指骨骨折与脱位
指骨骨折是手部最常见的骨折，多源于直接暴力，常为多发性损伤。
治疗指骨骨折应力求解剖复位，严禁有旋转、侧方成角和＞10°的掌背向成角移位。前二种移位可变更手指正常屈伸运动轨迹，使其在屈曲时与相邻手指发生推挤或叠罗，妨碍其它手指屈曲功能的发挥；后一种则会破坏骨与肌腱间平滑的接触面，增大肌腱滑动摩擦阻力，诱发肌腱断裂。
正常手指在屈曲时，手指长轴的延长线指向腕舟骨（图14-16）。在复位固定时，可被动屈曲手指，观察其指向，以此来判断旋转或侧方成角移位是否得到矫正。有时，也可利用相邻的健指来固定患指，帮助矫正并防止上述移位的复发。
（一）远节指骨骨折
远节指骨是手与外界接触最频繁的部位，损伤机率远远高于手的其他部位。
图14-16 手指屈曲位
远节指骨基底掌侧有指深屈肌腱和掌板附着，背侧为伸指肌腱终腱止点，侧方有侧副韧带附着，骨折大多为撕脱性骨折。时常并发甲下血肿，可冷敷以减少出血和缓解疼痛。但如果指腹张力大、疼痛剧烈，则需用烧红的钝针（如缝衣针的尾端）在甲板上灼出1或2个孔洞，引流积血，以此来降低张力，缓解疼痛。此术最好是在伤后48小时以内进行，以免血液凝固影响疗效。
远节指骨可分为甲粗隆、指骨干和基底骨折。
1.甲粗隆骨折
多由压砸伤所致，或横形或纵形，但以粉碎骨折居多（图14-17）。
闭合性甲粗隆骨折，由于有周围软组织支持，一般无明显移动，不需特殊处理。
开放性甲粗隆骨折，由于缺少软组织结构支持，多有明显移位。清创时，可将这些移位的碎骨块予以适当的清除，然后仔细修复软组织损伤，以便存留骨块愈合。清除碎骨块，要注意适度，以免骨缺损过多影响骨折愈合和甲板的正常生长。
图14-17 指骨甲粗隆骨折
2.骨干骨折
也多由压砸和抗压致伤，但常为开放性损伤，有横形、纵形和粉碎之分。由于缺少肌腱附着，又有甲板支托，骨干骨折一般无明显的移位。
闭合性骨干骨折用铝托制动6～8周即可。有移位时，可先行闭合复位，然后再用铝托制动。对于复位失败和无法维持复位位置的骨折，需行切开复位钢针内固定术或经皮穿针内固定术。钢针可用克氏针，也可用7号注射器针头，一根即可满足要求。多为纵向穿针，不穿经指间关节。术后一般不需外固定。
开放性骨干骨折，如软组织损伤轻，对指骨仍有稳定支持作用，可在复位后直接修复软组织，然后再予以石膏托或铝托制动，无需内固定；如果软组织损伤重，不能维持骨折的稳定，则需予以内固定。
骨干骨折，尤其是粉碎性骨折，常因断端间有软组织嵌塞而不能愈合。一些患者可能会因此在捏物时出现指端不稳，需予以切开复位、植骨和内固定。
3.基底骨折
有关节外和关节内之分，前者常因压砸和挤压等直接暴力所致，后者多源于间接暴力。
（1）关节外基底骨折 多为横形骨折。背伸骨折远侧段即可使之复位，然后再予以铝托或石膏托外固定。每隔2周拍片复查一次，直到骨折愈合为止。关节外基底骨折常伴有甲床裂伤和甲根翘出，成为开放性损伤，需拔甲、清创、复位、甲床修复、甲板还纳和外固定。在外固定及甲板的保护下，复位大多稳定，无需内固定。6～8周后拆除外固定，开始活动锻炼。
（2）关节内基底骨折 多由间接暴力所致，常并发有远侧指间关节脱位或半脱位，按部位可分为背侧、掌侧和侧方三种类型。
①背侧骨折：最为常见，骨折块的大小不一。背侧骨折如移位明显，或骨折块超过基底关节面1/3，或伴有关节脱位/半脱位，或诊治较晚失去闭合复位机会，或闭合复位外固定失败，均可考虑切开复位内固定。手术入路多采用背侧Z形切口，伸直或稍过伸远侧指间关节矫正脱位，然后自甲粗隆至中节指骨头纵向穿一枚细钢针维持复位，最后将骨块复位并用1或2枚细针固定。术后，患指用铝托制动6～8周。如骨块较小难以用钢针固定，可改用钢丝固定。过小的骨块可直接切除，然后做肌腱止点重建。对于关节损伤严重者，尤其是中节指骨头也有骨折时，可行指间关节融合术。
融合术也多采用背侧Z形切口，切断指伸肌腱，用咬骨钳将关节软骨咬除干净，将远侧骨端作成凹面，近侧骨端作成凸面，对合断面使关节呈20°～30°屈曲位；然后用交叉克氏针或一枚螺丝钉作内固定，用铝托或石膏托外固定。术后6～8周，待骨愈合后去除外固定物。有时为了满足部分患者的工作需求以及对手指美观的要求，关节也可融合在伸直位。咬除关节软骨时不要使松质骨损失过多，以免髓腔外露影响骨愈合。
②掌侧骨折：是指深屈肌腱或掌板拮抗背伸暴力而产生的撕脱骨折，多发生于体育竞技之中。常伴有关节背侧脱位或半脱位。撕脱骨块过小，可做切除，然后行指深屈肌腱止点重建，否则需行切开复位钢丝内固定。术后石膏制动6周，然后抽出钢丝开始功能锻炼。
掌侧骨折愈合后，手指运动幅度常会因指屈肌腱以及掌板的粘连而明显减少，需要二次手术松解和康复治疗。有时考虑关节融合也许更为适宜——术后无需固定近侧指间关节和掌指关节，手指运动功能障碍不明显。
③侧方骨折：是侧副韧带附着处的撕脱骨折，骨折块通常都不大，于伸直位外固定3～4周时开始活动锻炼，利用中节指骨头完好的关节面重塑基底关节面。若骨折移位明显，需行关节融合术。
（二）中节指骨骨折
1.指骨头骨折
多为体育竞技中的暴力所致，可分撕脱、单髁和双髁三型（图14-18）。
图14-18 指骨头骨折
（1）撕脱骨折 骨块多很小并与侧副韧带相连，位于指骨头的侧方。若关节侧方稳定可无需处理，否则需伸直位固定或骨块切除和韧带修复。
（2）单髁骨折 骨折线自指骨颈或指骨干的一侧斜向指骨头关节面中部，骨块大多呈三角形。无论有无移位，它都是一种不稳定骨折，有侧方和短缩移位的趋势，治疗首选切开复位内固定。有时，骨折块可呈矩形，体积较小，移位不大，也相对稳定，可予以闭合复位和伸直位外固定治疗。
（3）双髁骨折 骨折线呈“Y”形，多有明显的短缩和侧方移位，而且常常并发有关节韧带以及肌腱损伤。有时有骨缺损。治疗首选切开复位内固定，如骨缺损较大，则行关节融合术。
指骨头骨折也可行闭合复位、经皮穿针固定，但为求解剖复位，还是以切开复位内固定为妥。术后制动3～4周，然后开始主动运动。但在外出活动和睡眠时还需用铝托加以保护，以防突如其来的外力作用。如采用AO螺钉加压固定，患指在术后第2天即可开始主动运动。(https://www.daowen.com)
2.指骨颈骨折
为短斜形或横形骨折，常有短缩和成角移位，需行切开复位克氏针内固定（图14-19）。
图14-19 指骨颈骨折
3.指骨干骨折
多由直接暴力所致，如压砸伤和挤压伤，并有横形、斜形、螺旋和粉碎之分。
4.指骨基底骨折
较指骨头骨折少见。多为关节内骨折，形式有三种，即掌侧、背侧和侧方骨折，其中掌侧骨折更多见。
（1）掌侧骨折 为背伸暴力或由指端传导的纵向暴力所致。骨折块或大或小，时常伴发近侧指间关节背侧脱位或半脱位。被动屈曲近侧指间关节可以矫正脱位并使骨断端对合，撤除屈曲外力，畸形则会再现。若骨折块较大、超过中节指骨基底关节面的50%，可行切开复位克氏针内固定——手指侧方正中切口，在掌板与副侧副韧带交界处切开，显露和对合骨折断面，并用1或2枚细克氏针固定。克氏针是由掌侧穿向背侧的，并逐渐由背侧抽出直至掌侧针端没入骨内，以免针端外露妨碍近侧指间关节屈曲。固定完成之后，用间断缝合法修复韧带和关闭切口，并用石膏托将近侧指间关节制动在功能位。4～6周后，开始主动运动。有时，也可用一枚克氏针穿经近侧指间关节，以增加复位的稳定性。功能锻炼开始前将此针拔除。如果骨块较小，可选取钢丝做内固定。对于关节面损伤小于40%的粉碎性骨折以及陈旧性骨折，可行掌板前移，重建损伤的关节面——取关节掌侧Z形切口，打开鞘管将屈指肌腱牵向一侧，显露和切除骨块，然后用钢针在中节指骨基底制作两个掌背向斜行的孔洞，并由此将穿行于掌板内的钢丝引至指骨背侧，而后屈曲关节和牵拉钢丝前移掌板，使掌板远侧端与骨缺损紧密对合，最后用一枚穿经关节的克氏针将关节固定在15°～30°的屈曲位（图14-20）前移的掌板替代了损伤的关节面，有利于关节伤后运动功能的恢复。术后2周，拔除穿经关节的克氏针，在背伸阻挡支具的保护下开始主动屈曲运动。以后渐进增加背伸幅度，6周时达0°位。无论是钢针还是钢丝内固定，都应注意不要损伤中央腱和外侧腱，固定物最好是在中央腱止点和两外侧腱之间抽出，以免妨碍术后早期的功能锻炼。维持复位的内固定物一般是在骨折愈合后拔除。
图14-20 掌板前移重建损伤的关节面
基底掌侧骨折如小于关节面的50%，也可采用闭合复位外固定法。Mc Elfresh（1972）等人曾作过背伸阻挡支具的应用介绍，将一个可塑形的金属板置放在手指背侧，其近侧端附着在前臂石膏管型上，远侧部弯曲并绑缚在近节手指和手掌，以便将近侧指间关节和掌指关节固定在屈曲位，矫正关节脱位、对合骨折断面，并维持复位至骨折愈合。掌指关节通常固定在30°～40°屈曲位，而指间关节则要依伤而定，一般要比矫正关节脱位并使之稳定的度数大10°～15°。使用阻挡支具后，远侧指间关节屈伸运动幅度如常，近侧指间关节可以掌屈但背伸受限，掌指关节则屈伸全无。患指在固定之后即可开始进行屈曲活动。以后每隔一周减小一次支具屈曲度数，逐渐增大近侧指间关节背伸运动幅度，同时予以X摄影或透视检查，以防出现脱位或移位。6～12周后允许充分背伸活动。使用背伸阻挡支具，应注意将近节手指与支具绑缚牢固，否则支具的阻挡作用会因掌指关节屈曲而失效，近侧指间关节屈曲角度也可随之减小，导致关节脱位以及骨折移位的再度发生。Strong（1980）曾对上述支具作过改良，操作更为简单（图14-21）。
图14-21 基底掌侧骨折外固定
（2）背侧骨折 少见。如骨折移位小于2mm或撕脱骨块较小无法行内固定，可用铝托将关节固定在伸直位，6周后开始进行功能锻炼，否则，行切开复位内固定。
（3）侧方骨折 极少见。
（三）近节指骨骨折
1.指骨头骨折
与中节指骨基底骨折一样，同属近侧指间关节内骨折；治疗不当，常会遗留明显的功能障碍。
（1）侧方撕脱骨折 少见。骨折片如在关节内，可予以切除，否则处理同韧带损伤。
（2）单髁与双髁骨折 表现及治疗方法与中节指骨相同。
手术治疗单髁骨折，多采用背侧弧形切口，在中央腱与侧腱之间切开显露骨折线，然后用复位钳或巾钳夹持骨块使之复位与稳定，最后再用2枚平行针或1～2枚螺丝钉进行固定。关闭伤口前，用4～0可吸收线间断缝合肌腱切口。螺钉旋进方向与指骨长轴垂直，可做回压固定，术后第2天即可开始主动运动。如果骨块较小，可先在骨干逆行穿针，骨折复位后再将钢针穿回骨折块，针端恰巧位于关节软骨面的下方，以免影响术后关节运动。术后4周左右开始功能锻炼，6周拔除克氏针。为了减轻术后粘连，应将皮肤、肌腱切口相互错开，避免重叠。
2.指骨干骨折
病因与骨折分型与中节指骨相同。
无移位的骨折，外固定3～4周即可开始活动。有移位的骨折，用牵引及掌屈外力矫正成角及旋转移位，然后用置放在手及前臂掌侧的铝托或石膏托固定。为减少移位复发的可能，可将患指与相邻健指固定在一起，并使掌指关节屈曲70°～90°、近侧指间关节屈曲25°～30°。有时也可利用绷带卷进行固定，骨折复位之后，将一绷带卷置放在患指及相邻健指掌侧，透视检查见复位良好即可用绷带绑缚。以后隔周复查一次，以防绷带松动，固定失效。绷带卷应卷得紧密，粗细以能使近侧指间关节及掌指关节呈半屈曲为合适。如果复位不稳定，需关节屈曲90°、近侧指间关节屈曲25°～30°。有时也可利用绷带卷进行固定，骨折复位之后，将一绷带卷置放在患指及相邻健指掌侧，透视检查见复位良好即可用绷带绑缚。以后隔周复查一次，以防绷带松动，固定失效。绷带卷应卷得紧密，粗细以能使近侧指间关节及掌指关节呈屈曲位为合适（图14-22）。如果复位不稳定，需关节屈曲90°才能维持，可做经皮穿针固定或切开复位内固定。
经皮穿针固定的进针点多选在近侧。复位之后，用手暂时维持位置，在指伸肌腱侧方将一枚克氏针钻入掌骨头并经指骨髓腔到指骨头关节软骨下方。指骨颈骨折常需要二枚细针穿入，才能起到髓内固定的效用。
图14-22 近节指骨干骨折绷带卷固定
切开复位多采用背侧入路。于近节指骨背侧取纵行或“S”形切口，纵行切开指伸肌腱以及其下的骨膜，显露和对合骨折断端，并用交叉克氏针固定。用5-0和4-0尼龙线分别缝合骨膜及肌腱。术后4周开始功能锻炼，6～8周后去除克氏针。
长斜形和螺旋骨折常有短缩及旋转移位，多需闭合复位经皮穿针固定或切开复位克氏针或螺丝钉内固定。
粉碎性骨折可闭合复位外固定，待骨折愈合再修整遗留的畸形，但不应留有旋转或侧方成角畸形。有时也可行切开复位，用克氏针支撑和稳定远、近骨折段，使之无旋转、短缩以及侧方成角移位，然后再用丝线或钢丝将碎骨块聚拢，以利骨折愈合。
3.指骨基底骨折
常为体育竞技暴力所致，有关节外与关节内之分。
骨折往往有掌向、侧方成角及旋前移位，但有时远、近骨折段彼此嵌插也会有短缩移位。由于近侧骨折段比较小，复位时不易握持，所以应将掌指节屈曲90°锁定近侧段，然后牵引远侧段，使其旋后和掌屈，再与近侧段对合。复位后用石膏托固定。为了矫正侧方成角移位，可在指蹼间填塞一些纱布，然后将两指并拢，利用纱布做支点，矫正成角移位。有时，骨断端之间可嵌入软组织，妨碍闭合复位，需行切开复位内固定。但此处骨皮质甚薄，骨折后易有骨缺损，解剖复位难度较大。
关节内骨折或为粉碎骨折或为边缘部骨折。前者往往为关节外骨折的延续，指骨基底在与骨干分离之后自身又碎成二块或多块，骨折线呈T形。如骨块大，可行切开复位内固定，否则只能予以牵引外固定治疗。后者为撕脱骨折，多有移位。
近节指骨基底关节内骨折，与中、远节指骨基底骨折有明显不同，不并发有掌指关节脱位或半脱位，原因可能是掌指关节活动幅度大，较指间关节更耐受旋转和成角暴力。
无移位的撕脱骨折，予以外固定即可，并与邻近手指绑在一起。有移位且骨折块大于关节面25%时可使用内固定。骨折较小，无需处理。关节稳定通常不受影响。