四、治疗
可用于治疗股骨干骨折的方法如下：闭合复位髋人字石膏固定、骨牵引、股骨管型支具固定、外固定、内固定、髓内钉固定（开放性或闭合插钉）、顺行交锁髓内固定（扩髓或不扩髓）、逆行交锁髓内固定、钢板固定。
目前交锁髓内钉固定是治疗大部分股骨干骨折的首选方法。不管选择哪种治疗方法，必须遵守以下治疗原则：①恢复肢体的对线、旋转和长度；②保存血液供运，以促进骨折愈合并防止感染；③促进患肢及全身的健康。
（一）牵引和石膏固定
成人的股骨干骨折很少能够手法复位并用石膏维持复位。股骨干周围有强大的肌群包绕，对骨折块产生成角应力。与少儿不同，成人股骨骨折后早期石膏固定常导致移位、成角及不能接受的位置。
在应用股骨管型支具或闭合髓内钉固定等终极治疗之前，常需先行骨牵引。在成人，很少平衡牵引或滑轮牵引作为股骨干骨折的终极治疗。长期卧床带来的潜在并发症及数周乃至数月的住院费用问题，使用单纯应用骨牵引治疗不切合实际。但是在采用闭合髓内针固定之前，常先行骨牵引使骨折轻微分离，若预行股骨管型支具治疗，一般先行骨牵引2～3周，等待骨折部位血肿机化、骨折端形成“黏合”。
有学者推广了股骨干骨折的股骨管型支具治疗，该方法虽然消除了石膏的许多缺点，可更早地活动，减少了并发症，获得了较好的功能结果及较高的愈合率，仍存在肢体短缩和成角畸形等问题。
（二）外固定
虽然我们建议采用即刻清创、冲洗、交锁髓内钉内固定等措施治疗大部分开放性股骨干骨折，但临床证明半针外固定也行之有效，特别是大面积污染的骨折和因血管修复需要稳定的骨折，在采用外固定治疗然后用髓内钉固定的患者中，有些患者发生了感染。伤口覆盖后，早期（2周）将外固定换成髓内固定可减少感染的发生率。股骨骨折后迅速给予临时外固定可用于不稳定的严重多发伤患者，特别是当继续失血是主要问题时。外固定可以一直维持到骨折愈合，但与髓内钉比这样通常导致膝关节活动范围也减少。可在股外侧用6针单平面或多平面外固定架，也可使用多平面结构的细钢针环形外固定。最常使用的是前方跨关节固定，以提供快速的跨关节制动。
图15-8 股骨干骨折粉碎程度的Winquist-Hansen分类
0型，没有粉碎性骨折；Ⅰ型，一块小楔形（蝶形）骨折块；Ⅱ型骨折，楔形骨块，皮质骨至少50%保持完整；Ⅲ型，楔形骨折块，皮质骨小于50%保持完整；Ⅳ型，粉碎性骨折块，近端和远端无皮质骨连接。
（三）钢板螺丝钉固定
自20世纪60年代以来，瑞士AO组织的外科医师采用髓内固定或加压钢板固定治疗几乎所有的股骨干骨折，其方法得到很多学者支持。对于股骨干粉碎性骨折，骨折块间加压及钢板螺丝钉固定可获得非常精确的复位。这种治疗允许早期活动，并可获得良好的功能，但文献报道，其感染率和固定失败率太高。
Ruedi和Luscher对123例的131侧股股粉碎性骨折采用AO钢板内固定，92%结果很好，但有2例发生再骨折，9例在骨折愈合前发生钢板折弯或折断。103例闭合性股骨粉碎性骨折患者中有6例发生骨髓炎，而28例开放性骨折中有两例发生骨髓炎。Ruedi和Lusche建议应用AO钢板固定的粉碎性骨折时，常规在内侧植骨。Magerl等对63例患者67侧股骨干骨折行切开复位钢板内固定术。该组病例再次出现过多的并发症：7例钢板折弯或折断，2例再骨折，2例深部感染。他们注意到，如果未能达到坚强的内固定和骨折块间加压等手术目的，其并发症就较多见；反之，并发症则很少。Pearlman等报道采用钢板螺丝钉治疗85例新鲜股骨骨折中，有4例骨折不愈合，2例感染。
在一项最近的钢板治疗股骨干骨折的临床研究中，Thompson等报道77例骨折（12%为Gustilo1级开放性骨折）的3年随访结果。置入物失败率为7%，8%需要再手术，8%需后续管型石膏固定或牵引。对于小于60岁股骨干骨折患者，他们认为钢板内固定是最佳的治疗方法，并建议未能达到坚强的内固定则应植骨。Cheng Tse和Chow对32例股骨干骨折（6%为Gustilo1级开放性骨折）进行了3年随访，置入物失败率为6%，再骨折率为3%。骨折不愈合率为3%，Sprenger对37例股骨干骨折采用钢板固定，19%因骨折延迟或不愈合而需要再次手术，钢板固定股骨干骨折需要丰富的经验和准确的判断，滥用这种方法将产生比其他任何方法更差的结果。
很明显，采用解剖复位和骨折块间加压治疗的大部分股骨干骨折，其愈合过程伴有骨痂形成，而不是一期愈合。Mast和其他学者建议在钢板固定粉碎性股骨干骨折时，对中间骨折块采用间接复位，保留软组织在骨的附着（特别是内侧），最后进行加压。他们在钢板固定股骨干粉碎性骨折时，保留了内侧软组织附着，虽未行内侧植骨，仍然获得了极佳的治疗效果。Riemer、Foglesong和Miranda建议将股骨钢板固定用于钝性多发伤的治疗，特别是合并同侧股骨颈骨折，动脉损伤或不稳定的脊柱损伤的患者。Riemer等介绍的方法包括间接复位、后外侧放置钢板和内侧植骨。他们应用不锈钢股骨钢板治疗141例由创伤所致股骨干骨折，其中三分之一为开放性骨折。平均愈合时间为18周，99%患者恢复膝关节完全伸直且至少屈曲130°，10例（7%）置入物折断（7例钢板断裂，3例螺丝钉断裂），骨折延迟愈合，1例持续性骨折不愈合，1例IIIC型开放性骨折发生深部感染（2%），但没有一例闭合性骨折发生深部感染。
钢板固定不像股骨闭合插钉那样需要笨重的骨折床或X线透视机。钢板固定保留了骨内膜血供，但钢板下的骨皮质则血供受损。AO组织设计了新型的低接触型动力加压钢板，这种钢板有一个弧形深面，能更多保留骨膜血供。
Seligson等回顾了15例多发伤患者股骨钢板固定的结果。他们发现钢板固定后成人呼吸窘迫综合征的发生率较文献报道的髓内钉固定术后的发生率低，但是，钢板固定后骨折不愈合的发生率（30%），远比髓内钉固定者（12%）高。
如需钢板螺丝钉固定，我们建议选用动力加压钢板（DCP）或自动加压钢板（ACP）。一般情况下，应选用宽钢板，使横形骨折的每一侧各有8枚左右骨皮质螺丝钉固定，如果应用钢板螺丝钉固定股骨干骨折，术后负重和无保护行走通常比髓内钉固定要晚些。
选择钢板螺丝钉固定股骨干骨折时选用前外侧入路，钢板必须足够长，以便在骨折部的近端及远端各拧入4枚（最好为5枚）螺钉，这点至关重要。股骨的远端应用骨松质螺钉以增加把持力，特别是骨质疏松时。如果骨折已完全愈合，可在伤后2～3年取出钢板，但并非需常规取出钢板。坚强的AO钢板下方骨皮质经改建更类似骨松质，为使其恢复正常的强度和结果，取出钢板后必须逐渐恢复应力载荷。如果两块互为90°的钢板，2块钢板不应同时取出，因为双侧脆弱，极易发生再骨折，应在一块钢板取出后6个月后再取出第二块钢板，取出钢板后仍保护股骨免受过度应力至少6周。
（四）髓内钉固定
第二次世界大战后，股骨干骨折切开复位内固定开始流行，同时发明了切开髓内钉术；一个年轻成年患者，股骨干髓腔最狭窄部存在骨折，采用髓内钉固定，并发症少，可作为终极治疗。成功的髓内固定术可减少住院时间，快速恢复所以关节活动度，早日恢复行走，相对地减少失能时间。股骨干中上1/3骨折，中下1/3骨折或者粉碎性骨折更适合采用内固定，而不是髓内固定。切开行非锁钉髓内针固定术可能出现严重的并发症，如感染不愈合。大部分股骨髓内钉术后发生骨不连，不是因为不适合髓内固定，就是因为不熟悉的髓内固定技术而导致的。
Kunstcher在20世纪40年代就发明了闭合髓内技术，在美国直到70年代才得到推广。随着技术的完善，尤其是影像增强的可用便利性，闭合髓内钉技术几乎取代了切开手术。尽管感染率减少了，但对于股骨干中上1/3、中下1/3骨折或粉碎性骨折采用非锁定髓内固定仍然存在问题。髓内钉技术的改进扩大了其在股骨近端和远端骨折的适应证，比如交锁髓内钉和头状髓内钉，可以提供长度控制。我们推荐对所有的患者在麻醉状态下行同侧膝关节查体，因为股骨干骨折常合并膝关节韧带损伤。
有多种髓内固定器可供使用，目前最常用的是交锁髓内钉——通过横行和（或）斜性贯穿拧入髓钉以控制近端和远端的主要骨折段并提供轴向和旋转稳定性。顺行或者逆行插钉均可。
Win改良的第一代交锁钉（如Grosse-Kempf钉）近端有一个管状部分，用以增进固定和交锁近端螺钉。Russell-Taylor交锁髓内钉属于第二代交锁钉，横切面略成三叶状。较小直径的髓内钉（三角钉），随着直径的减少而壁的厚度逐渐增加，在锁孔平面横切面改变为圆三角形，其切面模量最大化，这样增加了内植物的抗疲劳寿命。已经开发出由钛合金制造的第三代股骨髓内钉，包括空心AM股骨钉、实心AO不扩髓股骨钉和Trigen。
逆行交锁髓内钉是为了经膝关节的髁间入口插入。可弯曲髓内钉（如Rush钉、Ender钉和新型的可弯曲Nancy钉及肽弹性钉系统）预弯的可弯曲钉插入髓腔后，可达三点支撑，进而达固定目的。骨折可经手术显露并在直视下进行复位，也可在透视下闭合插髓内钉。如果外科医师没有熟练掌握该技术，也没有相应的器械，则既不能行开放式也不能闭合式髓内钉固定。
长期以来，股骨骨折钢板固定比闭合髓内钉的感染率及不愈合率要高。最初学者们有些担心交锁髓内钉可能是“造成不愈合的器械”，并尽可能少地应用静态锁钉（置于骨折远近两端的螺钉）固定骨折。粉碎性骨折常规用Winquist-Hansen分类方法来确定是否需要静力交锁。他们将骨折分类为以下几种类型：1型骨折，有一个已经分离的小骨折片，但不影响骨折的稳定性；II型骨折：毗连的骨皮质仍保留至少50%的接触，能防止短缩并有助于控制旋转，并且髓内钉与骨折两端骨皮质有足够接触面；可防止移位和短缩；III型粉碎型骨折，小于50%的骨皮质接触，近端或远端骨折段对髓内钉的把持都不牢，可能出现旋转、移位及短缩；IV型粉碎性骨折，已失去了骨的环形支撑，近端和远端主要的骨折块已无稳定的接触，不能防止短缩。
Grosse和Kempf推荐的方法可用来确定动力性锁钉的位置（螺钉置于骨折的近端或远端以防止旋转）。他们建议静力交锁髓内固定术后6～12周去除近端或远端或两端都去除，使其动力化。然而，许多医师发现未动力化的静力交锁钉治疗股骨干骨折患者、愈合率仍较高。
当存在脏器损伤时，关于髓内钉固定开放性及闭合性骨折的最佳时机仍有争议。然而资料显示，大部分股骨骨折应早期（伤后24小时内）采用髓内钉治疗。其他学者的研究显示，股骨骨折24小时内固定，其死亡率明显低于48小时之后延迟固定者，多发伤患者尤为明显。其他的研究认为多发伤患者在12小时后行髓内固定可降低约50%的病死率。然而，Pape等认为合并钝性胸部创伤的患者即刻行扩髓股骨髓内钉固定，可能诱发成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。在病例随访研究中，患者被细分来评价扩髓髓内钉并发的危险因素。那些处于“危险边界”或多发损伤的患者，处于股骨髓内钉术后并发症的高危中。对于多发损伤的股骨干骨折，在决定治疗方案前应考虑患者的状态以减少并发症。
最近的其他一些研究证实了Pape等人的发现。加拿大创伤骨科学会（COTS）对伤后24小时内采用髓内固定治疗的322例股骨干骨折患者行随机化前瞻性研究，随访的315例患者中仅有5（1.5%）例出现ARDS。多发伤患者中，63例扩髓髓内钉固定者有3（4.7%）例出现ARDS；46例不扩髓髓内固定者有2（4.3%）例出现ARDS。Bosse等人对采用扩髓髓内钉固定（117例）和钢板固定（104例）的2组患者行对比分析研究，发现两者术后出现ARDS的概率没有明显差异。目前一致认为，对于大多数患者，股骨骨折后立刻行扩髓髓内钉固定不会增加肺部并发症。
其他的研究并不支持Pape等人的意见。扩髓髓内钉对多脏器损伤的股骨干骨折患者的影响目前仍然存在争议。目前一致认为，对于大多数患者，股骨骨折后立即行扩髓髓内固定不会增加肺部并发症。但是，对于处在并发症的“临界”或者高危状态的患者，最好采用“损伤控制骨科”来提供必要的稳定性同时减少早期手术的损害。
Winquist和其他学者已经证明，通过采用加深沟槽和体部缩窄的锐性骨髓挫及用最小的力量插入髓腔锉可减缓扩髓导致的髓腔压力增高及损伤。扩髓除引起骨髓栓子外，还损伤了骨内膜，降低了股骨骨折块的抗扭转强度。
由于扩髓可能产生不利的影响，不扩髓髓内钉日益受到重视。不扩髓的交锁髓内钉要求置入物较细，不仅能够负重，而且能满足严重开放性骨折的漫长的愈合时间。Russell-Taylor三角钉对这些骨折有良好的固定作用。Wieck回顾了我们最初采用三角髓内钉固定的93例100处急性股骨骨折，其中35例是包括所有等级的开放性骨折。62例使用10mm髓内钉，38例使用11mm髓内钉（如按以前的标准，这些骨折应采用平均13.5mm的髓内钉），无感染发生，1例骨折延迟愈合者螺丝钉折断，重新插钉后愈合，另1例延迟愈合也是通过更换髓内钉后愈合。
Kropfl等应用不扩髓的静态AM髓内钉（AceMedical）固定81例骨折，没有不愈合、感染及髓内钉或螺丝钉折断的情况发生，3例内翻或外翻畸形愈合。Krettek等应用AO不扩髓股骨髓内钉治疗57例股骨骨折（26%为开放性骨折），骨折均愈合，其中2例螺丝钉断裂，1例髓内钉折断，1例骨折再移位，1例发生感染者在其他医院加用外固定治疗。
研究表明扩髓和不扩髓髓内钉在手术时间、输血量、肺部并发症方面没有差别。不扩髓髓内钉的总体愈合时间与扩髓髓内钉相当，但愈合延迟率较高。当股骨远端骨折存在分离时，扩髓髓内钉的愈合速度更快。2组的术后骨折愈合时间无太大差别，但不扩髓组发生2例骨折愈合延迟，而扩髓组无1例发生。Tornetta和Tiburzi认为不扩髓髓内钉并不优于扩髓者。与胫骨不同，股骨周围包绕着富有血供的软组织，不必太担心股骨骨折后发生感染。
有些报道中闭合性股骨骨折切开插钉的感染率接近10%，但其闭合穿钉的感染率则不足1%，而开放性股骨骨折闭合扩髓穿钉的感染率为2%～5%。以往建议延迟插钉以防止感染，但最近更多的报道显示开放性股骨骨折即刻插钉并不明显增加感染的危险性，虽然Brumback发现III型损伤的感染率增高。
Winquist报道了86例I型和II型股骨开放性骨折采用延迟插钉治疗，其感染率为2.3%。Brumback对89例开放性股骨骨折采用即刻或延迟扩髓髓内钉治疗，I型、II型及IIIA型骨折中无感染发生，而11%的IIIB型开放性骨折发生感染。Lhowe和Hanson对42例I型、II型和III型开放性股骨骨折患者行即刻扩髓髓内钉固定，其感染率为5%。
早期应用髓内钉时应遵循Winquist和Chapman关于多段粉碎性骨折的建议，尽量延迟2～3周再进行髓内固定，即直到理论上软组织已稳定，骨折周围形成的肉芽组织成为较好的扩髓接受床时再行固定。
现在，尽管在伤后8小时内治疗所有的开放性骨折，包括IIIB型开放型股骨骨折，清创所有缺血及毁损的组织，包括较大的股骨骨折块，并用大量的盐水脉冲式冲洗伤口。股骨用轻微扩髓或不扩髓的静态交锁髓内钉固定。清创冲洗后，在肢体再次消毒铺巾准备闭合插钉之前，测量股骨峡部的大小。创伤性伤口暂时性开放，待后续的伤口清创及检查之后闭合。尽量采用延迟一期缝合，或术后5-7天采取植皮甚至皮瓣等方法闭合伤口。
对于病态性肥胖患者、同侧股骨颈和股骨干骨折、同侧股骨和胫骨骨折（浮膝损伤）以及多发性创伤等，提倡采用髓内钉固定治疗。目前建议采用髁间切迹入口插入钉，股骨干骨折顺行和逆行股骨钉治疗进行比较，2组的愈合率、延迟愈合率和畸形愈合率几乎一样。随访发现，顺行插钉组出现髋痛者较多（9%），而逆行插钉者出现膝痛者较多（36%），逆行髓内钉对开放性股骨干骨折是个合适的选择，Toole等报道的膝关节败血症发生率为1.1%。(https://www.daowen.com)
有人提倡对急性股骨骨折行闭合髓内钉固定时不用骨折床，使用股骨撑开器或手法牵引骨折复位。但新型的骨折床可全身X线透视而不需要移动患者，可减少患者危险，缩短调试时间。
对于开放性和闭合性股骨骨折，建议尽可能早期采用少扩髓或不扩髓的静态交锁钉固定。若患者有以前插入的固定器材或存在畸形，则可能不能行髓内钉固定，绝对但可矫正的禁忌证是血容量低、低温和凝血病。
大多数患者置于仰卧位，因为此时更容易应用“正圆”技术。侧卧位一般用于股骨近端粗隆下骨折，此时比仰卧位更容易实现骨折复位。由于这种方法快捷，在远端用两枚锁钉。Grover和Wiss等发现用1枚或2枚锁钉并无差别。但是，用2枚锁钉可更早开始负重。
不常规将钉转为动力性固定。对于Winquist-Hansen分类3级及4级粉碎性骨折，如在6～8个月延迟愈合，建议原位骨移植或闭合扩髓更换髓内钉，而不改为动力性固定，但如此操作可引起不能接受的短缩或旋转异常，轻中度的骨缺损常可自行充满。
1.开放髓内钉固定
股骨开放性髓内固定是在显露骨折部位后再插钉。这里主要是因为历史原因提及该技术。主要的适应证为当已经存在内固定时发生骨不连或者再骨折。与开放髓内钉相比，闭合髓内钉的益处明显，并发症少。
（1）对开放性和闭合性髓内钉进行详细比较，开放性髓内钉的优点概况如下：
1）与闭合插钉相比，所需的昂贵器械较少。
2）不需要特殊的骨折床或手术台。
3）不需要X线影响增强器。
4）不需要初期牵引使骨折端分离。
5）与闭合方法相比，较容易获得绝对解剖复位；
6）直接观察骨折部位，可发现影像学检查未发现的无移位和被忽视的粉碎性骨折。
7）可做到骨折端的准确嵌合，增加其旋转稳定性。
8）对于节段性骨折，可以稳定中间的骨折块，避免闭合复位和扩大髓腔时发生扭转和扭曲。
9）对于骨折不愈合者，容易打开硬化的骨折端髓腔。
10）开放复位后，很少出现旋转对线不良。
（2）与闭合方法相比，开放髓内钉固定具有如下缺点：
1）必须考虑皮肤瘢痕。
2）清除了与骨折愈合有重要关系的骨折端血肿。
3）损失了扩髓时产生的骨屑。
4）感染率增加；
5）骨折愈合率降低。
6）如果使用交锁髓内钉，没有影像增强设备则难以锁钉。
（3）术前计划
确定骨折适合髓内固定后，必须仔细做好术前计划。髓腔大小或形态与骨折的长度无关。年轻而强壮的运动员具有坚强的骨骼，通常髓腔较小，有时峡部直径仅6-7mm，此处增厚的皮质骨占据了部分髓腔。相反，老年患者髓腔较大，甚至15mm髓内钉可能还不够。一般情况，股骨干近1/3稍远端处髓腔最窄处在向两端逐渐增大。经过髓腔宽大部位的骨折，比经过最窄处的骨折采用标准髓内钉固定的牢固性要差。
术前必须在X线片上测量确定髓内钉的合适长度。将1枚已知长度的髓内钉绑在正常股外侧，拍摄2张正位X线片，1张显示膝关节和髓内钉的远端，另一张显示髋关节及髓内钉的近端。由于髓内钉的长度是已知的，并带有刻度，故能用简单的测量方法来确定所需髓内钉的合适长度。理想的髓内钉长度应从髌骨上极延伸至股骨颈上缘近侧1.0mm-1.5mm处。较瘦的患者可用卷尺测量股骨外侧髁近侧部分至股骨大粗隆间的距离；也能准确地确定所需髓内钉的合适长度。然而，只有X线片能反映髓腔的形状和大小。即使获得这些资料，最好在术中决定髓内钉的直径。
闭合髓内钉手术所需插入工具比较常见，都是标准化的。不同制造商可能有不同的工具特征，比如，可变的交锁选择。因此，术者必须对可用到的工具非常熟悉，以应对术中可能出现的特殊或意外情况。备齐所选髓内钉的相关器械是最重要的术前准备之一。
术者必须考虑到骨折床的优缺点。McFerran和Johnson报道了不使用骨折床反而有利于行髓内钉固定术的几种情况。骨折床的安装耗费时间，持续骨牵引可能造成术后神经麻痹，对于其他合并损伤的外科医师的手术操作可能带来不便。不使用骨折床的主要适应证为同侧髋臼或垂直剪力所致骨盆骨折、合并脊柱损伤、双下肢损伤。McFerran和Johnson最初除外了肥胖、肌肉发达患者、矮小或骨折发育不成熟患者，股骨干合并同侧股骨颈骨折患者。后来随着经验的增加，仅仅除外了同侧股骨颈合并股骨干骨折以及骨折时间超过24小时者。
McFerran和Johnson推荐在急诊室于术前行健侧股骨的扫描以确定长度。因为他们有一个股骨牵引器，因此，可以手动牵引而无需骨折床即可完成股骨髓内钉手术。这项技术需要一个熟练的助手。粉碎性骨折复位较为容易，但难以判断长度和旋转。Karpos、McFerran和Johnson报道了23例只采用手动牵引而不用骨折床的病例，没有并发症，安全、简单、有效。
2.闭合髓内固定
1940年，Kuntscher首先提出不显露骨折部位而插入髓内钉固定长骨骨干骨折，目前这项技术在美国和全世界广泛使用。很多报道指出该固定方法可提高骨折愈合率、利于早期活动，保持髋关节及膝关节的活动度等。
闭合插钉是一种要求严格的手术技术，必须准备全套的髓内钉、髓腔锉、拔出器和其他相关的器械及影像增强的C形臂X线机在显示骨折时能随意旋转。对极度粉碎性骨折，术前行健侧股骨影像X线检查可以估计髓内钉直径，预计扩髓程度、最终的髓钉长度。影像学模板可在术前应用。在行闭合髓内钉固定之前必须通过牵引获得正确的股骨长度。髓内钉近端必须位于大粗隆尖端之下，远端位于髌骨上极和远端股骨骨骺板之间。
3.股骨顺行髓内钉（Trigen）
Trigen是第三代髓内钉，用于治疗所有适合于髓内钉固定的下肢长骨骨折。该系统允许标准的交锁模式和呈130°的重建交锁模式，后者可用于治疗距离股骨头凹陷4cm以远的股骨头下型骨折。Trigen由6AL4V钛制成，表面有特殊的涂层以减少骨和金属的黏附。该钉采用颜色编码以指导放置位置，共有10mm和11.5mm、13mm3个直径。直径10mm和11.5mm的髓内钉的近端7cm内彭大至13mm，为近端螺钉提供额外的固定强度。近端和远端锁定采用5mm全螺纹、自攻、自钻螺钉，允许双皮质固定并能减少螺丝钉退出。也有直径8.5mm的髓内钉，有着不同的入钉点、几何锁定角度、交锁钉规格，用于青少年及股骨髓腔很窄小的的成年人。如果患者的髓腔直径足够大，无须扩髓即可插入髓内钉。该髓内钉的适应证和禁忌证与其他类型股骨髓内钉相同。该髓内钉系统的手术技术较为特殊，也适用于大部分现代髓内钉。
4.股骨逆行髓内钉固定
在下列情况下使用股骨逆行髓内钉固定可能更为有益：①肥胖患者，难以获得顺行插入髓内钉入口。②同侧股骨颈和股骨干骨折，便于采用不同的固定器材分别固定股骨干骨折及股骨颈骨折。③浮膝损失，可经同一个前侧纵行切口固定股骨和胫骨骨折。④多发伤患者，不用骨折床，可减少手术时间；便于同时进行消毒铺巾治疗多种损伤；股骨髁间是较好的钉插入口。⑤孕妇，可尽量减少骨盆周围的射线透视量。髁间入路易于髓内钉的插入。顺行钉固定对股骨干近端骨折的控制较好，而逆行钉固定对股骨干远端骨折的控制更可靠。Moed、Watson等早期试用了该方法，并取得了满意的效果；最近一些系列研究也报道了该技术的效果。髁上骨折愈合率（80%～84%）低于股骨干骨折愈合率（85%～100%）。逆行髓内钉的并发症包括膝部庝痛和二次手术率（12%～35%）。感染率是可接受（0～14%）。内外翻畸形愈合常见于关节外进钉者（12%～29%），但髁间进钉者较少见。
虽然如此，在一些特殊的临床情况下，逆行股骨髓内钉可带来显著益处，而且同顺行髓内钉相比风险率相当。
5.髓内固定的失误及并发症
如果确有髓内固定指征，且具备必要的设备和助手充分的训练，那么以下讨论的是交锁髓内钉固定中最常见的难点。虽然一般认为交锁髓内钉固定能达到好的功能结果，但许多患者在损伤1年后出现与骨折及固定相关的症状。Bernischke等对56例解释交锁股骨髓内钉固定的患者在其伤后至少1年进行功能评定：37%在气候变化时有庝痛，39%有站立或行走有一定的困难，9%不得不改变或调整原来的工作，Bain等回顾了32例单纯股骨闭合性骨折采用髓内钉治疗的结果。随访时间不短于伤后2年。40%诉粗隆区庝痛，10%有股外侧部庝痛，13%走路跛行，10%爬楼梯困难；但没有患者需要辅助行走。治疗组患者与40例无损伤、无症状的对照相比，前者的髋外展力量明显降低。他们认为症状轻重与外展肌无力程度有关。异位骨化、股骨短缩、髓内钉近端突出等与外展肌力量减弱并不相关。术后外展肌无力由于创建进钉入口时损伤臀中肌、臀小肌，或臀上神经，或者是由于术后康复不当所致。建议在显露髓内钉插入点时，需将臀中肌臀小肌牵开，以防止损伤这些肌肉及其所支配的神经。这些功能结果的研究可供患者咨询，便于患者了解预期的术后康复情况。