关节置换之肱骨近端骨折
1970年，Neer发表了关于肱骨近端骨折的经典论著。在这篇论著的第二部分，报道了四部分移位骨折的治疗结果。对于这种非常严重的损伤，无论非手术治疗还是切开复位结果都不理想，只有肱骨头置换结果令人满意。尽管别的作者也阐述了他们的经验，但在过去的30年间，Neer的治疗经验仍对这种骨折的治疗产生着重要影响。在最近的20年间，大部分因四部分骨折行肱骨头置换的患者所使用的人工肱骨头假体，都是为盂肱关节炎设计的，治疗结果不尽相同。近来，为了改善临床疗效，专门设计了治疗骨折的假体。
（一）患者评估
尽管需要依靠影像学明确诊断，但病史和体格检查仍很重要。老年人常常为低能量损伤（如跌倒）导致骨折。许多急性骨折行人工肱骨头置换的患者存在认知上的障碍，需要一定的社会救助。这些因素限制了他们手术后的自我保护能力，例如保护修复过的大结节。初始体格检查的重点在于评估患者整体健康状况、皮肤条件和肢体神经肌肉功能的完整性，即使是低能量骨折，都有可能发生神经和血管损伤。这些状况最好在术前就认识到并进行适当处理。影像学评估很关键，对于肱骨近端骨折的处理，好的结果往往依赖于高质量的Ⅹ线片。患侧前后位（肩胛骨平面）和腋窝位是最重要的两个摄片位置，但对于急性骨折，很难获得高质量的X线片。医生要考虑患者摄片时的体位、上肢的支持（腋窝位）和球管位置。好的Ⅹ线片有助于骨折分类和对骨折的充分理解。如果Ⅹ线片不能提供这些信息，就必须行CT扫描。
要特别注意外展嵌插四部分骨折。按照Neer标准，依据移位程度，并不是所有的四部分骨折都能分类为真正的四部分骨折。如果移位不严重，创伤后缺血性坏死概率下降，可以通过复位固定治疗而不是人工肱骨头置换。
（二）急性骨折人工肱骨头置换指征
急性肱骨近端骨折人工肱骨头置换术的指征已有了很多的改进。总体来说，对于年老患者，骨质量差，肱骨头无法保全或无法行内固定者，可考虑行肱骨头置换。这包括：肱骨头劈裂骨折、Neer四部分骨折、特定的Neer三部分骨折和骨质量差合并有一个小的肱骨头骨折块患者的骨折脱位、特定的老年性严重压缩性骨折、涉及40%以上关节面或选择性解剖颈骨折无法行内固定的；对于年龄小于60岁的，一般尝试保留肱骨头而不是置换。
改进后内置入物固定的优点、创伤后缺血性坏死临床意义的重新理解以及创伤性人工肱骨头置换术后较高并发症的报道，使得现在又倾向于内固定。值得注意的是，在巴黎的一个小组发明了一种固定装置，即Bilboquet器械，它进一步限制了急性骨折行肱骨头置换的指征，即使对于骨质量差的也可使用这种装置。
（三）手术技术
如果行人工肱骨头置换，目标就是肱骨近端的解剖重建。许多学者强调了假体头的大小、假体位置和大结节位置的重要性。这些研究显示，只有肱骨头高度、后倾角度、假体头大小和结节位置恢复或接近恢复，肱骨头置换术后才有可能恢复满意的肩关节功能。要取得这样的结果需要周密的术前计划、合适的器械和熟练的手术技术。
（四）术前计划
这个步骤是必不可少的。对侧高质量的Ⅹ线片非常有用。单独的最佳观察位置是上肢内旋时肩胛骨平面的前后位片。因为手术的目的是恢复正常的解剖，未受伤侧模版测量有助于确定合适的假体大小、肱骨头尺寸、肱骨头偏心距和结节位置。术前制作模板可用于指导术中操作，如检查“软组织张力”。肱骨全长片有助于确定真实的上臂长度。
（五）术中复位
试复位过程至少可分为三个步骤：①恢复肱骨长度；②恢复适当的肱骨头后倾；③恢复肱骨头的大小或偏心距。
上臂的长度取决于假体的高度。如果肱骨头放置得太低，可发生永久性的向下半脱位。如果放置得太高，结节和旋转袖的修复可能因张力过高而失败。恢复肱骨长度最准确的工具是一把尺。为此，Boileau曾发明了一种骨折外夹具以确保医生在骨折的关节置换术中更好地恢复肱骨长度。Williams和Rockwood曾发明了一种内夹具用以夹住骨干。这两种夹具在假体复位过程可使试件保持原位，从而能临床评估高度、后倾和结节复位后旋转袖的张力。
术中可采用几种方法来评估肱骨的高度：①肱二头肌长头的张力；②结节复位后的张力；③冈上肌腱和喙肩韧带的距离。或许最有用的标志是大结节解剖复位后的上缘。对于大多数肩关节，肱骨头尖端正好位于大结节的上面。这种关系及其变异可在用于制作模板的对侧肩关节Ⅹ线片上了解。手术中，在试件假体就位而且大结节复位和临时固定之后，可拍摄Ⅹ线片或通过Ⅹ线透视来确认有关假体和结节位置的临床效果。如果没有这些新器具，可用夹子将试件假体固定就位，或者用纱布来达到压配合固定。然后标出高度和转向。(https://www.daowen.com)
（六）后倾
急性骨折时，常缺乏可靠的骨性标志，因此手术中肱骨假体常有旋转不当的倾向。首先要认识到肱骨的后倾角度存在很大的变异，相对于肱骨上髁轴平均有20°后倾。如果以前臂作为参考点，后倾25°～30°则认为适当。LeHeuc指出了过度后倾的负面影响。如果大结节复位并固定后假体头后倾角度过大，上臂相对于腹部内旋时修补部位要承受过大的张力。结节后移位的大小在Ⅹ线上不一定能准确估计，这或许是导致结节吸收的一个原因。结节移位的更常见原因也许是肱骨干没有愈合。
（七）骨水泥固定
使用骨水泥来获得假体的即时稳定。要避免骨水泥进入近端干骺端，以免影响结节的愈合（图11-7）。由于感染风险比较高，因此最好在骨水泥中使用抗生素。
（八）结节修复
避免过度修整或修薄结节，不要在干骺端充填骨水泥和金属，按照对侧肱骨头选择合适尺寸的肱骨头，有助于结节同肱骨干的愈合（图11-7）。可用截下的肱骨头植骨同时牢固缝合结节。Hawkins描述的方法进行牢固缝合可提供满意的稳定性。也可以在假体内侧颈和结节周围通过环扎缝合取得更牢固的固定。
图11-7 骨水泥型人工肱骨头置换术
（九）康复
真正做到解剖重建（即合适的假体长度、肱骨头尺寸和后倾），结节位置准确，骨性结合牢固，就有可能恢复完全的被动活动范围。因为骨质量和患者的理解能力各不相同，康复要遵循个体化原则。结节部修复后，被动活动上臂同时直接观察骨结合部位。记录下修复部位承受张力下的被动活动极限范围。术后，仰卧位被动上举和外旋要比术中观察值小5°～10°。偶然，结节粉碎严重无法修复，应实行有限目标康复计划。
（十）效果
有很多评估体系曾用于评价肱骨近端骨折的肩关节成形术效果。虽然评估体系的不同使得对治疗效果验证难以进行准确的对比，但大多数作者都报道了肩关节活动度和舒适度。人工肱骨头置换后患者的疼痛程度变化也很大，无疼痛或轻度疼痛的患者比例从60%到95%，故而疗效和医者和患者紧密相关。
（十一）治疗建议
由于目前肱骨近端锁定钢板内固定技术的普及及发展，绝大多数肱骨近端骨折可通过内固定及保守治疗取得良好疗效，目前仅对一些特定的无法重建的急性肱骨近端骨折患者进行关节置换，通常对内固定失败的患者进行更适宜关节置换手术。