一、概述
（一）流行病学
外伤性脊髓损伤的发病率因各国情况不同而有差别，发达国家比发展中国家发病率高。美国发病率为20～45例/百万人口，患病率为900例/百万人口。中国北京地区的调查资料显示，年发病率为68例/百万人口左右。各国统计资料显示脊髓损伤均经青壮年为主，年龄在40岁以下者占80%，男性为女性的4倍左右。国外SCI的主要原因是车祸、运动损伤等，我国则为高处坠落、砸伤、交通事故等。
（二）病理评理
不完全性脊髓损伤伤后3小时灰质中心出血较少，白质无改变，此时病变呈非进行性、可逆的。至6～10小时，出血灶扩大不多，神经组织水肿24～48小时以后逐渐消退。完全性脊髓损伤伤后3小时脊髓灰质中多灶性出血，白质尚正常；6小时灰质中出血增多，白质水肿；24小时灰质中心出现坏死，白质中多处轴突退变。完全性脊髓损伤脊髓内的病变呈进行性加重。所以脊髓损伤的急救治疗是很重要的。通常脊髓损伤后6小时内是抢救的黄金时期。
（三）临床特征
脊髓损伤的主要特征是脊髓休克、运动和感觉障碍、体温控制障碍、痉挛、排便功能障碍、性功能障碍等。不完全损伤具有特殊的表现。
（四）康复评定
1.关于操作的评定
（1）损伤水平的评定 神经损伤水平是指保留身体双侧正常运动和感觉功能的最尾端的脊髓节段水平。例如C6损伤，意味着C6～C1节段仍然完好，C7～S5节段损伤。确定损伤平面时应注意：
1）脊髓损伤水平主要以运动损伤平面为依据，但T1～L1节段，运动损伤平面难以确定，故主要以感觉损伤平面来确定。
运动损伤平面和感觉损伤平面是通过检查关键性的肌肉的徙手肌肉和关键性的感觉点的痛觉（针刺）和轻触感觉来确定。美国脊髓损伤学会根据神经支配的特点，选出一些关键性的肌肉和关键性的感觉点，通过对这些肌肉和感觉点的检查，可迅速确定损伤水平，平定方法见表。
确定损伤平面时，该平面关键性的肌肉的肌力必须≥3级，该平面以上关键性的肌肉的肌力必须≥4级。如脊髓C7节段发出的神经纤维（根）主要支配肱三头肌，在检查SCI患者时若肱三头肌肌力≥3级，C6节段支配的桡侧腕伸肌肌力≥4级，则可判断损伤平面为C7。
损伤平面的记录：由于身体两侧的损伤水平可能不一致，评定时需同时检查身体两侧的运动损伤平面和感觉损伤平面，并分别记录（右运动，左运动，右感觉，左感觉）。
2）损伤程度评定 根据ASIA的损伤分级，损伤是否完全性的评定以最低骶节（S4～S5）有无残留功能为准。残留感觉功能时，刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应或刺激肛门深部时有反应。残留运动功能时，肛门指检时肛门外括约肌的随意收缩。完全性脊髓损伤：S4～S5既无感觉也无运动功能，可有部分保留区，但不超过3个节段。不完全性脊髓损伤：S4～S5有感觉或运动功能，部分保留区超过3个节段。
3）脊髓休克的评定 球海绵体反射是判断脊髓休克是否结束的指征之一，此反射的消失为休克期，反射的再出现表示脊髓休克结束。但需注意的是正常人有15%～30%不出现反射，圆锥损伤时也不出现该反射。具体检查方法：用带手套的食指插入肛门，另一只手刺激龟头（女性刺激阴蒂），阳性时手指可以明显感觉肛门外括约肌的收缩。脊髓休克结束的另一指征是损伤水平以下出现任何感觉运动或肌肉张力升高和痉挛。
2.运动功能的评定
（1）运动评分 脊髓损伤的肌力评定不同于单块肌肉，需要综合进行。
评定时分左、右两侧进行，评定标准：采用MMT法测定肌力，每一条肌肉所得分与测得的肌力级别相同，从1分析5分不等。如测得肌力为1级则评1分，肌力5级为5分。最高分左侧50分，右侧50分，共100分。评分越高肌肉功能越佳，据此可评定运动功能。
（2）痉挛评定 目前临床上多用改良的Ashworth量表。评定时检查者徒手牵伸痉挛肌进行全关节活动范围内的被动运动，通过感觉到阻力及变化情况把痉挛分成0～4级。
3.感觉功能的评定
采用ASIA的感觉指数评分来评定感觉功能，选择C1～S5共28个节段的关键感觉点，分别检查身体两侧各点的痛觉和轻触觉，感觉正常得2分，异常（减退或过敏）得1分，消失为0分。每侧每点每种感觉最高为224分。分数越高表示感觉越接近正常。
4.ADL能力评定
截瘫患者可用改良的Barthel指数，对于四肢瘫患者用四肢瘫功能指数来评定。
5.功能恢复的预测
对完全性脊髓损伤的患者，根据其不同的损伤平面预测其功能恢复情况。
6.其他
对完全性脊髓损伤的患者，还需进行神经源性膀胱的评定、性功能障碍的评定、心肺功能的评定、心理障碍的评定。
（五）康复治疗
脊髓损伤的康复治疗包括急性期的康复治疗和恢复期的康复治疗，采用物理治疗、作业治疗、心理治疗等康复措施，并注意及时处理合并症。
1.急性期的康复(https://www.daowen.com)
当临床抢救告一段落，患者生命体征和病情基本平稳、脊柱稳定即可开始康复训练。急性期主要采取床边训练法。主要目的是防止废用综合征（制动综合症），如预防肌肉萎缩、骨质疏松、关节挛缩等，为今后的康复治疗创造条件。训练内容包括以下内个方面：
（1）良肢位训练 患者卧床时应注意保持肢体处于良好的功能位置。
（2）关节被动运动 对瘫痪肢体进行关节被动运动训练，1～2次/d，每一关节在各轴向活动20次即可，以防止关节挛缩和畸形的发生。
（3）体位变换 对卧床患者应定时变换体位，一般每两小时翻身1次，以防止压疮形成。
（4）早期坐起训练 对脊髓损伤后脊髓稳定性良好者应早期（伤后/术后1周左右）开始坐位训练，每日2次，每次30分钟～2小时。开始时将床头抬高或摇起30°，如无不良反应，则每天将床头增升15°，一直到90°，并维持继续训练。一般情况下，从平卧位到直立位需1周的适应期，适应时间的长短与损伤平面相关。
（5）站立训练 患者经过坐起训练后载直立性低血压等不良反应即可考虑进行站立训练。训练时应保持脊柱的稳定性，配带腰围训练起立和站立活动。患者站起立床，从倾斜20°开始，角度渐增，8周后达到90°，如有不良反应发生，应及时降低起立床的高度。
（6）呼吸及排痰训练 对颈髓损伤呼吸肌麻痹的患者应训练其腹式呼吸运动，咳嗽，咳痰能力以及进行体位排痰训练，以预防及治疗呼吸系统并发症并促进呼吸功能。
（7）大、小便的处理 SCI后1～2周多采用留置导尿的方法。每开进水量达到2500～3000ml，并记录出水量。之后采用间歇清洁导尿术。便秘可用润滑剂、缓泄剂与灌肠等方法处理。
2.恢复期的康复训练
患者骨折部位稳定、神经损害或压迫症状稳定、呼吸平稳后即可进入恢复期治疗。
（1）肌力训练 完全性脊髓损伤患者肌力训练重点是肩和肩胛带的肌肉，特别是背阔肌、内收肌、上肢肌肉、腹肌。不完全性脊髓损伤，残留肌肉一并训练。肌肉3级的肌肉，可以采用主动运动；肌力2级时可以采用助力运动、主动运动；肌力1级时只有采用功能性电刺激的方式进行训练。肌力训练的目标是肌力达到3级以上。脊髓损伤患者为了应用轮椅、拐或助行器，在卧床、坐位时均要重视训练肩带肌力，包括上肢支撑力训练、肱三头肌和肱二头肌训练和握力训练。
对于采用低靠背轮椅者，还需进行腰背肌的训练。卧位时可采用举重、支撑，坐位时利用支撑架等。
（2）垫上训练
翻身训练：适用于早期未完全掌握翻身动作技巧的患者继续学习。
牵伸练习：主要牵伸下肢的腘绳肌、内收肌和跟腱。牵伸腘绳肌是为了使患者直腿抬高大于90°，以实现独立坐。牵伸内收肌是为了避免患者因内肌痉挛而造成会阴部清洁困难。牵伸跟腱是为了防止跟腱挛缩，以利于步行训练。牵伸训练可以帮助降低肌肉张力，从而对痉挛有一定的治疗作用。
垫上移动训练：手膝位负重及移行训练。
坐位训练：可在垫上及床上进行。坐位可分为长坐位（膝关节伸直）和端坐位（膝关节屈曲90°）。进行坐位训练前患者的躯干需有一定的控制能力或肌力，双侧下肢各关节活动活动范围，特别是双侧髂关节活动范围需接近正常。坐位训练可分别在长坐位和端坐位两种姿势下进行。实现长坐才能进行穿裤、袜和鞋的训练。坐位训练还包括坐位静态平衡训练，躯干向前、后、左、右侧以及旋转活动时的动态平衡训练。在坐位平衡训练中，还需逐步从睁眼状态下的平衡训练过渡到闭眼状态下的平衡训练。
（3）转移训练 转移是SCI患者必需掌握的技能。包括帮助转移和独立转移。帮助转移有三人帮助、两人帮助和一人帮助。独立转移则由患者独立写成转移动作。转移训练包括床与轮椅之间的转移、轮椅与坐便器之间的转移、置顶与汽车之间的转移色及轮椅与地之间的转移等。在转移训练时可以借助一些辅助器具，例如滑板。
（4）步行训练
治疗性步行：佩带骨盆托矩形器或膝踝足矩形器，借助双腋拐进行短暂步行，一般适合于T6～T12平面损伤患者。
家庭功能性行走：可在室内行走，但行走距离不能达到900m，一般见于L1～L3平面损伤患者。
社区功能性行走：L4以下平面损伤患者穿戴踝足矩形器，能上下楼，能独立进行日常生活活动，能连续行走900m。
完全性脊髓损伤患者步行的基本条件是上肢有足够的支撑力和控制力。不完全性脊髓损伤患者，则要根据残留肌力的情况确定步行能力。
（5）轮椅训练 伤后2～3个月患者脊柱稳定性良好，坐位训练已完成，可独立坐15分钟以上时，开始进行轮椅训练。上肢力量及耐力是良好轮椅操纵的前提。轮椅训练包括向前驱动、向后驱动，左右转训练，前轮翘起行走及旋转训练，上斜坡训练和跨越障碍物训练，上楼梯训练以及下楼梯训练，越过马路镶边石的训练，过狭窄门廊的训练及安全跌倒和重新坐直的训练。
（6）矩形器的使用 配用适当的下肢矩形器为很多截瘫患者站立步行所必需。通常腰髓平面损伤有踝关节不稳，但腰、腹肌功能存在，尚能控制骨盆者可用膝踝足矩形器（KAFO），下胸髓水平损伤，腰腹肌受损时用带骨盆托的髋膝踝矩形器（HKAFO）。
（7）日常生活活动能力的训练 SCI患者特别是四肢瘫患者，训练日常生活活动能力尤其重要。自理活动，如吃饭、梳洗、上肢穿衣。能在床上进行时，就应该过渡到轮椅上进行的水平。
（8）功能性电刺激 可克服肢体不动的危害，使肢体产生功能性活动。SCI后下肢易发生深静脉栓，电刺激小腿肌肉可减少发生危险。FNS可产生下肢功能性活动，如站立和行走。应用超短波、紫外线等物理因子治疗可减轻损伤部位的炎症反应、改善神经功能。
（9）心理治疗 脊髓损伤给患者在精神上带来了难以描述的痛苦，但大多数患者经过一段时间的心理治疗会勇敢的面对现实。康复的目的是帮助患者重新回到尽可能正常的生活中去。所以，康复工作绝不仅限于功能训练，还要强调患者在心理社会方面的适应。
（10）其他 SCI患者根据条件和恢复情况，可进行文体训练及职业康复训练。