拇指缺损再造术

（四）拇指缺损再造术

1.拇指I度、II度缺损再造术

选趾远节移植，采用吻合趾指动、静脉的方式重建血循环施行再造为例。

（1）切口：拇指残端做环形或冠状切口，供趾于胫侧留一舌状瓣。

（2）手术步骤：沿拇指残端冠状切口切开皮肤及皮下并向两侧延长，于掌侧先找到两侧指神经瘤并向近端分离；于拇指尺侧解剖分离指掌侧固有动脉及相延续的拇指主要动脉达正常血管止；于拇指近节指背做横切口，在皮下找到1～2条较粗的指背静脉并向近端做适当游离，再与拇指残端间贯通皮下隧道；拇指残端咬除部分硬化骨，开通髓腔。至此受区准备暂告段落，拇指洗清后加压包扎。

沿趾切口设计切开皮肤，于趾背向近端切开并掀起皮肤，保护与趾远节相连的趾背静脉，并向近端分离追踪，以保留1～2条较粗的趾背静脉。于趾腓侧找到趾足底固有动脉及神经并向近端游离达足够长度，必要时解剖分离与趾足底固有动脉相延续的第一跖背动脉或第一趾足底总动脉即可。保留掀起腹侧舌状瓣，根据再造拇指长度需要，截断姆趾远节趾骨或于趾骨间关节处离断；根据受指血管神经情况将趾血管神经予以高位切断。趾残端创面及骨端经修整清洗后用胫侧舌状皮瓣覆盖缝合。

将离断姆趾移至受区，把远节趾骨底膨大骨嵴咬除修细缩短，切除部分跖侧皮下组织，缝合胫侧创面。凡拇指I度缺损者行单枚斜向克氏针固定；凡拇指II度缺损者关节融合行克氏针纵贯内固定。于手术显微镜下缝合趾-指背侧静脉、趾-指神经及趾-指动脉，重建再造指血循环，最后修整缝合皮肤。

（3）手术操作注意事项：①选用跗趾远节移植再造切口设计要周密，既要使长度合适，又要使胫侧舌状瓣留有宽度以覆盖创面，还要使趾-指间两端皮肤松软缝合。②拇指残端的静脉及动脉应为正常血管，使动脉搏动有力；趾趾背静脉、趾足底固有动脉或第一跖背（底）动脉游离达足够长度以利在受区做无张力缝合。神经亦如此处理。③趾远节趾骨底部骨嵴膨大，必须予以咬除修小，并根据再造长度做缩短处理，同时切除部分趾跖侧较厚的皮下脂肪，缝合胫侧创面后使皮肤张力较低，又形成近似拇指外形的趾体，若骨处理不当，或脂肪修除较少，皮肤缝合后局部张力大会导致胫侧皮缘部分坏死。

（4）术后处理：按断指再植及拇指再造术后常规治疗。术后6周拔除克氏针行功能练习。手术优缺点：优点：手术创伤小；不破坏供、受区知名血管及血循环；不受供区血管解剖变异的影响；再造指外形近似拇指，感觉恢复快，功能好。

2.拇指III度缺损再造术

选第二趾移植，解剖足背动脉、足底深动脉、第一跖背（第一趾足底总）动脉、大隐静脉与受区桡动脉、头静脉缝合重建血循环为例。

（1）切口：拇指残端做矢状切口（图18-16A）。于对侧第二趾背侧及跖侧做“V”形切口，足背偏大隐静脉做“S”状切口（图18-16B）。

（2）手术步骤：沿拇指残端做矢状切口，切开皮肤向两侧掀起，于掌侧首先找到两侧指神经瘤并予以分离至正常指神经；于近节指骨的掌侧找到拇长屈肌腱的残端并松解以恢复其正常弹性（图18-17A）；于指背骨膜背侧找到并松解拇长伸肌腱的残端。于鼻烟窝处做横切口，切开皮肤，分离头静脉，于拇短伸肌腱尺侧深层找到桡动脉及伴行静脉并予以分离（图18-17B）。在鼻烟窝切口与拇指残端间贯通皮下隧道，至此受区解剖即告完成。

图18-16　III度拇指缺损切口设计

图18-17　受区解剖

于对侧第二趾沿设计切口切开皮肤及浅筋膜。于第二趾根部找到2～3条皮下静脉及与其相连的足背静脉弓和大隐静脉，由远端向近端解剖分离，切断结扎分向趾及第三趾的静脉支，使趾背静脉、足背静脉弓及大隐静脉游离。于十字韧带下切开足背动脉血管鞘，沿足背动脉及其伴行静脉向远端解剖分离，切断拇短伸肌腱，把足背动脉与其伴行静脉做分离，切断结扎跗外侧动脉、足背皮支及其他分支，游离足背动脉达第一跖骨间隙近端。此时要小心切断结扎与足底深动脉相伴的深静脉，以防手术野出血而影响手术操作。沿足背动脉走向第一跖骨间隙处找到足底深动脉，小心寻找并分离由足背动脉或足底深动脉发出的第一跖背动脉，于第一骨间背侧肌表面、肌层间或肌层下分离该动脉，直达第一趾蹼间隙。切断结扎沿途分支。凡第一跖背动脉属GilbertI型或II型者，解剖分离并不困难。最后该动脉于跖横韧带的背侧分出姆趾腓侧及第二趾胫侧趾背动脉。切断结扎分向姆趾腓侧的趾背动脉。于第二趾跖侧做“V”形切口切开皮肤及皮下，切断结扎两侧的静脉，掀起“V”形皮瓣，找到两侧趾足底固有神经并向近端分离加高位切断；于背侧切开趾屈肌腱鞘管，挑出两屈趾肌腱于高位切断；于背侧切断趾短伸肌腱，于适当部位切断趾长伸肌腱。最后于跖趾关节处离断足趾及其他附属组织。此时第二跖趾除足背动脉及大隐静脉相连外其余组织均已离断。若受区已做好准备，高位切断、结扎足背动脉及大隐静脉，供趾创面直接缝合。

把第二趾移至拇指残端，根据再造拇指长度的需要对指残端及第二趾近节趾骨做相应缩短，并使皮肤能在无张力下缝合。将近节趾骨与拇指近节指骨残端做单枚斜向或双枚克氏针交叉固定，使再造指处于旋前对掌位，缝合骨膜。用3“0”尼龙单丝做“8”字缝合指伸肌腱，用Kessler缝合法缝合指屈肌腱，使伸、屈肌张力调节于休息位。镜下缝合两侧趾-指神经。将足背动脉及大隐静脉通过皮下隧道引至鼻烟窝处切口，血管经修整后于镜下做大隐静脉-头静脉、足背动脉-桡动脉端端缝合，开放血管夹重建再造指血循环。最后修整皮肤，缝合创面。

（3）手术操作注意事项：切取第二趾时先解剖游离静脉，静脉由远端向近端游离直达踝前；后解剖游离动脉，动脉由近端向远端游离。

在解剖分离足底深动脉时要特别小心，防止损伤附近深浅静脉的交通，应结扎，防止损伤。否则会造成创面出血，影响视野和耽误手术时间。

第一跖背动脉自离开足底深动脉走行于第一骨间背侧肌后，有的就紧贴第一跖骨腓侧向远端走行，最后又走行于跖横韧带的背侧。因此解剖分离时要特别小心，要把该动脉从第一跖骨腓侧分离出来。

当切断结扎第一跖背动脉分向姆趾腓侧的趾背动脉后，为保证第二趾血供，应小心解剖第一趾蹼处该动脉与第一跖底动脉的交通，切断结扎分向姆趾腓侧的趾足底固有动脉，以保证第一跖背动脉分向第二趾胫侧趾背及趾足底固有动脉的连续性。

为了保证切取足够长的两侧趾足底固有神经，可沿两趾足底固有神经向近端分离，达趾足底总神经处可作钝性分离，于高位切断标记。

解剖鼻烟窝处寻找分离头静脉较容易，但寻找桡动脉时要小心，切忌分离过猛，拇短伸肌腱尺侧深层即是桡动脉，要小心分离。与足背动脉吻合时，先将桡动脉用血管夹阻断，然后向远端分离切断结扎，使血管夹以远一段桡动脉有足够长度显露于视野下，以利于与足背动脉缝合。结扎桡动脉远端时使结扎线结牢固，防止脱落。

为保证皮肤缝合时无张力，除注意必要的骨缩短外，应将拇指残端两侧皮肤做充分松解，并将第二趾跖侧“V”形皮瓣于筋膜下做锐性松解。缝合皮肤时将多余皮肤予以切除。

当第二趾解剖分离，其他组织已离断，只有足背动脉及大隐静脉相连时，松止血带后若第二趾未恢复血循环，可用30mg罂粟碱注射液浸敷于动脉管壁，趾体及血管蒂用温热生理氯化钠溶液湿敷，5～10min后趾体即可恢复血循环。

术中遇足背动脉缺如时如何切取第二趾呢？足背动脉缺如型的出现率为3.7%～7.0%。既往不少学者术中遇到足背动脉缺如时即放弃手术。足背动脉缺如出现率为3.5%，对此建议采用高位断蒂、低位缝合或吻合趾-指动、静脉的方法来重建血循环，圆满地解决了这一难题。高位断蒂、低位缝合的概念是：当术中发现足背动脉缺如时，改为逆行解剖，沿第二趾及姆趾的趾背动脉与趾足底固有动脉向近端逆行解剖，顺此可以找到第一跖背及第一趾足底总动脉，直达第一跖骨间隙的近端，即相当于足底深动脉处，将第一跖背或趾足底总动脉切断，称高位断蒂。吻合血管时如果该段血管蒂已足够长，与桡动脉做直接吻合；如果长度不够时，可于第一背侧骨间肌两头之间找到桡动脉深支予以缝合即可，称低位缝合。

（4）术后处理：按显微外科组织移植术后常规处理。2周拆线，4～6周拔除克氏针，行自主及被动伸指、屈指功能锻炼及必要的康复与职业治疗，可恢复满意的外形与功能。

3.拇指IV度缺损再造术

选带舵样足背皮瓣及跖趾关节的对侧第二趾移植再造为例（图18-18A）。

（1）切口：拇指于掌指关节处缺损伴虎口轻度挛缩者，或拇指干性坏死并虎口皮肤部分坏死者，于残端做矢状切口。于对侧第二趾及足背设计一偏向胫侧或腓侧舵样皮瓣的手术切口（图18-18B）。

（2）手术步骤：第二足趾的手术切取步骤完全同拇指III度缺损切取第二趾。现仅将不同点陈述如下。

皮瓣的掀起：沿设计切口切开皮肤，找到与皮瓣及第二趾相连的跖背静脉，沿此向近端游离解剖，切断结扎与皮瓣及第二趾无关其他静脉分支，直达内踝处。然后将皮瓣于趾伸肌腱背侧掀起达第二跖趾关节腓侧止。其他如足背动脉、趾神经、趾长伸肌腱、趾短伸肌腱和趾长屈肌腱的切取均与拇指III度缺损切取一样。

骨骼截断平面：于跖趾关节以近2cm处用线锯锯断第二跖骨，并切断附近背侧骨间肌及跖侧骨间肌，保持第二跖趾关节的完整性。

移植再造：沿拇指残端设计切口，切开皮肤并切除部分虎口处挛缩的瘢痕，使两侧皮肤充分松解，依次解剖分离找到两侧指神经，拇长、短伸肌腱及拇长屈肌腱残端并松解，使之恢复正常肌力弹性。于鼻烟窝切口内找到头静脉及桡动脉标记之。将第二趾断蒂移至拇指残端。根据再造拇指长度需要，对第一掌骨残端从第二跖骨做必要的缩短并修整骨断面后，把第二趾试植于第一掌骨上，使桡尺侧两端皮肤能在无张力下缝合即可。采用钢丝“十”字内固定的方法固定跖掌骨，并使再造指处于旋前对掌位，缝合骨膜。切除部分过厚的跖板，并把跖板与拇短屈肌残端或“十”字内固定的钢丝处做缝合，以消除跖趾关节过伸现象，分离拇短展肌的残头并松解该肌，将拇短展肌残头腱性组织与第二趾桡掌侧原蚓状肌腱止处缝合，以修复拇对掌功能。然后依次在拇指残端缝合拇长伸肌腱及拇短伸肌腱，修复拇长屈肌腱，使再造指伸、屈肌张力调节于休息位。最后于显微镜下缝合两侧指神经，足背动脉、大隐静脉通过皮下隧道在鼻烟窝处与桡动脉及头静脉做端端缝合，以重建再造指血循环。

把舵样皮瓣绕向尺背侧，以覆盖尺背侧创面并形成虎口，最后修整皮肤后缝合创面，术毕（图18-18D）。

图18-18　拇指IV度缺损再造术前后情况

4.拇指V度缺损再造术

选带菱形足背皮瓣及跖趾关节的对侧第二趾移植再造为例。

（1）切口：于拇指残端及第二掌骨桡侧做一杯形切口设计，此杯底位于第二掌骨近1/3的桡侧，杯口位于第二掌骨中部的桡背缘及桡掌侧缘（图18-19A）。以第二趾及第二跖骨为轴，向两侧呈等三角形展开，形成横向菱形的足背皮瓣，其边长为3.0～3.5cm，足背部的120°钝角相当于第二跖骨近1/3处（图18-19B）。

图18-19　拇指V度缺损再造术切口设计

（2）手术步骤：沿拇指残端杯形切口设计切开皮肤并掀起舌状皮瓣。于切口内找到两侧指神经瘤并标记之，找到拇长、短伸肌腱及拇长屈肌腱残端并松解之。若拇长屈肌腱残头难以辨认，可于前臂掌侧远端做切口，找到并牵拉拇长屈肌腱，在残端看到牵动处即可解剖分离之。于环指掌横纹处做一横切口，显露并横形切开鞘管，找出环指指浅屈肌腱并尽量于远端切断，从前臂远端切口内抽出该肌腱，通过鱼际部皮下隧道，把该肌腱在拇指残端掌侧切口内引出，作为拇对掌功能重建的动力肌腱，并将两处切口缝合。在鼻烟窝或腕部桡动脉投影处做横切口，显露头静脉及桡动脉，此时受区准备暂告一段落。

沿菱形足背皮瓣设计切口切开皮肤，保留皮瓣内跖背静脉并保持这些静脉经足背静脉弓汇入大隐静脉的延续性，切断结扎皮瓣周围与足背静脉弓及大隐静脉无关的分支，按常规解剖游离大隐静脉达踝前。按常规于交叉韧带下切幵足背动脉血管鞘，切断姆短伸肌，将足背动脉从两伴行静脉中分离出来，由近向远游离至皮瓣近侧缘。从皮瓣的两侧向第二跖骨两侧缘掀起皮瓣，切忌从第二跖骨背或跖趾关节背侧游离掀起。再沿足背动脉走向向深层分离，按常规解剖游离足底深动脉、第一跖背动脉，小心切断结扎与趾及第三趾的血管关系。从跖侧掀起“V”形皮瓣，分离两侧趾足底固有神经，切断两跖横韧带，于第二跖骨中段截断骨干，切断骨间肌的附着；分离两侧趾足底总神经后高位切断两趾足底固有神经并标记之。切开趾屈肌腱鞘管并高位切断该肌腱。此时第一趾除足背动脉及大隐静脉与足部相连外，其余组织均已离断。若受区已做好准备即可断蒂。供区创面取中厚皮片移植，采用褥式加压包扎以利皮片成活（图18-20A-H）。

将第二趾移至拇指受区，根据再造拇指长度需要与周围皮肤缝合的可能，缩短修整掌、跖骨。掌、跖骨间采用钢丝“十”字交叉内固定或克氏针交叉内固定，使再造拇指处于旋前对掌位，缝合骨膜。切除部分过厚的跖板并与“十”字内固定钢丝或拇短屈肌残端缝合以消除跖趾关节过伸现象，调节张力后分别缝合拇长-趾长伸肌腱、拇短-趾短伸肌腱及拇长-趾长屈肌腱，使肌张力调节于休息位，把移位的环指指浅屈肌腱与第二趾桡掌侧原蚓状肌腱止处缝合以重建搏对掌功能。最后于镜下缝合两侧指神经，缝合动、静脉以重建再造指血循环。创面淸洗后，将菱形皮瓣、跖部“V”形皮瓣及虎口侧舌状皮瓣做调整后缝合以重建虎口，覆盖创面。此时桡掌侧已形成类似鱼际部。

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图18-20　拇指V度缺损再造术供、受区的处理

（3）手术操作注意事项：菱形皮瓣于两侧掀起达第二跖趾关节及第二跖骨内、外侧缘止，以保留足背动脉及第一跖背动脉分向皮肤的细小分支。

掌骨及跖骨的缩短以使移植足趾的皮肤与拇指残端两侧皮肤在无张力下缝合为原则，切忌再造指过长而造成皮肤缝合困难。

对掌功能重建的动力肌切取可根据手部手指情况而定，若示、中、环、小指正常可取环指指浅屈肌腱移位；若其中有1～2指为残指，可利用残指指浅或指深屈肌腱移位重建之。

因拇指旋转撕脱性损伤导致拇指V度缺损时，由于拇长屈肌已经从近端抽出，为了重建伸拇、屈拇功能，可切取示指固有伸肌移位修复拇长伸肌，中指或其他残指指浅（深）屈肌腱移位修复拇长屈肌功能，示指尺侧指掌侧固有神经移位以重建拇指尺侧指掌侧固有神经。

菱形皮瓣可以做小范围移动，与舌状瓣（做修剪调整后）共同形成虎口并消灭创面。此设计十分合理，几乎无多余或不足的皮肤。术者应充分利用这些皮肤的有效面积进行重建与修复。

术中在残端创面内找不到拇长屈肌腱断头时，可于前臂远端掌侧做切口，在找到拇长屈肌后牵动该肌，即可在创面内顺利找到断头。

为消除移植指跖趾关节过伸现象，应特别注意跖板前移及拇对掌功能重建时张力的调节。

5.拇指VI度缺损再造术

图18-21　克氏针固定

拇指VI度缺损再造手术的切口设计、手术步骤、手术操作注意事项大多与拇指V度缺损的再造术相同，仅有两点不同：①第二跖骨切取要略长；②骨内固定有别，即把第二跖骨固定于大多角骨或手舟骨上，也可固定于第二掌骨近端的桡掌侧（图18-21），使再造拇指处于旋前骨性的对掌位上，故可省略对掌功能重建术。

6.踇甲皮瓣移植再造拇指术

Morrison于1980年首先报道了应用踇甲皮瓣移植再造拇指的方法。该方法是对拇指皮肤套状撕脱伤者，利用其完整的骨支架及伸屈肌腱，采用吻合血管的游离踇甲皮瓣包裹移植的自体骨以完成再造。采用踇甲皮瓣移植再造拇指具有不减少足趾数，外形近似拇指的优点。

（1）适应证：①拇指皮肤呈套状撕脱无再植条件者；②拇指再植术后发生血管危象，无成活希望者。

（2）手术步骤：拇指皮肤套状撕脱伤做常规清创，近端皮肤做必要修整，拇指缺损者于拇指残端做环形切口，切除残端瘢痕及部分皮肤，锐性松解四周皮缘“十”字切开拇指近节指骨残端骨膜，做骨膜下剥离后咬除残端部分硬化骨，开通髓腔。若掌指关节外有瘢痕挛缩，则应予以切除松解。从髂骨切取一长为拇指再造长度的骨块，经修小后根据需要长度把髂骨插入拇指近节指骨残端髓腔内，并用克氏针做内固定。于解剖鼻烟窝处做横切口，显露头静脉、桡动脉。至此，受区准备即告完成（图18-22A）。

沿足背“S”形切口切开皮肤，自姆甲皮瓣近侧切开皮肤，显露并游离自踇甲皮瓣以近的皮下浅静脉、足背静脉弓及大隐静脉，切断结扎无关的静脉分支，以保持该静脉回流系统的连续性，直达踝前。按切取第二趾手术相同的方法游离足背动脉、足底深动脉及第一跖背动脉，于第一趾蹼处切断结扎由第一跖背动脉分向第二趾胫侧的趾背及趾足底固有动脉，保留第一跖背动脉分向趾腓侧的趾背及趾足底固有动脉的完整性（图18-22B）。于同一切口内分离姆趾腓侧趾足底固有神经并高位切断标记之。

沿踇甲皮瓣设计切口切开皮肤，保留由趾胫侧趾足底固有动脉、神经的胫侧舌状瓣，牵起趾背皮肤，在姆趾趾间关节背侧及远节趾骨骨膜上锐性掀起趾背皮肤及甲床（图18-22C），待趾背皮肤及甲床完全掀起后再于跖侧掀起，此时除足背动脉及大隐静脉与足部相连外，其余组织均已离断（图18-22D）。此时若受区已做好准备，则可断蒂。供区创面取中厚皮片移植加压包扎（图18-22E）。

将离体甲皮瓣移至受区，并套入拇指或植骨条上，使甲皮瓣处旋前对掌位后，先缝合掌侧皮肤，再缝合趾-指皮肤，使甲皮瓣固定。于镜下缝合拇指尺侧指神经。足背动脉、大隐静脉通过皮下隧道于鼻烟窝处分别与桡动脉、头静脉缝合，重建姆甲皮瓣血循环（图18-22F）。

图18-22甲皮瓣移植再造拇指术

（3）手术操作注意事项：自体骨切取的选择，临床上常用髂骨。切取时要注意保留一侧骨膜、皮质骨及松质骨，以利术后爬行替代。必要时也可取肋骨。

拇指IV度缺损者不宜选用本手术。本手术最佳的适应证是拇指皮肤套状撕脱无再植条件者，由于保留了完整骨与关节及拇指伸、屈肌腱，再造后功能优于植骨者。凡断拇再植术后因血管危象已丧失探査条件时，可剔除断拇皮肤，选甲皮瓣移植再造。

甲皮瓣宜从同侧切取，拇指胫侧创面缝合后置于桡侧，以保留拇尺侧皮肤的完整性并恢复感觉，以利拇指对捏功能的恢复。

特别要注意在掀起趾背甲床时，应在甲床与骨膜间隙处小心锐性剥离，既不能过多切取骨膜，导致皮片难以成活，也不能切除过多甲床而导致甲脱落或甲畸形。采用上述方法虽有不丧失足趾数的优点，但在操作剥离骨膜与甲床时往往难以把握分寸。为此，可以干脆以切取带踇趾远节趾骨的姆甲皮瓣移植再造，可获完整拇指甲外形，既利于供趾创面的覆盖，又不影响供足功能（图18-23）。

姆甲皮瓣设计时要注意拇指周径及缺损长度，以便移植后与拇指残端周径皮肤相配缝合。为防姆趾胫侧切口缝合张力过大，可修细植骨条，或修细姆趾远节膨大的骨嵴，也可修剪、切除部分跖侧皮下脂肪，使姆趾胫侧皮肤缝合口张力适中，指体不臃肿，外形近似拇指。

要重视供区创面的处理，宜取中厚皮片移植，且加压包扎要严密，使皮片紧贴创面，以利成活。

图18-23　带姆趾末节趾骨的甲皮瓣移植再造术前后情况

优点：外形近似拇指，指甲大，指腹饱满，血供丰富，且拇指尺侧感觉获得恢复。凡拇指皮肤套状撕脱用此法再造，术后功能、外形更佳，是最理想的再造适应证。缺点：仅适应拇指IV度以内缺损。凡用植骨再造，术后拇指仅有捏的功能而无握的功能，若术中甲床切取不完整导致甲脱落、甲不完整，则影响其外形与功能。

7.趾移植再造拇指术

（1）适应证：拇指III度以内的缺损。儿童拇指IV度缺损可选全趾移植再造；成人拇指I度、II度缺损宜选趾远节部分移植再造。现以拇指II度缺损选踇趾移植再造为例。

图18-24　拇指II度缺损踇趾移植再造术供、受区切口设计

（2）切口：根据拇指缺损的部位于同侧姆趾近节背、跖侧各设计一“V”形切口，足背近端沿足背动脉投影设计“S”形切口。拇指缺损如伴虎口挛缩者则于对侧姆趾近节向第一趾蹼斜向胫侧设计切口。拇指残端做矢状切口（图18-24A-C）。

图18-25　踇趾移植再造拇指术

（3）手术步骤：沿拇指残端做矢状切口切开皮肤及皮下组织，向两侧掀起松解皮肤，于切口掌侧找到两条指神经瘤并予标记；找到拇长屈肌断头予以松解以恢复其正常弹性；于背侧切口内找到拇长伸肌键残端并予以松解以恢复其正常弹性；于鼻烟窝处做横切口，解剖分离头静脉、桡动脉。受区准备暂告段落。

按趾设计切口切开皮肤，解剖游离趾背静脉、足背静脉弓、大隐静脉以及足背动脉、足底深动脉、第一跖背动脉等。此手术操作均同甲皮瓣的切取。解剖分离趾胫、腓侧趾足底固有神经于髙位切断标记；根据拇长伸、屈肌腱残端情况，锐性分离并高位切断长伸、屈肌腱；根据拇指IV度缺损近节指骨残留情况于趾近节适当部位截断近节趾骨。此时若受区已做好准备，跗趾可断蒂（图18-25A）。供趾创面做适当骨修整后行直接缝合。

根据拇指再造长度的需要对拇指近节指骨及姆趾近节趾骨做必要的缩短，用单枚斜向克氏针做内固定，使再造拇指处于旋前对掌位并缝合骨膜。依次按常规修复拇长伸、屈肌腱及两侧指神经（图18-25B），足背动脉及大隐静脉通过皮下隧道在鼻烟窝处与桡动脉及头静脉缝合以重建再造拇指血循环。创面清洗后修整皮肤并缝合之（图18-25C）。

切取姆趾时离断的最高平面在跖趾关节。缝合创面时应把跖骨头软骨面予以切除，防止滑液渗出与疼痛。

姆趾趾体粗大，与拇指残端缝合时要注意创面皮肤覆盖与皮肤的去留。

8.急诊拇指再造术

拇指外伤性截指无再植条件时是否行急诊足趾移植拇指再造，还是先行淸创缝合，半年后再做择期再造，不同学者有不同看法。有的认为无再植条件的拇指应先予以清创缝合，等待半年或更长一段时间，当患者感到拇指缺损的痛苦后再予以再造显得更为合适；也有人认为，急诊再造易发生感染，风险大，手术人员难以及时组成，还是做择期再造为妥。

然而，当拇指外伤性截指在行清创缝合时，对残端的破坏确实令人可惜，尤其遇拇指于近节近端离断而掌指关节完整者，清创缝合时为使皮肤缝合无张力，术者会毫不思索地切除近节基部，咬除部分掌骨头后缝合皮肤。这样的清创缝合破坏了残端两个极其重要的功能：一是破坏了原来完好的掌指关节；二是破坏了拇短伸肌、拇短展肌、拇短屈肌、拇内收肌的附着而影响了拇指完整的功能。从清创角度上讲似乎理所当然，但从破坏拇指功能角度来说是十分可惜的。择期再造不能恢复这一完整的功能。如果在急诊时行第二趾移植再造，却能完整地保留以上功能，简化了手术步骤，并可获得满意的功能效果。所以，以上的破坏与保留，选择择期再造还是急诊再造，从专业角度上讲评，都会得出一个肯定的结论。一旦机会丧失，任何漂亮的再造手术也难以弥补。另外，急诊拇指再造还具有以下优点：①伤指残端皮肤正常，弹性好，多余皮肤可充分应用。②指伸、屈肌腱均为新鲜断面，近端肌肉弹性正常，避免因择期再造而出现肌肉萎缩、肌腱粘连，手术时又要造成一次创伤而影响功能。③新鲜创伤骨断端均为新鲜骨折断面，再造时按新鲜骨折愈合过程完成。若选择择期再造可出现骨质疏松、脱钙、关节挛缩或强直的改变，从而影响骨连接愈合过程。④手术一期成功，减轻患者多次手术痛苦和经济负担，使患者未经残缺痛苦而一次完成再造与功能重建。

基于以上原因，急诊再造功能比择期再造为优（图18-26）。

再造时限：在通常情况下，拇指外伤性截指及毁损伤，无再植条件要求再造者，医疗单位有技术力量并能及时组成手术组，应争取于12小时内施行再造术；若暂时有困难，也可于24h内施行再造术。若本医疗单位无再造技术力量与条件，可转送到有条件的医院施行再造术。