二、锁骨骨折
锁骨为S状弯曲的细长骨，位于胸廓的顶部前方，全长位于皮下，为上肢带与躯干连接的惟一骨性结构，为一长管状骨，桥架于肩胛骨与躯干之间，增加上肢的活动范围和提高劳动效能。易遭受外力发生骨折，在儿童时期尤为多见。新生儿锁骨骨折也非常常见，是产伤性骨折中最常见的一种，与分娩方式、胎儿娩出方位和出生体重有关。锁骨骨折约占全身骨折的5%左右，男性居多。
（一）锁骨骨折的解剖学特点
锁骨（clavicle），亦称“锁子骨”，因其形状很像音乐符号“clavicle”（啦）而得名。胸腔前上部，横于颈部和胸部交界处，全长于皮下均可摸到，是重要的骨性标志。锁骨上面光滑，下面粗糙，形似长骨，但无骨髓腔，可区分为一体两端。中间部分是锁骨体，内侧2/3凸向前，外侧1/3凸向后。呈S形的骨头，左右各一块。内侧端粗大，与胸骨柄相关节，称为胸骨端；外侧端扁平，与肩胛骨的肩峰相关节，称肩峰端。锁骨支持肩胛骨，使上肢骨与胸廓保持一定距离，利于上肢的灵活运动。由于位置表浅，锁骨易骨折，而锁骨中部的移行部由于最为薄弱，因此锁骨骨折多见于锁骨中段1/3，锁骨中1/3骨折是指锁骨锥结节与第一肋外侧缘锁骨投影点之间的一段锁骨骨折，其骨折占锁骨骨折总发病率的80%，如此高的比率可能主要与以下三方面有关：①锁骨中段最薄、最窄；②无论是弯曲还是在横切面解剖上，锁骨的中1/3都是过渡区，导致其成为力学上的薄弱部；③锁骨的中1/3是唯一没有被韧带或肌肉附着所支持的部分。
锁骨近端的胸锁关节有多层韧带固定，包括关节囊韧带、锁间韧带和肋锁韧带，关节囊韧带位于关节囊的前上部（胸锁前韧带）和后部（胸锁后韧带），为胸锁关节最强韧带，其中胸锁后韧带为防止胸锁关节前后移动的最重要的结构。而锁间韧带的主要作用则是防止锁骨近端向下移位。肋锁韧带经第1肋骨上面及胸骨的毗邻面至锁骨下方，防止锁骨近端向上、下旋转。
锁骨远端则主要由喙锁韧带及肩锁韧带固定。喙锁韧带连于喙突上方和锁骨下方，分斜方韧带、锥状韧带两部分，斜方韧带位于前外侧，下端附着于喙突的上面前部，与锥状韧带起始纤维相融合，纤维向上外走行止于锁骨外1/3前凹处的正下方；锥状韧带位于后内侧，下端附着于喙突后缘的上面，与斜方韧带的起点纤维相融合，纤维垂直向上抵止于锁骨外1/3后凸的正下方，这些韧带通过锁骨起到悬吊上肢带的重要作用。肩锁韧带主要由肩锁关节囊延伸增厚而成，其主要的作用是防止肩锁关节的前后方移动。
（二）锁骨骨折的生物力学
锁骨的功能是支撑上肢带骨使其离开胸骨和胸廓，有了这个支撑作用，肩关节内收内旋时就不至于向近端塌陷。除此之外，锁骨的这种支撑作用还能使胸腰部肌肉维持其最佳功能的长度，因此锁骨加强了上肢带运动的力量。其次，锁骨远端及锁骨远端韧带对于上肢的悬吊作用也及其重要，强而有力的胸锁韧带对抗上肢的重力作用而维持锁骨的固定位置。
（三）锁骨神经血管分布
锁骨表面有少量皮神经分布，无神经界面，表面无大血管分布，臂丛神经及其伴行的皮下动脉位于锁骨全长、特别是中间1/3段的下方，为确保臂丛神经不受损伤，锁骨手术应保持在锁骨上方进行，肩峰下动、静脉均位于锁骨下方，所以手术中尽量避免在锁骨下方进行剥离等操作，以免伤及神经、血管。
（四）锁骨骨折的损伤机制
锁骨骨折的损伤机制包括直接损伤和间接损伤，锁骨位置表浅，位于皮下，极易受到直接暴力而损伤，间接损伤中造成锁骨骨折的最基本机制是轴向压缩。最常见的锁骨骨折的类型是跌落和打击直接作用于肩外侧，因为胸锁韧带坚韧，外力只能作用于锁骨，只有手臂伸直落地时，力量作用于伸直的手臂，而不产生锁骨的轴向压缩。而锁骨的直接损伤与肌肉的力量和受伤时手臂的位置无明显关系，锁骨所在的全部区域都极易受到损伤。
日本的一项针对滑雪和滑雪板造成的103例上肢骨折或脱位的病例调查研究表明，滑雪造成的骨折中锁骨骨折最常见（占所有骨折的32%），而滑雪板造成的骨折中腕关节骨折最常见（占所有骨折的62%），滑雪板运动使运动者有一种前后方向的跌倒趋势，这种趋势使手臂有更多机会受到跌倒的冲击力。这项研究结果支持以下观点：直接暴力与伸直上肢的跌落伤相比，更易造成锁骨骨折。
（五）锁骨骨折的症状和体征
主要表现为局部肿胀、皮下淤血、压痛或有畸形，畸形处可触到移位的骨折断端，如骨折移位并有重叠，肩峰与胸骨柄间距离变短。伤侧肢体功能受限，肩部下垂，上臂贴胸不敢活动，并用健手托扶患肘，以缓解因胸锁乳突肌牵拉引起的疼痛。触诊时骨折部位压痛，可触及骨擦音及锁骨的异常活动。幼儿青枝骨折畸形多不明显，且常不能自诉疼痛部位，但其头多向患侧偏斜、颌部转向健侧，此特点有助于临床诊断。有时直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜发生气胸，或损伤锁骨下血管和神经，出现相应症状和体征。
（六）锁骨骨折的分类
目前我国最常用的分型为Allman分型，其将锁骨骨折分成三类。
第1类为最常见的中段骨折。此段无韧带附着，常紧靠喙锁韧带内缘断裂，内碎段因胸锁乳突肌的牵拉而上抬，骨折向上成角。皮下可见有明显的隆起，老人常为粉碎性骨折。
第2类为喙锁韧带以外骨折，占10%，大多因直接暴力所致。内外断端均有韧带固定在喙突或肩峰上，常发生骨不连。Neer又将此类骨折分成两型，Ⅰ型指喙锁韧带未断，骨折很少移位；Ⅱ型指喙锁韧带断裂且与断骨脱离，有明显移位趋势：斜方肌可将内碎段拉向后方，上肢的重力将外碎段拉向下，躯干肌将外碎段拉向胸廓，肩胛韧带又可在上肢活动时使锁骨旋转40°。
第3类为锁骨胸骨端骨折，多为间接暴力所致，肋锁韧带完整时很少移位。
尽管此分类能准确描述骨折的部位，却不能对移位和骨折的程度进行描述，对手术方式的选择及愈后的评估无明显作用。
1998年Craig提出了更为详细和先进的分类方法。
1型：锁骨中段骨折，锁骨在此处从管状渐变为扁平，另外该处骨质相对薄弱，易发生骨折；
2型：锁骨远端骨折，根据骨折和喙锁韧带损伤程度的不同，分为五个亚型。
I型：发生于喙锁韧带外侧，因喙锁韧仍与锁骨连接维持其位置，此型多无移位。
II型：发生于喙锁韧带内侧，近侧骨折段失去牵拉固定而容易向上错位，而上肢重量和肌肉牵拉使远骨折段下移。
III型：外侧端包括肩锁关节面的骨折，该型骨折几乎全能愈合但易引起肩锁关节退行性关节炎。
IV型：儿童喙锁韧带与骨膜相连而骨折近段移位。
V型：粉碎骨折，喙锁韧带附着骨折与远近骨折端分离。(https://www.daowen.com)
3型：锁骨近端骨折，此型多无移位，该处骨折可能累及锁骨内侧生长板，该骺板大约在30多岁时才闭合。除非有严重移位或神经血管损伤，一般不需手术。
Robinson对皇家爱丁堡医院创伤骨科单位6年内1000例骨折病例进行分析，提出了一种自己的分类方法。
这种分类包含了对愈后判断的重要因素，但此分类过于简单的用数字表示，并不能真正反映骨折的分类（图13-15）。
图13-15 锁骨骨折的Robinson分型
（七）锁骨骨折的治疗
1.锁骨近端骨折
许多国内外文献报道锁骨近端骨折通过非手术治疗均取得了较好的疗效，所以大多数锁骨近端骨折均推荐采用非手术治疗，而可能损伤神经、血管的向后移位的骨折除外，需要依据影像学检查详细评估。
2.锁骨中段骨折
锁骨中段骨折为锁骨骨折中最为常见的骨折类型，对于采用何种治疗方式更为恰当众说纷纭，目前国内标准的非手术治疗方案为手法复位后8字绷带固定，但是由于患者难以忍受等客观原因，大部分医生对患者采用悬吊固定的方法。目前国内外对固定方式的研究结果并未显示，该两种固定方式对于患者康复率及康复速度上有明显差异。非手术治疗最重要的原则是确保骨折端无移位或最低限度的移位，患者在进行手法复位之前，需于站立位进行头偏20°或标准前后位X线片，确保骨折没有显著移位。复位后进行制动4～6周，当患者进行肩胛骨抬高及回缩动作时，无明显疼痛及骨折移动时，即可以停止制动。多数患者能取得良好的治疗效果。
锁骨中段骨折切开复位内固定术主要有髓内固定及接骨板固定。髓内固定操作简单，组织损伤小，愈合较好，甚至可以认为是闭合进行的操作。而传统接骨板固定也具有其独特的优势，固定牢固，能够对骨皮质进行加压固定和旋转控制，虽然会造成较多的软组织剥离，但是仍是目前我国治疗肩胛骨骨折的主要方式（图13-16）。
图13-16 锁骨中段骨折复位内固定的适应症
3.手术方式
患者采用沙滩位，垫高患者肩部，便于手术操作，锁骨中段骨折主要有两种手术切口，对于简单的横行骨折，沿Langers线行纵向切口，对于斜行或粉碎性骨折，推荐采用沿锁骨走行的横行切口。分离骨折时注意避免神经血管损伤，只在骨折端游离周围软组织。在锁骨内1/3和中1/3交界处，其下表面是暴露的，打孔时应放入器械对血管、神经进行保护。锁骨钢板固定治疗的一个不利影响是锁骨位置表浅，所以安全闭合伤口非常重要。术后患者上肢悬吊1～2周时间，即可进行较轻的日常生活活动，不需要进行特别的治疗及训练。在X线片上观察到骨折愈合以后才能进行举起重物等锻炼。
锁骨远端骨折Neer将锁骨骨折分为三类：Ⅰ型：喙锁韧带附着于近端部分；Ⅱ型：喙锁韧带从近端发生断裂，斜方肌附着于远侧端；Ⅲ型：骨折延伸至肩锁关节。Ⅰ型和Ⅲ型骨折通常采用非手术治疗，治疗上也通常选用简单的悬吊带进行悬吊。而Ⅱ型骨折部分学者也认为非手术治疗同样可以获得良好的疗效，尤其是轻微的无明显移位的骨折，但是众所周知，非手术治疗Ⅱ型锁骨远端骨折出现骨折延迟愈合、不愈合及骨折畸形愈合的概率很高，因此，我国主要采用手术治疗。
4.手术治疗
仰卧位的X线片往往不如站立位的X线片能更好的评估这类损伤，手术通常同样沿Langers线行纵向切口，注意避免血管神经损伤，如需更大范围暴露，则可纵向切开斜方肌，用3mmDacron带环绕喙突基底部和锁骨近端，对于喙锁韧带起点处的骨折主张加用喙锁螺钉加以固定。因为手术后不能达到完全牢固，所以术后应进行制动，术后悬吊固定3周，术后3个月在局麻下拆除喙锁螺钉，6个月内避免上肢负重过度。
5.锁骨骨折的并发症
（1）皮肤软组织损伤 如其他骨折一样，应注意处理受伤的皮肤，避免过度损伤，特别是开放性骨折的处理，尤其要注意避免皮肤坏死的出现。
（2）神经、血管的损伤 锁骨骨折通常是高能损伤形成，很容易造成臂丛神经的牵拉伤。骨折的损伤通常不是造成神经损伤的直接原因，同时出现锁骨骨折合并臂丛神经损伤是很少见的，锁骨连同第一肋和斜方肌构成了胸廓的出口，锁骨骨折出现臂丛神经损伤就不奇怪了。迟发的臂丛神经损伤在锁骨骨折中就更为常见了。
（3）发生再骨折 锁骨骨折后发生再骨折很少出现，虽然有一些相应的报道，但这种并发症的实际发生率相当小。
（4）创伤后关节炎 锁骨骨折引起的肩锁关节或胸锁关节症状性关节炎是有争论的，显然，关节内骨折能够导致关节退变，然而锁骨中段骨折的患者有时会出现肩锁关节的症状，这些症状可能是由于初发伤造成的，但是X线片上无法显示。
（5）骨折畸形愈合 一直以来，临床上都未正确认识锁骨骨折的畸形愈合，多数人认为锁骨获得骨愈合即可，但是，最近的研究指出，锁骨的畸形愈合可对肩关节功能造成影响，Hill等对愈合后的骨折进行了观查，发现锁骨短缩2cm以上往往会引起相应的症状而影响肩关节的功能。所以临床上应该对此进行重视。
（6）骨不连 相关文献报道，锁骨中段骨折后骨不连的发生率为0.13%～15%，锁骨远端Ⅱ型骨折骨不连的发生率高达30%（图13-17）。所以临床上应对其引起足够的重视，尤其是锁骨远端骨折。
图13-17 骨不连发生的相关因素