七、辅助检查
电生理检查是近50年发展起来的诊断技术，它将神经肌肉兴奋时发生的生物电变化引导出来，加以放大和记录，根据电位变化的波形、振幅、传导速度等数据，分析判断神经、肌肉系统处于何种状态。电生理检测在神经源性疾病和肌源性病变的鉴别诊断方面，以及对神经病变的定位、损害程度和再生预后判断等方面具有重要价值。
（一）检查方法
神经肌肉电生理检查的内容和方法很多，目前临床上常用的有肌电图、神经传导速度及体感诱发电位。
1.肌电图检查 用同心圆针电极刺入被检肌肉，或用表面电极进行刺激，记录其静止及不同程度自主收缩时所产生的动作电位变化，分析肌肉、运动终板及其支配神经的生理和病理状况。肌电图仪附有扬声装置，可同时听到电活动的声音变化。其临床意义：
（1）确定有无神经损伤及损伤的程度。神经完全损伤早期，出现插入电位延长，或出现纤颤电位、正锐波（正相电位）和发合电位等，完全损伤的晚期，记录不到动作电位；部分损伤时可见平均时限延长，波幅及电压降低，变化程度与损伤的轻重有关。
（2）有助于鉴别神经源性或肌源性损害。一般认为，自发电位的出现是神经源性损害的特征。
（3）有助于观察神经再生情况。神经再生早期出现低波幅的多相性运动单位波，并逐渐形成高电压的巨大电位。定期观察其变化，可以判断神经再生的质请和进展。如再生电位数量增多，波形渐趋正常，纤颤波减少，提示预后良好，否则预后不佳或需手术治疗。
2.神经传导速度检测 当神经干受到脉冲电刺激后，在其支配区或刺激点近远侧神经干上可记录到神经动作电位，有运动神经动作电位和感觉神经动作电位。各电位的观察指标有波形、波幅、潜伏期和传导速度等，传导速度较稳定是最常用的观察指标。
神经传导速度是研究神经在传递冲动过程中的生物电活动。分为运动神经传导速度和感觉神经传导速度：
（1）运动神经传导速度的检测方法：在神经干通路上选择两个或两个以上的点，在各点分别给予超强刺激，从该神经支配的远端肌肉上分别记录复合肌肉动作电位，并测出近端刺激点引出的CMAP潜伏刺激L，和远端刺激点引出的CMAP潜伏刺激L2，以及两刺激点之间的距离（图19-9），然后按公式计算出运动神经传导速度。
图19-9 MNAP测定方法（以正中神经为例）
第1刺激点（潜伏刺激S1在上臂或肘部），第2刺激点（潜伏刺激S2）在腕部，记录电极（R）在大鱼际表面
MNCV=两刺激点见距离（m）/（潜伏刺激L1-潜伏刺激L2）（s）
运动神经传导速度（MNCV）正常值，各家报道不尽相同，顾立强、裴国献一书中的正常值如下：
正中神经（肘-腕）63（52～74）m/s
尺神经（肘-腕）64（57～71）m/s
腓总神经（膝踝）51（44～58）m/s
胫神经（膝-踝）49（43～55）m/s
（2）感觉神经传导速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）的检测方法 感觉神经传导速度的检测方法有两种：顺向法刺激感觉神经远端，记录神经干的近侧端；逆向法刺激神经干近端，在手指远端记录所诱发的感觉神经动作电位（SNAP），两种方法所测定的SCV值无明显差别。以正中神经为例（图19-10）。SNCV的计算方法与MNCV相同。
图19-10 SNAP测定方法（以正中神经为例）
A.逆行法；B.顺行法；S：刺激；R：记录；G：地线
SNCV=刺激点与记录点间距离（m）/诱发SNAP的潜伏期（s）
感觉神经传导速度（SNCV）正常值，顾立强、裴国献一书介绍如下：
正中神经（腕-肘）66（55～77）m/s
尺神经（腕-肘）65（54～75）m/s
腓总神经（外踝-腓骨小头）51（44～58）m/s
胫神经（内踝-腘窝）55（48～62）m/s
3.体感诱发电位检测 诱发电位可分为躯体感觉诱发电位、视觉诱发电位（VEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）、磁刺激运动诱发电位（MEP）等，其中体感诱发电位在周围神经损伤中应用较多。MEP是近年来发展起来的一项新技术，还未在临床上广泛应用。
在躯体上任何部位进行刺激，在头皮上可以记录到感觉诱发电位，SEP各波的命名变化较大，主要是观察潜伏期，以第一个负相波峰计算潜伏期，正常成人正中神经和尺神经SEP潜伏期在19～20ms，故将我们第1个负相波峰命名为N19或N20。诱发电位的刺激部位和记录部位差别很大，我们设定的上肢神经SEP的测定方法见图19-11。
图19-11 SEP测定方法（以上肢神经为例）刺激腕部或相应手指
颅顶中点后2cm，旁开7cm；潜伏刺激C3、潜伏刺激C4；FZ区为参考电极区针极记录(https://www.daowen.com)
（二）临床意义
1.神经损伤的诊断 当神经完全损伤时，诱发的电位一般表现为一条直线或有少许干扰波。但应注意：①SNAP之诱发较难，并非所有SNAP阴性均为完全损伤，应结合临床检查判断。②极少数完全损伤仍可诱发出MAP，应予鉴别。
神经部分损伤时，诱发的电位可出现程度不同的波形改变、振幅降低、潜伏期延长或传导速度减慢，可据此判断有无神经损伤及损伤轻重。SNAP的幅度小，对损伤的敏感性大于MAP与SEP，故诊断价值较大。如只测MAP或SEP，可能漏诊，尤其是对部分损伤（图19-12至图19-14）。
图19-12 正常人正中神经MAP检査
频道1～2：右侧MAP，传导速度57.5m/s，平均波幅9.5mV
频道3～4：左侧MAP，传导速度59.3m/s，平均波幅llmV
图19-13 正常人正中神经SNAP检查
频道1：右侧SNAP，传导速度54m/s
频道2：左侧SNAP，传导速度56m/s（逆行法，不计算波幅）
图19-14 正常人正中神经SEP检查
频道1～2：右侧SEP，潜伏期19.5ms，波幅2.37μV
频道3～4：左侧SEP，潜伏期19.3ms，波幅3.00μV
出现神经卡压时，分段测定神经电位对判断有无神经损伤及其定位有较大意义。
近体端神经损伤（如臂丛损伤）时，在测定SEP的同时测定损伤以远的SNAP，可确定有无根性节前撕脱，后者表现为能记录到SNAP，但记录不到SEP（图19-15）。
图19-15 臂丛神经根性撕脱伤MAP、SNAP、SEP
左臂丛神经损伤，术前测定MAP、SNAP阳性，SEP消失，提示根性撕脱伤，已经手术证实。
A.术前MAP及SNAP结果（损伤平面以远）：1.健侧MAP，波幅9.6mV，传导速度61m/s；2.一患侧MAP，波幅0.5mV，传导速度29m/s；3.一健侧SNAP，传导速度59m/s；4.一患侧SNAP，传导速度28m/s。
B.术后SEP结果（刺激示指）：上为健侧SEP，潜伏期23.6ms；下为患侧SEP，未测出。
2.神经再生及预后的估价
—般认为，神经缝合术后，神经干动作电位出现最早，家兔实验表明术后4周即可测出神经干动作电位。诱发肌电位的出现比神经干动作电位迟数周，但早于临床功能恢复。
MAP、SNAP、SEP的结果与临床疗效分级基本呈平行关系，电生理恢复率（即患侧值占健侧值的百分比）随疗效分级降低而降低，对评定疗效有参考意义。
与功能恢复一样，MAP、SNAP、SEP也不能恢复至正常水平。临床疗效优良者，波幅恢复为健侧的65%左右，传导速度恢复为健侧的80%左右，术后数十年仍恢复不完全（图19-17）。
3.对神经损伤治疗的指导意义
（1）可以了解早期神经再生的质量，便于及早采取必要的处理，以争取时间，提高疗效。
（2）当SNAP可测出，而SEP测不出时，可确定为根性节前撕脱伤，有助于确定治疗方案，即可不做神经探查术。
图19-16 前臂正中神经断裂缝合术前后SEP对比
A.上为术前患侧SEP；下为术前健侧SEP（刺激示指）；B.上为术后3个月患侧SEP；下为健侧SEP（刺激示指）
（3）部分损伤神经保持其连续性，但有神经瘤形成时，如损伤远段能记录到神经动作电位，或运动神经传导速度达30m/s以上，自行恢复率可达90%，不需做神经瘤切除吻合，但须做神经松解术。
（4）在脊髓探查或脊柱侧弯矫正术中，应用SEP进行手术监护，对防止脊髄损伤并发症有肯定价值。
（5）当临床难以判断是否需手术探查重新吻合时，MAP、SNAP、SEP检查有参考意义。再手术探査的指征是：一是神经缝合术后3～4个月测不到SEP；二是术后10个月以上只能测到MAP，且不能排除假象，或只能测到明显不正常的SEP，而测不到MAP和SNAP；三是术后1年以上测不到SNAP，而SEP潜伏期延长达4ms以上。
图19-17 前臂正中神经松解术前后SNAP对比
A.上为SNAP诱发不出（患侧）；下为健侧SNAP（逆行法）；B.外松解术后：上为患侧SNAP；下为健侧SNAP（逆行法）