感染性骨不连的治疗

感染性骨不连的处理非常棘手，因为骨折部位感染不仅抑制了骨折愈合，还破坏了内固定的稳定性，这些都是导致骨不连的重要因素。感染性骨不连经常伴有骨萎缩的影像学表现，骨折端血供差，软组织覆盖不足，内固定松动等。对于以上问题往往需要更为激进的手术方式进行处理。如果有大块的皮肤、软组织、骨、神经血管的缺损或先前手术的失败，则需要进行截肢。如果肢体远端神经、血管状态好的话，则应该尽量保肢。治疗感染性骨不连的目的是彻底清除感染，促进骨折愈合和最大限度地恢复肢体功能。治疗前必须要明确感染程度，软组织缺失程度，骨间隙大小和骨折愈合的潜力等因素，综合评估患者病情，详细计划要达到治疗目的所要进行的手术方式和手术次数。手术方式主要包括清创、清除死骨、植皮或皮瓣转移、植骨、固定等。感染性骨不连的治疗主要包括清除感染、修复周围软组织和重建骨的连续性3个步骤。

①清除感染：治疗的目标是彻底清除感染，软组织重建和骨愈合。在治疗过程中最重要的一步是准确地清创窦道、感染的软组织，不健康的肉芽绀织都要彻底清除，送检做微生物培养和组织学检查。松动和坏死的骨组织要去除，切除骨的范围可以应用钻孔出血试验。宁愿尽量多保留可疑存活的骨组织，可以反复进行清创，也不要一次去除大量骨皮质，以免造成严重的骨缺损，重建起来非常困难。清创后要进行固定，实现骨的稳定性。感染在内固定物存在的情况下会减缩机体的抵抗力，增加对抗生素的耐药性，因此一般需要去除原有内固定物，应用外固定架进行固定。但对于静止性的感染，原来的髓内针可以继续提供固定，可以在彻底清创和植骨的基础上，继续保留髓内针。骨折的固定减少骨折端的活动，减少炎症反应，提供植骨块融合和骨折愈合的微环境。在固定后可以二期进行软组织修复。

术后要应用抗生素，在明确病原菌后根据药敏试验选定合适的抗生素。在等待药敏试验的时间，可选择针对金黄色葡萄球菌的抗生素如苯唑西林、万古霉素等。抗生素应用时间取决于感染的时间、病原菌性质、手术清创的程度、宿主抵抗力和抗生素特性等有关。一般儿童血源性骨髓炎需要应用抗生素6周，但对于成人创伤后持续性局限性的骨髄炎却不一定适用。治疗期间要注意检测抗生素毒性。含抗生素骨水泥可以提供局部抗生素浓度，在骨折端间充作间隔块作用。骨水泥链中最常用的是庆大霉素。应用含庆大霉素的骨水泥链，局部抗生素浓度要远超过静脉应用抗生素获得的浓度（约200倍），也远远超过病原菌的最低抑菌浓度（4/pg/ml），在这种高浓度抗生素环境中，即使药敏试验耐药的病原菌也可被杀死。抗生素骨水泥中抗生素的释放速度通过体外研究，观察在生理盐水中的浓度来测第1天抗生素骨水泥链周围的抗生素浓度可达400～60（Vg/ml，在第10、20和80天，抗生素浓度分别为120pg/ml、50/pg/ml和10pg/ml。这些药物浓度都要远远超过治疗浓度。由于在血液和尿液中的浓度非常低，因此不用担心抗生素的毒性反应。其他抗生素如头孢曲松也被成功应用于骨水泥链中。含抗生素骨水泥链获得的局部抗生素浓度，不依赖机体的血供、软组织损伤程度和患者的依从性，缩短静脉应用抗生素时间，因此可降低抗生素毒性，减少花费。这种生物降解性的抗生素链在体内可以释放高浓度的抗生素，在治疗感染性骨不连中发挥越来越重要的作用。

②修复软组织：可以通过不同方法来进行，包括游离皮肤移植，交腿皮瓣，周围肌瓣转移，吻合血管的皮瓣移植等。游离皮肤移植由于抗感染能力差，在感染性骨不连部位缺乏血管，一般很难存活。交腿皮瓣由于固定的时间长，外形不美观等缺点一般也很少应用。周围肌瓣转移供血好，可以获得即时良好的软组织覆盖，但取材有限，对于较大的缺损不能够完全覆盖。应用吻合血管的皮瓣转移，比如腹股沟皮瓣，背阔肌皮瓣，阔筋膜张肌皮瓣等，可以克服上述缺点。此外还有骨-肌-皮瓣移植，比如包括带旋髂深血管蒂腹股沟骨皮瓣，既可解决骨缺损，又可解决软组织缺损。(https://www.daowen.com)

③重建骨连续性：方法是骨移植。骨移植要待移植部位有健康肉芽组织覆盖后再进行。植骨条至少要5mm厚，5mm宽，这样有利于骨长入。植骨后的直径要比原来的直径稍大些，这是因为周围软组织对植骨块的压应力会减少植骨块的体积，如果太细，在植骨块完全皮质化之前可能会发生骨折。带皮质的松质骨移植要在皮瓣完全愈合后进行。如果之前未放临时间隔（如含抗生素的骨水泥链）的话，皮瓣与骨折端粘连，会减少骨折端间的容积。此时行骨移植可能会损伤皮瓣。

骨移植可用自体骨移植，最常用的是髂骨，其他如股骨大粗隆、股骨远端骨干、胫骨近端骨干、腓骨、肋骨等。

肢体短缩超过1.5cm，内、外翻畸形角度超过10°，内旋大于10°，或外旋超过15°等都会导致下肢残疾，因此在重建骨的连续性时应一并解决肢体的畸形。

随着各种治疗方法的出现，使得骨不连的治疗取得了巨大的进步。传统的手术疗法在固定器械及手术方式上有了明显的改进，在临床上仍起着不可替代的作用。其他，如电刺激、超声波、冲击波等物理非侵入式疗法，对骨不连治疗效果好，使用方便，并发症少，临床应用广泛。显微外科提高了植骨的手段和成活率，自体骨髓移植及其他生长因子的发现及其临床应用，为骨不连的治疗开辟了一条崭新的道路，尤其是骨组织工程的研究与发展为骨不连的治疗展示了更为美好的前景。任何治疗骨不连的方法都不是单一使用的，必须先去除病因，综合运用各种手段，尽可能选抒简单有效的治疗方法以减少损伤，这样才能取得更为满意的疗效。