骨盆骨折的治疗
由于多发创伤合并骨盆骨折患者的死亡率为10%～25%，故而对这类患者的治疗对于骨科医生来说，具有很大挑战性。由此，预先制定对多发创伤患者的系统治疗计划是极其必要的，而且要反复强调，不容忽视；在复苏抢救的同时对骨盆骨折进行治疗，而不是序列进行。合并骨盆骨折的多发创伤患者，从损伤初始直到骨折固定的治疗，往往甚至必须始终在监护病房中进行。
在基本内容里涉及气道、出血和中枢神经系统的问题应优先得到处理。迅速的复苏抢救应同时针对保持气道通畅和纠正休克。在骨盆创伤中，休克会因后腹膜动静脉出血而难以纠正。基本复苏处理之后的进一步处理包括对气道、出血、中枢神经系统、消化系统、内分泌系统以及骨折的进一步检查。
1.紧急处理
由于后腹膜出血和骨盆后静脉出血是骨盆创伤的主要并发症，我们将把讨论重点放在这个问题上。
伴发此并发症的患者需要大量液体输注，休克的早期处理应包括抗休克充气衣（PSAG）。PSAG的优点大于缺点，唯一较显著的缺点是无法进行腹部操作。充气衣不能立即放气，在逐步放气的同时应仔细监测血压，收缩压下降大于10mmHg以上是进一步放气的禁忌证。其他重要指示包括充气时先充腿部后充腹部，而放气是顺序相反。
第一急救者在不稳定骨盆环损伤的早期处理中作用关键。高级创伤生命支持（Advanced trauma support，ATLS）规范确定了总体评价和早期干预措施。高能量的损伤机制和实地检查可能提示骨盆受伤。不伴明显合并骨折或脱位的下肢畸形和骨盆受压活动提示骨盆损伤存在。然而，下肢的发现可能仅包括细微的转动不对称。基于经验的徒手检查和现场的供应条件，搬运至少在理论上存在血块破坏的风险，基于这些原因，为高能量创伤设置合理的骨盆稳定装置成为必然。环骨盆加压装置（pelvic circumfere-utial compression device PCCD）有可能成为加重横向暴力损伤畸形从而导致软组织（膀胱，尿道和阴道）的潜在原因。Bottlang和他的同事证明，这是不太可能发生的。对高能量损伤机制的所有患者应用PCCD是安全的，特别是怀疑不稳定骨盆环损伤的患者。使用时间为伤后30秒，速度远远超过了充气外衣。在急诊Ⅹ线评价表明，2例患者直到PCCD被摘除无损伤，但当复查平片提示耻骨联合增宽和骶骨骨折。
对患者的急症评估必须包括可能即刻威胁生命的骨盆并发症。骨盆骨折被认为是其他威胁生命损伤的标志，例如脑外伤、胸部损伤、腹部损伤以及更加严重的腹膜后血管损伤等。受伤史可以提供损伤的能量来源。低能量损伤产生于低处坠落（＜1m），例如绊倒损伤，常常发生于年老、骨质疏松的患者。高能量损伤通常发生于摩托车车祸或者高处坠落。低能量损伤可以没有并发症，但是高能量损伤可能合并其他严重问题，包括：75%的患者出血，12%的尿道损伤，以及大约8%的患者腰骶神经丛损伤。高能量损伤的大动脉破裂发生率高于钝性创伤8倍。高能量损伤的骨盆骨折死亡率大约在15%～25%。60%～80%的高能量损伤骨盆骨折患者可以合并肌肉骨骼损伤。必须在诊断急性损伤的同时进行同步治疗。这种复杂的局面需要计划方法，同时进行评估和治疗。一个跨学科的团队，其中包括普通外科或创伤/危重病急救医生、急诊科医生（适当的时候）、麻醉医生、骨科医生共同完成最优化的运作。标准化的复苏是高级创伤生命支持（ATLS）规范的首要核心。骨科医师参与初次抢救非常重要，可保证骨盆骨折的稳定性，并协助确定治疗方案。第二，骨盆骨折应被充分地评估以利于发现任何不稳定的证据，并尽早采取适当的治疗。
ATLS指南中指出，膀胱插管是低血压患者必需的，以帮助监测复苏。这应该是男性在尿道口出血检查，阴囊血肿的评价和经直肠前列腺评估之后进行：对于女性，尿道口检查以及阴道检查也是要在插管之前完成的。如果有任何不稳定的骨盆损伤出现了前面所说的任何异常，都不应该在尿道造影前导尿管。除非它是真正为患者的复苏监测所需。膀胱插管前了解血清乳酸水平或碱不足可能提供额外的渠道评估复苏是否足够。在不完全尿道撕裂的情况下完成导尿存在晚期后遗症风险。Lowe和同事报告说，57%继发于骨盆骨折的男性尿道损伤没有上述这些经典标志。
骨盆不稳定的体征包括无长骨骨折的下肢畸形，通常为同侧下肢长度改变，包括下肢短缩及内/外旋（或者均有）。巨大的腰部及臀部挫伤、肿胀提示有大量的出血。患者侧身检查背部时应视诊骨盆后方部分。骨盆后方的触诊可以发现巨大血肿、骨折区的台阶或者骶髂关节脱位。同样，触诊耻骨联合可以发现台阶。由有经验的外科医生进行的单纯的徒手骨盆加压实验对于骨盆稳定的问题在第二次检查时仍然存在的患者可能是有用的。但是，如果患者已经被环形固定或PCCD已经应用，且患者血流动力学仍不稳定时则不应该进行本实验。其他潜在的不稳定的迹象包括开放的骨盆骨折，阴囊血肿和下肢神经症可能归结为腰骶丛损伤：作为第二轮的调查，特别是意识水平下降的患者、没有腹腔或胸腔来源出血但对补液没有反应的患者，或抱怨疼痛或骨盆检查敏感患者。前后位的骨盆Ⅹ线片是必须进行的。
图12-81 骨盆损伤后复苏流程（RPH，腹膜后血肿，R/O，排除）
如果发现了持续的骨盆出血，在患者接受评估和稳定骨盆的同时，外科医师应准各好进行有效的治疗。通常骨盆的持续出血来自骨盆背侧静脉丛的损伤。大血管出血，例如髂总、髂外、髂内血管出血也可以导致大出血。大血管损伤通常出现迅速大量的出血及末梢循环障碍。出血程度决定治疗方式。大出血的5个可能部位是盆腔外、胸椎、腹膜内、腹膜后及下肢骨折。应当区别开腹膜内出血及腹膜后出血，需要骨科及创伤科医师参与制定治疗方案。在急性损伤患者，腹部查体并不可靠。必须使用脐上诊断性腹膜灌洗、超声或CT来判断腹腔内有无出血。使用脐下腹腔镜可能寻致骨盆血肿沿前筋膜扩散、污染标本。针对不稳定骨盆损伤，骨科医师的主要目标是稳定脊柱控制出血（图12-81）。骨盆损伤得到稳定后可以控制腹膜后出血，封闭出血血管，减少血液流失。安装骨盆稳定装置的时机应当征求普通外科医生或者参与复苏的内科医生的意见。一旦PCCD在院前急救未能使用，下述方法可以被首先使用，并已被证明安全有效。其廉价的替代方案是一个环型加压束带。束带紧密缠绕大腿，协助骨盆复位。这是尤其如此，如果一部分后韧带保持连续且完整的下肢已被手动旋前，这种束带的应用就有作用。长期使用会增加压力诱导的皮肤损伤，因此，使用后需要经常观察。真空夹板装置提供另一种紧急有效的骨盆稳定选择，并已在许多地方广泛使用。它们可以应用到患者的两侧，以保持一贴近腹部和腹股沟。它们作为夹板对脊椎、下肢损伤也非常有用。
骨牵引，可对这些技术提供有效的辅助治疗。小点径克氏针和不需要特殊悬吊和支撑的牵引弓就足以胜任。股骨远端10～15kg的牵引力就可显著减少位移，特别是在紧急情况下。使用这种技术结合环状加压为紧急稳定提供了一个非侵入性解决方案，优于压塞的效果。
有几种方法可以稳定损伤的骨盆。最古老的方式是抗休克衣。充气的抗休克衣覆盖于下肢及腹部周围，直至血压稳定。抗休克衣靠增加外周血管的阻力来发挥作用，并利用下肢向机体核心自体输血。在这种情况下，抗休克衣类似于一个充气的夹板，减少了骨盆骨折的持续活动。这可阻止骨盆静脉损伤及对血凝块的破坏。目前，抗休克衣应用于基层医院，但患者长时间使用抗休克衣可导致筋膜室综合征。
在特定的情况下，紧急骨盆稳定更有效的方法是专门骨盆钳的应用。这些钳可用于急诊室、手术室或ICU病房（图12-82）。骨盆的C型钳是专为在C型损伤中血流动力学不稳定的显著移位的骶髂关节损伤或骶骨骨拆患者所设计。它直接作用于不稳定部位，并可间接向髂骨与骶髂关节加压。重要的是，闭合复位后它可以先于或与环形束带或PCCD一同应用，以维持稳定。如果已经复位，则可以留出空隙放置骨盆钳。作为替代方案，骨盆钳适用于无论是在后环或前骨盆髋臼以上的松质骨。(https://www.daowen.com)
图12-82 一名多发创伤患者在ICU接受治疗
在过去的几十年里，对于血流动力学不稳定的骨盆损伤患者的默认方法是应用前外固定架。只要可行，该框架应可以通过对侧股骨的牵引一起连接，控制头侧和向后的移位.该固定架的应用，需要手术干预，而且必须尽快实施。血流动力学稳定的患者并不需要临时稳定，除非认为搬运骨盆骨折的可能会寻致出血复发。更早，更有效的环周加压技术的使用很可能会明显减少急性骨盆外固定的并发症。
根据患者对复苏的反应确定治疗方案。对腹腔内及胸腔出血阴性而持续低血容量休克的患者多为无名的腹膜后动脉出血。血管造影可以发现出血的位置，帮助确定必需的治疗方案并协助决定是否行栓塞术止血。对较大的动脉进行暂时性的气囊栓塞可以挽救患者的生命，直至外科手术控制住出血：若可能，在血管造影之前先安装骨盆稳定装置。
对于创伤患者通常使用CT评估腹腔及盆腔损伤。若患者病情稳定可以接受CT检查，应进行增强扫描：若CT增强显示有阳性溢出反应，患者有1/40可能性出现严重动脉出血，需要栓塞治疗。所以任何有动脉性出血可能和对补液仅有暂时性反应的患者，均应进行增强CT检查。这些影像学检查可以帮助尽早控制出血。
即便是有经验的医生，对骨盆出血的患者进行诊断及治疗性血管造影也很困难。选择性血管栓塞对于控制小血管（3mm或以下直径）是最为有效的。血管造影对定位大血管出血可能有所帮助，但仅仅是在时间及血流动力学允许的情况下。如果血管造影反应时间太长或术者经验不足，可能延误复苏及治疗的机会。若在损伤3小时之内，进行动脉造影栓塞可以100%有效控制出血，挽救生命。
若患者对于补液没有反应而腹腔内出血试验阳性，应进行开腹手术，同时安装骨盆稳定装置。若开腹手术期间，腹膜后血肿在扩大，应按压骶骨前区以及耻骨联合背侧。为了保证这项技术有效，必须获得骨折复位。复位可以使用C型夹钳或复位器，通过直视或用手指触摸达到复位。若患者在应用这些方法后仍然低血压，应立即进行血管造影。在血管造影的过程中，任何出血的血管均应栓塞以阻止再次延迟出血。在开放的骨盆骨折，若通过伤口有持续出血必须直接压迫此部位以控制出血。
腹膜外压迫在欧洲及北美非常流行。这项技术需要在骨盆骨性结构固定后通过腹膜外途径进行。这项技术的理论依据是严重出血来自于骨盆丛及松质骨表面。通过直接压迫，出血将得到有效控制。通过耻骨联合上方正中切口，向左拉开腹膜，则腹膜与骨盆的间隙可见。每侧用3块纱布向后（骶髂关节方向）塞入，之后关腹。24小时还是48小时取出纱布取决于患者是否稳定。如果压迫后低血压持续存在，则需要行血管造影。这项技术的支持者们相信：这项技术在正式手术前相较血管造影更简便易行且迅速。但没有证据表明哪种方法更优越。这需要创伤医师及骨科医师来决定。在患者病情稳定后需要进行其他腹膜内脏器的评估。如果发现骨折不稳定的迹象，男性患者应进行尿道造影。这项技术是将细尿管插人尿道口，将球囊充气，注人25～30ml造影剂使尿道显影。若没有造影剂漏出，即插入尿管。最好在骨盆垂直位置上（例如：使用全骨盆Judet位片）造影以充分显示尿道全长。然而在绝大多数情况下，很难获得这一位置，标准前后位片也可。在尿道造影以后，使用400ml造影剂注满膀胱并摄片。在造影剂排空以后，摄片确定膀胱损伤。若这些检查都没有发现血尿的原因，应进行静脉肾盂造影。对女性患者尿道造影很少有效，往往漏诊。应进行全面的查体，包括阴道检查，然后再插入尿管，即便如此，也有50%的阴道损伤被漏诊。
开放骨盆骨折的评估和诊断更为重要。必须仔细检查伤口，并充分评估。骨盆前方或侧方的伤口相对清洁，处理方法类似于其他开放骨折。然而，臀部及会阴区的伤口需要仔细评估。由于容易被直肠内容物污染，直肠、会阴及臀部的伤口应充分清创并使用外固定。这种类型的开放骨盆骨折需要采取结肠造瘘术。其他没有涉及该区域的骨折是清洁的，可以清创后选择合适的固定。
2.临时固定
临时固定只用于潜在增加骨盆容积的骨折，即宽“开书型”损伤或不稳定骨盆骨折。对于占骨盆骨折总数60%的LC型损伤则很少需要临时固定。可在急诊室应用骨盆钳（Ganz钳）以解决无法立即应用外固定架的问题。否则必须急诊应用前方外固定架以获取临时固定。应用前方外固定架可减少骨盆容积从而减少了静脉性和骨性出血。另一个优点是显著缓解疼痛并能使患者处于直立位而保持良好的肺部通气。鉴于这些患者的一般状况极差，简单的外固定架构型即足够经皮在每侧髂骨内置入两根互相成45°角的外固定针，一根置于髂前上棘另一根置于髂结节内，在前方以直角四边形构型连接（图12-83）。
生物力学研究表明应用简单构型外固定架即可对“开书型”骨折提供可靠的稳定性。但是对于不稳定型骨盆骨折，若要使患者能够行走则不论应用多么复杂的外固定架都不能完全地固定骨盆环。复杂的外固定架需要对髂前下棘做过多的解剖显露，而这与急诊期处理原则相抵触。它们在生物力学上有一些优点，但不足以抵消由于手术操作而带来的风险而不值一用。
图12-83 使用外固定支架临时固定骨盆骨折患者