五、诊断
（一）病史
了解受伤经过是判断损伤严重程度的重要线索。医生应该尽可能了解损伤机制。受伤机制能够提示是否有严重软组织、韧带及血管损伤的可能性。例如，汽车撞击导致的外侧平台骨折与不小心摔倒所致骨折完全不同。
病史能够提示暴力方向，有助于预测软组织损伤，并进一步指导治疗。例如，作用于足球运动员外侧膝关节的外翻性暴力可能会导致内侧副韧带损伤，而过伸暴力可能会导致交叉韧带和血管损伤。车祸中沿伸直的下肢传导的轴向暴力可能会导致关节内损伤或软组织肿胀。
在采集病史的过程中，应该考虑患者的某些观点。骨折通常与年龄和骨质有关，年轻患者骨质较密。青少年骨骼可能未发育成熟，生长板容易受到损伤。如果考虑受伤机制，发生于老年人与年轻人的粉碎性骨折会带来完全不同的并发症。有时，如果医生知道患者的年龄，就相当于透露给医生患者的严重并发症，例如：一位患骨质疏松的40岁男性，从楼梯摔下造成粉碎性骨折，那么这位患者可能是一个营养不良的酗酒者。胫骨近端骨折通常是车祸或髙处坠落导致的，尤其是严重骨折。必须考虑到那些隐蔽性损伤的可能性，然后再做相应的检査。
因为必须依靠软组织状况来选择手术方式，所以明确患者的并发症很重要。例如，吸烟、糖尿病、血管疾病以及充血性心力衰竭都会影响切口的愈合。最后，从患者平时的活动水平、工作状态以及娱乐爱好就可以判断患者的动机、顺从性和术后要求。
（二）体格检查
对已患或可能患胫骨平台骨折的患者进行检査，就像对所有受伤者进行检查一样，实施高级创伤生命支持（ATLS），进行一期和二期常规检查可能需要立刻进行生命复苏和治疗威胁生命或肢体的损伤。任何严重膝关节损伤都会增加腘动脉损伤的可能性。迅速诊断和手术治疗实际上是用来挽救肢体的，具体细节将在下面的内容中描述。膝关节检查属于二期检查，除非膝关节有局部出血。
骨创伤医生经常被请去看那些X线片显示有胫骨平台骨折的患者。即使已知影像学检查结果，尤其是当患者不能够进行对话交流时，必须仔细检查创口、软组织肿胀、畸形、关节不稳定情况或捻发征。1必须检查远端肢体脉搏，因为它能够反映骨筋膜室内软组织肿胀程度。对于所有的高能量创伤，必须进行全面的血管检查，并记录动脉压指数（API）。API=患侧多普勒收缩压/健侧多普勒收缩压，即使API大于0.9，也要对肢体肿胀程度、运动功能、感觉功能及牵拉痛等进行连续检查，因为胫骨平台骨折且动脉完好的患者可能在伤后的最初数天内出现骨筋膜室综合征。如果API小于0.9，需要立刻采用动脉造影术对血管进行进一步检查，推荐测量相对动脉压。医生们经常关注的是是否能够触诊到足背动脉，或者用多普勒超声仪。但是，这种方法不敏感，以致不能够完全排除威胁肢体的动脉损伤。相对动脉压是患肢和健肢多普勒辅助测量的动脉收缩压之间的比值，健肢可以是健侧下肢，也可以是健侧上肢（也称ABI，即踝肱指数）（图15-14）。
如果病情允许，检査感觉和自主运动功能很有必要，伤后第一天或前两天必须按时复查。必须检查并记录下肢轻触觉和肌肉力量以及腓浅/深神经功能。例如，这些体征可能提示腓神经受损或骨筋膜室综合征。腓肠肌筋膜室的硬度也提示是否出现骨筋膜室综合征。被动牵拉足踝部的屈肌和伸肌出现疼痛也是重要表现。
图15-14 相对收缩压指数
将血压计袖带缠到患肢和健肢，然后用多普勒辅助测量。API（动脉血压指数）=ABI（踝肱指数）=患肢收缩压/健肢收缩压，如果肢体感觉和运动功能逐步恶化，必须想到骨筋膜室综合征的可能性(https://www.daowen.com)
发现、检查和监测软组织肿胀非常关键，可以避免骨筋膜室综合征的漏诊，有助于选择合适的手术时机和判断是否需要临时外固定支架固定。必须将损伤膝关节与对侧（健侧）对比。对于严重损伤患者，尤其是来诊时处于休克状态的患者，创伤处早期表面征象可能未显示组织破坏，但这会在随后的2～3天逐渐变得更明显。皮肤移动度增大或皮下波动可能是严重皮下组织脱套伤的唯一征象。表面上显示的皮肤浅层擦伤，损伤可能早已跨过焦痂累及深层。其他体征包括：皮肤瘀斑、肿胀等。
（三）影像学检查
1.标准X线检查
建议对所有怀疑或者已确诊的胫骨平台骨折患者在仰卧位进行正侧位X线检查。拍膝关节内外旋状态下的斜位片有助于观察平台前部和后部的关节内骨折。实际上，膝关节正侧位和斜位X线片通常能够提供足够的信息；然而，随着CT技术的普遍应用，医务工作者X线片读片技术逐渐下降。另外，随着数学技术对底板成像技术的取代，X线片质量在逐渐下降。小腿内旋斜位X线片能够显示腓骨侧面轮廓，且不与胫骨重叠，因为此时腓骨处于胫骨的后外侧。这种斜位片能够显示后外侧平台和前内侧平台。而小腿外旋斜位X线片能够较多地显示腓骨前部，且与胫骨有重叠。这种X线片能够较好地显示前外侧和后内侧平台关节面。
与其他关节内骨折一样，所有患者都应该拍对侧膝关节正侧位X线片作为对照。为了恢复正常骨性结构，医生必须知道患者正常膝关节线倾斜度和后部斜面角度。因此用健侧关节X线片作为对照，从而能显示正常胫骨平台的高度、宽度、对线和斜面。患者胫骨近端后部斜面各不相同，所以获得真正的对侧关节外侧观非常重要。
2.计算机断层扫描
很多作者都提出了CT扫描在评价骨折粉碎和压缩程度方面的重要性，因为常规X线检査常会低估这些损伤。在过去的10年内，CT扫描质量得到了大幅提髙。现在，可以对横断面、冠状面和矢状面进行三维重建，从而对骨折形态有一个全新的理解。
Chan等人的一项研究显示，CT扫描有助于对骨折形态进行分型，以及胫骨平台骨折治疗方案的改善，回顾了25例胫骨平台骨折患者，从中比较了标准X线检查和CT扫描多维或三维重建。经CT扫描后，60%的患者的治疗方案得到改进。同时还发现，与CT扫描横断面重建相比，三维重建能够更精确地评估平台压缩性骨折以及骨折块的整体观。尽管三维重建图像可能有助于确定骨折部位，但是细微骨折块可能会由于容积效应而漏掉，所以仔细观察二维图像对关节面的评估非常重要。Chan等人回顾了21例同时进行了X线检查和CT扫描的胫骨平台骨折患者。经CT扫描后，12%患者的骨折分型被改变，26%患者的治疗方案被改变。另外，图像的扫描层数也很重要。McEnery等人对螺旋CT扫描敏感性和特异性进行了体外分析，发现断层扫描厚度为2mm时，敏感性和特异性达到最佳。
3.磁共振成像
胫骨平台骨折患者术前进行MRI检查对治疗显得越来越重要。最近的研究提出了MRI对评价软组织损伤的重要性。现在，对于胫骨平台骨折而言，既无法解释MRI发现的软组织损伤的自然史，也无法阐明手术治疗这些损伤的可行性。然而，一些作者建议把MRI作为一种治疗胫骨平台骨折的辅助性影像学手段。随着MRI质量和技术的进一步发展，如果MRI同样能够提供详细的骨折信息，那么它将取代CT成为影像检查的首选。但是现在还没有实现。
4.多普勒超声和动脉造影
一些胫骨平台骨折，尤其是内侧髁和双髁移位性骨折，并发动脉损伤的概率非常高。由于在膝关节水平发生动脉闭塞常导致截肢，除非立刻恢复血液灌注，为了尽量避免截肢，应该高度怀疑这种诊断。膝关节脱位也常合并血管损伤。但是单凭体格检査不能可靠地诊断是否有动脉损伤。这可能是由于在急诊情况下，并且检査者的临床经验水平各不相同，所以他们的主观检查具有不可靠性。快速测量动脉压指数，如果是阳性结果（＜0.9），则应该进行多普勒超声检査或者动脉造影。多普勒超声是一项快速准确的检査，并且没有风险。已经有多项研究阐明了这种检查的良好效果。然而，这种检查受操作者影响较大，需要有技术熟练的血管超声检查者。而把作为一种放射技术的动脉造影作为诊断动脉损伤的常规检查需要较高的医疗费，并且风险和收益不成比例，所以不建议作为常规检查。如果出现下肢急性缺血，若需要的话，应该在手术室由血管外科医生实施动脉造影术，从而可以在进行血管重建前提供更多信息，如果恢复肢体对线和进行有效制动后，患肢仍然存活，但是动脉血压指数小于0.9，此时应该常规实施动脉造影。因为在发生严重组织坏死之前仍有数小时时间可利用，所以对于膝关节合并动脉损伤患者，应该早期请血管外科医生处理病情。所以不应该因动脉造影而耽误会诊和必要的血管修复。