防性气管切开。

（2）气管切开禁忌证

①严重出血性疾病。

②下呼吸道占位而致的呼吸困难。

③颈部恶性肿瘤等。

（3）器械准备

①气管切开手术包。

②气管套管：不同型号。

③其他：吸引器、吸痰管等。

（4）气管切开操作过程：一般于第2～4气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开4～5环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。可在气管前壁切除部分软骨环，以防切口过小，放管时将气管壁压进气管内，造成气管狭窄。

（5）气管切开注意事项

①术前慎用镇静或镇痛剂以免加重呼吸抑制。

②皮肤切口应在正中线上，应防止伤及双侧颈部血管或甲状腺。

③切开气管时应避免用力过度而伤及气管后壁或食道。

④应同时切开气管及气管前筋膜，以免发生纵膈气肿。

⑤严禁损伤第一软骨环或环状软骨以免形成喉狭窄。

⑥注意适当固定气管套管及保持适当的气囊内压。

（6）气管切开的管理

①套管固定松紧适宜，严防脱落。

②保持创面清洁，以防感染发生。

③定期消毒更换内套管。

④拔管前应先彻底清除分泌物，清洁创口。

⑤拔管后，加强创口换药。

7.经皮穿刺气管切开术

第一步：患者面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位，充分暴露颈部。

第二步：确认穿刺点：可选在第一与第二或第二与第三气管软骨环之间，一般距胸骨上凹上方两横指（3～4cm）处为穿刺点。

第三步：局麻后，先在穿刺点切一个1.5～2.0厘米横切口，再钝性分离皮下组织。

第四步：抽有适量生理盐水的穿刺针，一旦穿入气道，回抽有气泡。

第五步：沿穿刺针头送入导丝。

第六步：沿导丝用扩张器扩开皮下组织和气管壁。

第七步：沿导丝将扩张钳缓慢滑入气管，缓慢张开扩张钳并保持一定张力，缓慢退出以扩张气管壁前方的软组织。

第八步：在进入气管前要逐步改变角度以适应扩张钳顶端与气管保持垂直，一旦遇阻力时提示扩张器接近气管前壁，缓慢张开扩张器先扩张皮下组织。

特别提醒：在用扩张钳扩张前应该上下拉动导丝，确保导丝顺直，避免导丝扭曲，扩张不应该扩张的组织。

第九步：扩张钳扩张气管前壁，将扩张钳手柄推向患者头部，保持其纵轴与患者身体纵轴平行，其尖端一旦进入气管内，打开扩张钳缓慢推出以扩张气管。

第十步：沿导丝将带内芯的气管套管导入气管，一旦有“落空感”，并有大量气泡从管中溢出，提示已进入气管，拔出内芯和导丝，固定套管。

经皮气切优缺点：

优点：创伤小、出血少，感染少，切口美观，技术易掌握。

缺点：易误伤甲状腺和血管。

（三）人工气道的管理

1.气管插管导管

常规导管体部略呈弧形，而且可稍弯曲。其前端的开口呈斜面，便于插管时方便进入狭窄的声门，通常在面对斜面的管壁上还有一小孔（称为Murphy eye），如图3-17所示，以保障斜面开口被堵时气体出入，避免窒息发生；在导管的前部、斜面小孔的上方则有一充气气囊，气囊充盈后可封闭气道以保护气管免于异物吸入及保证正压通气的实施。气囊上有一条充气导管连至气道开口外的指示球和单向气阀，可用注射器经气阀充盈或排空气囊，通过指示球的充盈程度帮助判断前端气囊的充盈状态。

图3-17　气囊与Murphy eye

此外还有带加强钢丝的导管，内带钢丝的导管可增加其韧性，降低咬闭或扭曲打折的风险，适用于躁动明显、咬闭风险高的患者；可冲洗气囊式导管适用于口咽部分泌物多、误吸可能性大、VAP发生风险高的患者；双腔导管主要用于做分侧肺通气。

2.气管切开套管

常规套管上有气囊封闭气道，可用于连接呼吸机完成有创通气。套管固定在两翼上不能前后移动，可用寸带将两翼固定在颈部，从而避免了因颈部伸屈导致的套管移位；另一方面，套管开口可旋转，使其能随呼吸机接头的旋转而活动，可降低患者体位变动或头颈活动时套管移位或脱开的风险。此外还有带窗孔式气切套管、金属气切套管、气切纽扣、可冲洗气囊式气切套管、可调长度式气切套管适用于不同的情况。

气管切开不经过上呼吸道，其优点为：可避免气管插管所引起的上呼吸道的可能损害；气流阻力较低，易于维护、固定和吸引。只要导管气囊充气适当，气管切开患者可以照常经口进食水。

气管切开的主要适应证为：需要长期进行机械通气的患者，一般估计插管时间超过7～21天时可考虑进行气管切开；头面部创伤，上呼吸道损伤等气管插管禁忌证时。

气管切开早期并发症有：局部出血、皮下气肿、气胸、神经损伤、气道阻塞、感染、脱管等；长期并发症有感染、切开处气管狭窄、管腔堵塞、气管黏膜损伤、大出血等。

3.气管插管位置判断

气管插管成功且气囊充气后，应立即判断导管位置是否正确。如果患者存在自主呼吸，可闻及两侧肺呼吸音。如果无自主呼吸，则应用简易呼吸器时可听到双肺呼吸音。若仅在一侧肺闻及呼吸音且能除外另侧肺不张，则提示导管可能在一侧主支气管。若自导管内吸出痰液，可证明导管在气道内；若在简易呼吸器送气时闻及剑突下气过水声，或监测呼出气CO2无波形或＜5mmHg，或发现腹部迅速膨胀表明导管位于食道，需将导管拔出重新插入。

气管插管导管位于隆突上2～3cm最合适。既可有效防止头颈部移动造成导管脱出，又可完全封闭气囊，也与隆突保持了一定距离，避免患者做深呼吸或咳嗽时受刺激，而引起或加重咳嗽。可通过插管后的胸片基本确定导管位置，也可用气管镜准确直观地定位。

由于头颈部活动易造成导管位置移动，所以要经常记录导管外露长度。以确定导管位置.一般成人患者经口插管时应从门齿测量（22±2）cm，经鼻插管应从外鼻孔测量（27±2）cm，经口插管外露保持在5～7cm为宜，可减少死腔量。

4.气囊的管理

气囊最基本的作用是保持声门以下的气道封闭及防止误吸，目前在临床上被广泛应用的是高容量低压力气囊，气囊充气后呈圆柱状，与气道壁呈面的接触，对气道壁的压迫较小，较少造成局部气管黏膜缺血坏死。

若气囊充气量过大，即使应用高容低压气囊导管，气管黏膜压迫时间过长也会影响该处的血液循环，导致气管黏膜缺血性损伤甚至坏死，严重时可发生气管食管瘘；相反，如果气囊充气不足，则导致漏气、误吸等。因此合理的气囊充气至关重要。据此，临床上采用两种气囊充气的方法。

最小闭合技术：根据气囊充气防止漏气的原理，连接呼吸机辅助通气后，在气囊充气不足以封闭气道时，气囊漏气并于患者喉部可闻及漏气声，此时将听诊器放于该处，边向气囊内缓慢注气边听漏气声，直到听不到漏气声为止，然后抽出0.5ml气体，又可闻及漏气声，再向气囊内注气直到吸气时听不到漏气声。

测压表充气技术：专用气囊测压表。可精确监测气管黏膜受压的压力，方法可靠，操作简单。

美国最新VAP预防指南提出，最适宜的气囊压力为25～30cmH2O，既能有效封闭气道、防止VAP，又可防止气囊对黏膜的压迫性损伤。同时，应每4～6小时监测一次气囊压力，以保证气囊合适的充盈度。

5.气囊上滞留物的清除

呼吸机相关性肺炎（VAP）的主要发病机理，是气囊上的滞留物误吸入下呼吸道所致，特别是在机械通气的第一周时这种关系更加密切。国内外学者研究及指南均显示，对这些气囊上滞留物（也称声门下分泌物）进行吸引（subglottic secretion drainage，SSD）可以减少误吸发生，减少或延缓VAP的发生。

6.人工气道内分泌物的吸引

对于建立人工气道的患者来说，因会厌失去作用，咳嗽反射的完整性（刺激、吸气、屏气、咳出）在一定程度上遭到破坏，分泌物不易咳出。气道内分泌物的潴留会加重肺部感染，会造成患者气道阻力增高，进一步引起呼吸功耗增大，甚至造成肺不张。因此，及时有效地引流气道内的分泌物对于疾病的转归有重要作用，且可留作分泌物培养及药物敏感试验，指导抗生素的应用。

7.人工气道的温湿化

人体呼吸道对吸入气体的加温、滤过和湿化的功能，绝大部分在上气道得以完成。人工气道的建立破坏了上呼吸道对吸入气体的过滤加温及湿化功能，长时间吸入干燥的气体可使气道水分大量丢失，造成气道分泌物黏稠、纤毛运动能力下降，痰液排出障碍。因此，建立人工气道的患者必须充分温湿化，才能保持气道黏液-纤毛系统的正常生理功能和防御功能，避免相关并发症的发生。

然而，在吸入气的温度和湿度方面却存在较大的争议，目前主张使吸入气保持在机体核心温度及饱和湿度。

临床常用的湿化装置分为主动加热湿化器（Heated Humidifier，HH）和被动加热湿化器即“人工鼻”（Artificial Nose，AN），以及雾化加湿器。

8.人工气道的拔出

（1）计划拔管：在拔管以前，除评估原发病、患者的生命体征以及各脏器功能外，还需进行自主呼吸试验评价自主呼吸能力，以及评估患者自主咳嗽咯痰能力，判断有无上气道梗阻。最常用的撤机前的评价一般采用自主呼吸试验（SBT）。

1）拔管步骤：气管插管：停止鼻饲至少半小时，准备再插管的装置，雾化器和各种对抗急性组织水肿的药物，以及拔管后的氧疗装置；应用纯氧吸入至少5分钟以增加体内氧储备；取平卧位，充分清除气道，口、鼻腔及气囊上滞留物；协助患者坐位，松解开固定带，将一根未连通负压的吸痰管插入气道内，嘱患者深吸气，助手将气囊完全放气时吸痰管连通负压，边吸痰顺势将气管插管拔出。

气管切开：应用纯氧吸入至少5分钟以增加体内氧储备；充分吸出气道，口、鼻腔及气囊上滞留物；清洁消毒气切伤口周围的皮肤；松解开固定带，助手将气囊完全放气时将气切套管拔出；以无菌纱布覆盖气切伤口后，用蝶形胶布层层粘贴。

2）非计划拔管：定义：非计划拔管（Unplanned Extubation，UE），又称意外拔管，是指未经医护人员同意患者将人工气道自行拔出，或其他原因（包括医护人员操作不当）造成的人工气道脱出气道。国内外报道UE的发生率约为10%。

非计划拔管的紧急处理：发生UE时，需立即给予合适的氧疗方式维持基本通气及氧合：如患者有自主呼吸且氧浓度需求较低，可根据情况给予鼻导管、Venturi面罩、储氧面罩吸氧等；若患者对呼吸支持力度需求较高，可考虑NPPV；若患者自主呼吸无或微弱，则需以简易呼吸器辅助通气。若患者当时处于病情严重或尚未控制状态，则需立即床旁建立人工气道。