四、治疗

1.抗凝　VTE的治疗主要采取抗凝措施，低分子肝素和华法林同时开始使用，国际标准化比值达到2.0～3.0连续2d停用低分子肝素，继续使用华法林。检测血液的情况下服用一段时间华法林以防血栓栓塞的复发。如果VTE的发生具有明确的诱因，如外伤和手术后发生的DVT，华法林抗凝4～6周就可以。如果存在其他危险因素，如严重的疾病未愈，仍在卧床、糖尿病等需要抗凝6个月。反复发生VTE，患易栓症或者不明原因的VTE，恶性肿瘤，应长期或者终身抗凝。Schnerer等将末接受溶栓治疗的612例有症状的急性PE患者随机分为静脉普通肝素组和LM-WH组，8d复合终点事件（死亡、栓塞复发和大出血＞2组分别为2.9%和3.0%，90d分别为7.1%和5.9%，表明LMWH疗效较好，虽无统计学差异，但LMWH可皮下注射，无需实验室监测，故应用更方便。

2.溶栓治疗　肺栓塞的溶栓治疗仅限于有血流动力学不稳定和巨大的髂股DVT，有继发于静脉闭塞肢体坏疽风险的患者。溶栓的禁忌证有活动性出血，近期自发性颅内出血，近期外科大手术，10d内出现胃肠道出血，15d内严重创伤、严重高血压，近期心肺复苏，血小板减少等。溶栓的药物可选择尿激酶、链激酶及基因重组型纤溶酶原激活物等。rt-PA是第2代选择性溶栓药，推荐用法为50～100mg，2h左右静脉点滴完毕。Jezek在对比研究中发现，rt-PA在2h内比SK或UK在12～24h内改善血流动力学紊乱和右心功能更快，这点对某些危重患者更为重要。另外有报道，对危重患者将导管直接伸至血栓部位开通闭塞血管，可挽救患者生命。

3.下腔静脉滤网　PE患者安置滤网的适应证为：①抗凝治疗禁忌而PE已证实。②尽管治疗充分抗凝失败（例如复发的PE）。③在高危的患者中预防使用。大多数非漂浮性DVT很少出现栓子，且能被单独肝素抗凝处理。IVC滤网预防PE而不是预防DVT，因此当滤网置入时，应使用肝素抗凝，以防止进一步血栓形成。

4.外科取栓及导管取栓(https://www.daowen.com)

（1）急性PE的外科手术治疗方法有肺动脉血栓摘除术和导管肺动脉血栓吸除术两种。前者适合于内科治疗失败或不宜内科治疗的大块PE，手术病死率较高；后者为经心导管吸出肺动脉血栓，即刻疗效为61%，适用于15d以内的新近大块PE及肺动脉平均压＜6.7kPa（50mmHg）者。慢性PE引起的慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗需选择肺动脉血栓内膜剥脱术或肺移植术。既往PTE的手术病死率较高，近年来随着技术水平的提高，PTE已成为治疗慢性PE的有效手段，中、远期效果良好，国外报道手术病死率仅5%～7%。

（2）骨科围术期肺栓塞多急性发作，准确诊断是治疗的关键。肺动脉造影虽然是诊断的“金标准”，但对于急性或重症肺栓塞，紧急状态下，病情重、易猝死，特别是围术期，过多的搬动可能促使更多深静脉血栓脱落，常常不能立即接受各种影像学检查。因此，早期临床诊断有赖于对肺栓塞的认识，结合症状、体征及床边的辅助检查综合分析。由于骨科患者长期卧床、手术、创伤、下肢或盆腔静脉血栓或静脉炎等病史，出现上述临床症状和体征，同时结合心电图、动脉血气分析、胸部X线片、D-二聚体及超声心动图等，即可早期临床诊断。

（3）D-二聚体具有较好的阴性预测价值。血浆D-二聚体含量异常增高对诊断肺栓塞的敏感性在90%以上，但外伤、手术也导致D-二聚体升高，故诊断价值有限，D-二聚体＜500μg/L强烈提示无急性肺栓塞，可以排除PE。免疫聚合链反应测定D-二聚体是最有希望的肺栓塞筛选方法。

（4）床旁超声检查是急诊情况下最重要、最实用的诊断和协助进行治疗决策的工具。作为急诊检查的主要措施，具有如下优点：①无创伤性、简便易行、可随时在床边进行。②实时、动态观察左、右心室功能和估测血流动力学改变。③下肢血管超声检查，可探测到较大的DVT，在疑诊PE的患者中以下肢超声检查作为临床DVT的最初检查。④超声心动图对于PE、急性心肌梗死及夹层动脉瘤等具有重要的鉴别意义。