七、治疗
虽然骶骨骨折和腰骶椎脱位的治疗有时是困难的，但手术治疗和非手术治疗一般都有满意的效果。
（一）治疗原则
（1）无移位者 卧硬板床休息4～6周后逐步扶拐起床活动；坐位时，应垫以气垫或海绵等，以保护局部、缓解压力。
（2）轻度移位者 局部麻醉后通过肛门指诊将其逐渐复位，2～3天后再重复1次，以维持对位。
（3）重度移位 局部麻醉后通过肛门指诊先施以手法复位，若无法还纳，或不能维持对位，可酌情行开放复位及内固定术。
（4）合并骨盆骨折者 应以骨盆骨折为主进行治疗，包括卧床（蛙式卧位）、双下肢胫骨结节牵引疗法、开放复位及内固定术等。
（5）骶神经受压者 可先行局部封闭疗法，无效时则需行手术减压。
（二）特殊类型的骨折及其处理
（1）伴有骶髂关节分离的骶骨纵行骨折 除少数病例可行开放复位及内固定外，大多数病例按以下顺序行非手术治疗：①牵引复位；②骨盆兜带悬吊牵引；③石膏短裤固定。
（2）骶骨上段横形骨折 对伴发骶神经根损伤者多需行手术治疗，术中切除骶骨椎板以求获得神经减压。对移位明显的骶椎骨折可考虑通过撬拨复位。非手术疗法适用于无移位或是可以手法复位的轻度移位病例。
（3）骶骨下段横形骨折：①无移位的骨折：只需取蛙式位卧床休息2～3周，必要时可采用封闭疗法止痛或服用长效止痛剂。②有移位骨折：一般在局部麻醉下按肛门指检的方法，用示指将骨折块轻轻向后推压而使骨折端复位。对手法复位失败者，可考虑行切开复位和克氏针内固定术。
（4）合并腰骶关节脱位的骶骨横形骨折 治疗较困难，大多需开放复位及内固定术；可酌情选择椎弓根钉技术+钢丝固定结扎术。
（5）单纯性腰骶关节脱位 治疗宜按“脊柱滑脱”施以手术疗法，大多选用后路椎弓根螺钉固定+椎体间Cage内固定术。
（6）合并骶骨骨折的双侧骶髂关节脱位 多需行开放复位及双侧骶髂关节融合术。
（三）手术治疗方法
目前骶骨骨折的手术治疗方法多样，传统方法主要为外固定架固定、骶骨棒、骶髂螺钉及后路钢板固定。目前骶髂螺钉在临床应用较多。而随着内固定技术的发展，一些新颖的方法如：LCP、π棒、骶骨三维钢板等，开始应用于临床并取得了较好效果。
1.外固定架 外固定架是最早用于骶骨骨折及骶髂关节损伤的治疗方法。外固定架治疗骨盆骨折始于20世纪50年代，从上世纪70年代后外固定技术治疗骨盆骨折得到飞速的发展。外固定架的优点在于操作方便、使用灵活，手术创伤小时间短、特别是术后护理简单。故临床应用较广泛。骨盆骨折合并创伤性休克发病率高达35%～65%，其发病不仅源于重要脏器创伤，且与骨折出血和剧烈疼痛密切相关。外固定架特别适用于急救中对于一般状况不好或开放骨盆外伤的患者紧急处理，可早期恢复骨盆的稳定性，有利于对复杂伤情的进一步治疗。尤其对于开放骨盆骨折，大量出血无法控制的患者，及时使用骨盆外固定，可迅速恢复骨盆容量，控制出血，挽救患者的生命。其优点在于：①通过减小骨盆容量，增加后腹膜腔的压力。对腹膜后血肿产生填塞作用。②减少骨折面的活动，有效促进血凝块形成，减少疼痛。③便于搬运和进行其他治疗。Meighan等明确指出：外固定支架是急诊处理严重骨盆骨折最为恰当的措施。有研究表明，即刻外固定可将骨盆骨折血流动力学不稳的患者的死亡率由41%降至21%。如AO的C型骨盆钳，用于紧急固定骨盆骨折，只需固定于双侧髂骨的外板，几乎没有创伤，却有效恢复骨盆的容量及一定程度的稳定性，为进行进一步救治提供了条件。潘进社等认为，骨盆外固定是一种简单、安全、微创、有效的技术，可以在X线透视下迅速固定复位的骨盆后环移位。
虽然外固定技术治疗骶骨骨折方便，实用，但也会导致许多并发症，如：钉道感染、固定针松动、髂骨翼骨折、骨不连和延迟愈合等。另外，外固定架只能恢复骨盆环的稳定性、但对于骶骨骨折的移位无法直接起到固定作用。且Ward等认为对于稳定性受损的骨盆骨折，单纯外固定不能提供充分的稳定。Bircher认为在骶骨骨折时使用外固定架虽可以增加骨折的稳定性，但仍应积极考虑手术治疗。故外固定架往往作为一般情况较差的患者临时固定的方法，单独使用外固定架治疗骶骨骨折存在一定的局限性。但外固定架由于其固定方便，易于调节，可配合其他类型骶骨内固定材料同时使用，辅助维持骨盆的稳定性仍是较为理想的选择（图12-56）。
图12-56 外固定架
2.骶骨棒 骶骨棒是较早应用于治疗骶骨骨折的内固定器械。Tile等通过研究证明，用骶骨棒的螺纹加压技术治疗骨盆后环损伤特别是骶骨骨折是可靠的，并推广起来。早期国外使用骶骨棒治疗的文献较多。骶骨棒固定骶骨骨折，特别是骶骨纵形骨折，切口小，操作方便。但随着临床研究的发展，骶骨棒的许多不足也显现出来。宋连新等的研究结果表明：使用骶骨棒、四孔方形钢板、松质骨螺钉单纯固定后环时，骨盆的稳定性分别达完整骨盆的17.8%、38.4%、48.2%。由此可见骶骨棒固定的力学稳定性较差，且有研究表明骶骨棒对旋转外力抵抗性亦不佳。使用双骶骨棒固定可提高生物力学稳定性，但徐世昌等研究证明如为追求稳定而置第二根骶骨棒，很容易由于置棒位置低于髂后上嵴水平而导致固定不牢固或损伤骶管。使用骶骨棒固定存在的问题主要如下：①由于骶骨棒从侧方加压，故仅适用于Denis I型骨折。对于II、III型骨折若复位不良，或不稳定，加压后容易对骶孔产生压缩，极易使骶神经受压。②骶骨棒的使用前提是双侧髂骨完好。对于髂后上棘骨折或者双侧骶髂关节损伤骶骨棒则无法使用。③骶骨棒本身并未接触固定骶骨，而是通过对两侧髂后上嵴的固定恢复骨盆后环稳定性从而间接复位骶骨骨折，对骶骨本身的移位及压缩并无直接复位和固定的作用。故对伴有神经损伤的骶骨骨折并不适用，仅用于单纯恢复后环的稳定性。④固定强度不可靠。综上，目前临床单纯利用骶骨棒治疗的研究已较少见。但骶骨棒仍可配合外固定架或骶髂螺钉使用，以达到较满意的固定效果（图12-57）。
图12-57 骶骨棒固定
3.后路钢板固定 后路钢板治疗骶骨骨折的方法主要包括：直接骶骨钢板固定和跨骶骨重建钢板固定两种。(https://www.daowen.com)
跨骶骨重建钢板固定是于双侧髂后棘下方骨质较好处置钢板跨骶骨固定，通过恢复后环稳定性间接固定骶骨的一种方法。属于较传统的一种固定方法，因其固定效果欠佳，常需要配合骶髂螺钉同时应用，故国内外相关研究文献较少。采用此方法固定的主要缺点在于：①虽然可有效恢复后环稳定性，但并不能对骶骨移位直接起到复位及固定作用。②使用重建钢板固定往往会在手术过程中遇到复位困难、复位丢失的问题。③后路跨骶骨钢板固定手术创伤相对较大。④固定效果欠佳。因此方法治疗骶骨骨折相关报道较少，但也仅见于伤情较轻、合并伤较少的骶骨骨折，且常需配合较长时间的下肢牵引辅助复位。骶骨直接钢板固定是使用小型钢板直接帖服骶骨后面固定骶骨骨折的一种方法，此方法不涉及骶髂关节的固定，故剥离范围相对较小，创伤也较小。但骶骨直接钢板固定适用范围很局限，主要限于Denis II区骨折和Denis I区骨折线较靠内侧的骨折。如骨折线位于其他部分则很难使钢板同时固定骨折线两侧。由于这个原因，靠近外侧的Denis I区骨折需跨骶髂关节骨折，而Denis III区的骶骨骨折可使用桥式钢板跨后正中嵴固定于对侧骶骨翼。此种固定方法可直接固定骶骨骨折，但存在较多问题。首先：该方法的适用范围较小，对于简单的纵行骨折适用，但对于横行及粉碎骶骨骨折无法使用。其次：直接在骶骨翼后方向前置钉，很容易损伤L5，S1神经根和骶前血管，且在Denis II、III区置钉很容易穿入骶孔和骶管造成医源性神经损伤。再次：即使成功固定，由于骶骨皮质较薄，加之骶前重要结构较多，术者为安全起见多采用单皮质固定，故固定多欠牢固，效果及预后均不明确。现已很少在临床使用（图12-58）。
图12-58 骶骨后路钢板
4.骶髂螺钉 骶骼螺钉内固定是1989年Matta和Saucedo首次报道的，他们使用方法是用骶髂拉力螺钉固定骨盆后环，该方法是将骶髂拉力螺钉自髂骨翼后外侧通过骶髂关节固定到S1椎体，进针方向垂直于局部髂骨表面，该技术适用于骶髂关节骨折、脱位以及骶骨纵行骨折，但由于L5神经根于骶骨翼前方向外、下方走行、骶髂静脉丛等紧贴骶骨，如手术中稍不注意就有损伤的可能，加之在S1椎体固定螺钉，有进入骶孔及骶管的危险，故难度较大。一般此类手术需要有丰富经验的医生在床旁C-型臂的严格定位下进行。Ebraheim等在20世纪80年代就报告CT引导下的骶髂螺钉内固定，Duwelius等于1992年再次报告并认为CT引导下可直接观察神经孔的位置，使螺钉打入更准确，并能测量螺钉的长度和大小。骶髂螺钉内固定属于治疗骶骨骨折一种应用较为广泛的方法，目前国内对骶髂螺钉得研究较多。骶髂螺钉主要原理与骶骨棒相似，均是旨在恢复后环的稳定性。但其优势在于无论是在抵抗垂直剪切或旋转暴力方面骶髂螺钉都明显优于骶骨棒和钢板固定。Yinger等的实验表明2枚骶髂螺钉固定骶骨还能取得更加稳定的效果。使用骶髂螺钉治疗骶骨骨折优点在于：①手术简单，出血少，创伤小，随着术中精确定位技术的发展，不少学者开始主张闭合复位，经皮穿骶髂螺钉治疗骶骨骨折。②骨盆骶髂螺钉固定后可较好的恢复后环的稳定性。缺点：①适用范围较窄，仅适用于Denis I型骶骨骨折。对II、III型骨折或骶骨横行骨折无法使用。②需要在精准的透视下进行，术中需反复透视骨盆出入口位或在CT引导下进行，且要求操作者有较丰富的临床经验，如操作稍有纰漏便有可能误入骶孔损伤神经或穿出椎体前缘损伤骶前部神经及血管。Cory等对58侧骨盆标本行经皮骶髂螺钉固定后，对植于S1椎体内螺钉与臀上神经血管束距离的测量，发现有18%的螺钉伤及臀上神经与血管束。骶髂螺钉进针4°的偏差就能够进入S1椎间孔或者穿透骶骨前方皮质，穿出的螺钉尖可能损伤髂血管和骶神经。Sagi等认为C型臂X线机投照出口位、入口位和斜位显示螺钉未入S1椎间孔并不能完全排除螺钉进入S1椎间孔可能，建议植入螺钉时应在S1椎体前中1/3处，而不应单纯以出口位示螺钉位于S1椎间孔的上方来确定螺钉未入椎间孔。③骶前螺钉固定骶髂关节效果得到普遍认可，但固定骶骨骨折的效果仍有待研究。Griffin等经研究表明，经皮骶髂螺钉是固定骨盆垂直不稳定骨折的有效方法，但螺钉固定垂直型骶骨骨折较固定骶髂关节损伤手术失败率高13%。④无法直视下复位骶骨也无法直接固定骶骨，对骶骨骨折而言仍属于间接固定。往往无法解决骶骨骨折伴神经损伤的问题，且如遇到复位困难、加压固定有可能加重神经嵌压症状。故此骶髂螺钉虽为骶髂关节经典的固定方法，但在骶骨骨折，尤其是伴有神经损伤的骶骨骨折的治疗方面尚未得到广泛的认可（图12-59）。
图12-59 骶髂螺钉固定
5.锁定加压钢板 近年来随着骨科内固定技术的发展，锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）作为内支架，已经在四肢骨折中得到了广泛的应用。国外有学者已将LCP的内支架概念应用于治疗骶骨骨折，在国内杜明奎，王秋根等对LCP治疗骶骨骨折也进行了报道和生物力学实验研究。使用LCP，由于其特有的锁定孔设计及其特殊的牢固内支架作用，用于治疗骶骨骨折主要有以下优点：①LCP固定有内支架的作用，对粉碎性骶骨骨折复位固定时，可维持复位而不产生压缩作用，避免了过度压缩引起或加重神经损伤。使用LCP固定Denis II型骶骨骨折，可从后路扩大骶后孔，从而使“喇叭”形的骶前孔扩大，起到减压的作用。②骨盆骨为两层较薄的皮质骨中间夹较厚的松质骨组成的“三明治”样结构，且骶骨又是负重的枢纽，不易固定牢固，LCP因其独特的螺钉锁定及角钢板原理设计，使钢板螺钉形成一体，固定牢固，能够使骶骨骨折得到很可靠的固定。③由于LCP的钢板与螺丝钉锁定，不会发生相对移位，故螺钉固定时仅穿透一侧皮质就能达到有效固定，在手术中可避免在用普通钢板固定时必须穿透皮质对侧引起神经、血管及内脏损伤的并发症。④术中不需反复透视，减少了医生的X线的暴露量。⑤骶髂关节脱位伴髂骨翼骨折时往往不能采用骶骨棒固定，采用骶髂螺钉固定时还需加用钢板固定髂骨，但用LCP却能很好的固定。⑥术中不需要钢板完全贴服，操作简单，手术时间短，局部组织损伤小，可减少并发症的发生。⑦对于骨折疏松严重的患者同样适用。缺点就是钢板价格昂贵。锁定加压钢板用于治疗LCP是骶骨治疗领域的一个进步，较之以往的诸种方法适用范围更广，对DenisⅠ、Ⅱ、Ⅲ区骨折致骨盆不稳及骶骨粉碎性骨折不稳定者此种内固定方法均适用。此方法的另一个进步就是在不加压的前提下，能对移位明显得骶骨翼进行单层皮质的固定，这种对骶骨的直接固定是之前内固定方法所无法达到的，但由于LCP应用于骶骨骨折治疗，对骶骨本身的固定有限，且无法实现内固定物辅助复位，造成术中可能遇到复位困难或固定不稳定。故LCP实现了从单纯固定后环到直接固定骶骨的一个尝试，但在临床的应用仍处在初级阶段，临床报道较少，有待进一步随访研究以证实其疗效（图12-60）。
图12-60 锁定加压钢板固定骶骨骨折
6.π棒Tos 20世纪90年代中期应用L4、5椎弓根与髂骨翼固定治疗骶骨纵裂骨折所致的Tile C型骨盆损伤有效，称为经下腰椎骨盆支撑（lumbopelvic distra-ction spondylodesis，LDS）技术。Schildhauer等将LDS与骶骨横向固定装置（transverse fixation device，TFD）联合应用设计了一种三角形的骨折连接（triangular osteosynthesis，TOS）方法，。TOS术式由于有下腰椎纵向支撑作用，故对骶骨骨折的纵向移位可有效纠正，且横向固定装置由于有纵向支撑的辅助作用而不需要横向加压。其各项生物力学测试包括单腿站立测试和循环负荷试验均证明TOS固定后环的可靠性，并表明TOS是迄今为止固定骨盆后环最坚固最可靠的内固定方法。其最大的缺点是手术创伤较大，出血多。TOS应用于临床并取得了一定的疗效，但部分患者术后出现肺栓塞、局部坏死等后遗症，故其效果有待进一步观察。国内，吴乃庆等1997年报道了使用“π”棒治疗骶骨骨折。“π”棒由两根CD棒、一根骶骨棒及两个接头装置组成，形成倒“π”型。每根CD棒近端与一根或两根弓根螺钉相连，远端插入固定于接头装置上。空心骶骨棒两端有螺纹，分别配有螺帽。接头装置近端有供CD棒插入固定的纵形孔洞，远端有供骶骨棒穿过的横形孔道。π棒固定技术实际上就是一种TOS术式。司卫兵，吴乃庆等通过生物力学试验验证了π棒系统的稳定性。司卫兵等应用π棒方法治疗121例不稳定性骨盆骨折，效果良好。π棒固定系统适合于所有累及到骶骨的不稳定性骨盆骨折。其优点在于：①生物力学稳定性好，接近正常骨盆，术后可早期下地活动。②由于接头装置有相对滑动，故π棒固定骨盆骨折后通过腰部的不同姿势活动即可自动从坚强静力固定转为动力固定，具有双重固定的生物力学效应。无需第二次手术去除内固定的情况下，术后6周患者即可活动腰骶部，如前屈、健侧屈等生理运动，自行完成内固定应力遮挡率减小的改变，加速骨折的愈合过程。另外，棒固定后可以早期功能锻炼，对椎间盘的干扰比较小，避免了L4-L5和L5-S1椎间盘产生退变。③由于有CD棒给予纵向加压，故横向固定装置（transverse fixationdevice，TFD）无需横向加压，从而避免了Denis II、III型骨折横向加压复位加重神经损伤。缺点是手术损伤大，操作复杂。π棒及TOS术式应用于骶骨骨折的治疗，是骶骨治疗技术的又一个进步。π棒不仅从横向复位固定骶骨，且通过CD棒的辅助，在横向固定同时纵向给予压力。从而使之前相对难以处理的经骶骨纵向不稳定性骨盆骨折的治疗不再棘手。双向固定治疗骶骨骨折是π棒系统相对于其他骶骨固定技术最大的进步。但由于创伤大且手术复杂，对手术者水平要求较高，故还未能得到广泛的临床推广，随着手术技术的提高和手术器械的简化，TOS术式会有进一步的发展（图12-61）。
图12-61 TOS术式固定
7.骶骨骨折及骶髂关节损伤的三维复位固定器械 随着骶骨骨折治疗技术的发展，越来越多内固定器械应用于骶骨骨折的治疗。2008年张英泽等报道了一种新设计的骶骨骨折骶髂关节损伤的内固定物。因该器械具备多角度多平面复位固定的优势，故称之为三维复位固定器械。该器械主要由左右两个螺杆、中间的螺套以及两侧的“Z”形板组成。左、右两侧的Z形板分别与两侧的螺杆直接连接或者通过万向轮、铰链结构等间接连接，构成一个整体。两侧的螺杆和中间螺套通过螺纹旋接。中间螺套左、右端螺孔的旋向相反，其内为空刃槽，两侧螺杆也是旋向相反的正反扣螺杆，因此旋拧外螺套时，两外螺杆同时向外伸出或向内回缩两螺杆，调节到位后可通过两外螺杆上的锁母锁固定调节位置。左、右两侧Z形板的竖直弯板外侧面上分别设有锥尖，可通过该锥尖刺入髂骨内侧面上以加强Z形板板固定的稳固性。两侧Z形板上端对称向内倾斜，呈倒八字形，其夹角与骶骨的倾斜度匹配，根据不同个体骶髂关节后的髂骨倾斜度可选择合适的三维复位固定器。Z形板的竖直弯板下方是回折板，回折板板面上有钉孔，钉孔可为普通孔或锁定孔，分别对应左、右侧下方的骶骨，通过回折板上钉孔向骶骨置入螺钉，以便实施复位固定。三维固定器械是一种直接复位固定骶骨的内固定器械。由于特殊的设计使其不仅能纠正横向及垂直移位，且对冠状面前后移位及压缩严重的高能量骶骨骨折也有明确的复位固定作用。
三维固定器械固定骶骨骨折优点主要是：①手术简单，创伤小，出血少。②可从多角度、多方向纠正骶骨骨折及骶髂关节损伤的移位。③由于其独特的设计，三维器械可以先固定，后复位。先将两侧Z型版固定于骶骨及骶髂关节，后再通过调节螺杆和两侧万向轮辅助复位固定。利用内固定器械本身复位，避免了固定过程中的复位丢失，是其他术式所难达到的。④通过Z型板与骶骨翼帖服面上的钉孔，可牢固的使Z型板固定于骶骨上。直接固定复位骶骨。⑤置于骶骨上的螺钉可设计为锁定孔，只需固定单层皮质，且直视下进钉，从而避免了损伤骶前的神经血管。缺点主要在于：缺少临床病例资料，且尚未有生物力学的文献说明其固定效果。
三维固定器械是一次骶骨骨折内固定的崭新尝试.其不但可以固定恢复骨盆后环的稳定性且同时直接固定骶骨，并吸收了LCP、后路跨骶骨钢板固定等技术的优点，真正实现了在不加压的前提下复位固定骶骨.此种固定方法在临床应用时间很短，疗效及并发症尚不十分明确，需要经过随访观察证明治疗效果及发现不足之处（图12-62）。
图12-62 三维固定器械
8.3D打印技术 目前通过3D打印技术进行术前规划已经成为一种发展趋势，并且在骨肿瘤切除、颌面外科取得了巨大的成功。3D打印技术是以熔融沉积快速成型精确的三维物理模型，将复杂的骨折情况更直观地展示在临床医生面前，使复杂骨折的评估及分型变得容易，术前诊断更加明确，而且医生可以在术前进行逼真的手术模拟，对术中用到的固定钢板进行预塑形。精确的术中复位明显减少了手术时间及X射线透视的使用次数，这对患者及医生的健康都是有利的。
在骶骨骨折、脱位手术治疗方面，3D打印技术也有传统技术不可比拟的优势，能根据不同患者的影像数据制定个性化修复方案。3D打印技术中准确的术前规划和快速成型技术能够在术中进行指导，术前的3D精确测量可以显著减少术中反复预弯钢板及测量螺钉的时间从而缩短手术时间、减少术中出血量和降低感染并发症发生率。3D打印技术应用于骶骨骨折、脱位治疗可达到精确治疗的目的，修复更精确、可靠、简便，疗效更佳，可有效预防骶骨骨折、脱位修复后主要并发症（图12-63）。
图12-63 3D打印技术
骶骨做为骨盆环的重要组成部分，其损伤多伴有骶髂关节损伤且会影响骨盆环的稳定性。骶骨骨折已渐渐成为医学研究的热点。对于骶骨骨折的治疗也从早期的保守治疗为主到目前对不稳定或伴神经损伤的骶骨骨折积极手术治疗。骶骨骨折的手术技术发展较快，从早期的外固定架固定到目前的多种内固定器械应用.从骶髂螺钉和骶骨棒单纯横向固定到TOS及π棒纵双向加压固定。从固定后环间接固定骶骨到LCP及三维器械直接复位固定骶骨到现在3D打印技术的广泛应用。骶骨骨折的治疗发展日新月异。目前对于不稳定的骶骨骨折或伴有神经损伤的骶骨骨折比较统一的意见是要积极手术治疗，减少后遗症，提高远期生活质量。以往的骶髂螺钉，骶骨棒，外固定架等术式单纯固定骨折，恢复后环稳定性，无法起到直接复位固定骶骨，解除神经压迫的作用亦不佳。近年来随着LCP，TOS，三维复位固定器械及3D打印技术等引入骶骨骨折的治疗，使得骶骨骨折，尤其是伴神经损伤的骶骨骨折疗效得到大幅提高。不但可以复位固定骶骨，且通过内固定物的辅助，可恢复骶孔形状及骶骨外形，解除神经压迫，给受损的神经创造恢复条件。
总之，骶骨骨折的治疗方法多种多样。近些年骶骨骨折的诊断与治疗技术已得到了长足的发展。但仍有许多尚不能尽如人意的地方，尚未出现一种被公认的治疗方法。一些较新颖的方法还缺少临床资料和生物力学的研究。