五、分型
早期的肱骨近端骨折分类比较简单，主要以受伤机制为基础，与治疗后预后没有明显相关性。Kocher以骨折的解剖为基础将肱骨近端骨折分为四型：上结节、全结节、下结节和结节下，后来Watson-Jones（图13-39）提出了一个以受机制为基础的分类系统，将骨折分为三型：撞击型、嵌插内收型、嵌插外展型。1934年Codman（图13-40）发现肱骨近端骨折都是沿骨骺线发生，而骨骺线将肱骨分成关节面、大结节、小结节和肱骨干四部分，这一发现成为了Neer分型的理论基础。
图13-39 Watson-Jones分型
A.撞击型；B.嵌插内收型；C.嵌插外展型
图13-40 Codman分类
a.关节面；b.大结节；c.小结节；d.肱骨干
肱骨近端骨折临床上比较常用的为Neer分型和AO分型，AO分类方法比较繁琐，主要分为三大类：A型骨折：关节外单一骨折，B型骨折：关节外两部分骨折，C型骨折：关节内骨折，然后根据骨折部位将每一型分为三组（1，2，3），每组再根据骨折移位的方向及角度分为3个亚组，虽然该分类方法比较详细，但在临床使用时相对较复杂（表13-3）。(https://www.daowen.com)
表13-3 OTA分型
1970年，Neer根据临床观察结果，在Codman的研究基础上提出了肱骨近端骨折新的分型方法，与AO分型相比该分型容易掌握、使用起来也更加方便。Negr分型不以骨折线或者受伤机制为基础，而是根据肱骨近端解剖特点，执简驭繁，按肱骨解剖颈、大结节、小结节、外科颈处骨折及移位的骨折块数目分为四部分骨折，他认为移位骨折为相邻骨折块移位应大于lcm或者成角大于45°。该分型是结合X片分析骨折情况，而不是借助其他检查方法，可以被大多数的医院、医师采用，且方便、有效地应用于临床，指导治疗。具体分型如下（表13-4、图13-41）：
一部分骨折：该组几乎包括了所有的骨折，按照Necr的理论，凡是相邻骨折块移位应小于1cm或者成角小于45°均属于该组，可能该组包括了85%的肱骨近端骨折。因为肱骨近端软组织丰富，可以为骨折提供相对稳定的环境，固定一段时间后即可以进行早期功能锻炼。二部分骨折：指肱骨肱骨近端解剖颈、外科颈、大结节、小结节这四部分的某一部分发生骨折移位，临床以外科颈及大结节骨折常见。三部分骨折：三个主要结构发生骨折和移位，发生二、三部分骨折时，肱骨头的血运通常是充足的，因为大、小结节通常不会同时发生骨折移位，它们其中之一就可以满足肱骨头的血液供应，四部分骨折时则容易造成肱骨头的血液不足而发生骨折不愈合、或者坏死等并发症。四部分骨折：指四个主要解剖结构均发生骨折和移位，三、四部分骨折因移位和成角比较复杂，粉碎程度也比其他类型骨折严重，临床并发症较多，预后相对较差，针对该类型骨折的治疗和研究较多，但在治疗方案的选择上争议比较大。
表13-4 Neer分型
图13-41 Neer分型