五、预防
预防PE的关键是预防DVT的发生，围术期注意抬高下肢，加强主动活动，经常更换体位等，主要预防措施如下：
1.机械性措施 间歇性下肢充气压力泵根据加压的部位（足、小腿和大腿）、气囊的数量、压力大小、加压频率、膨胀时间不同而略有不同。其机制主要通过可充气的气囊间歇性充气，使下肢和足底静脉受压，从而增加静脉回流，减少血液淤滞。Gardner和Fox等通过观察使用间歇性下肢充气压力泵预防后证实：①间歇性加压使静脉血通过静脉瓣时发生湍流，防止血液淤滞，而静脉瓣正是血栓形成的始发点。②间歇性加压促进内皮细胞因子的释放，抑制血小板的聚集。③间歇性加压促进内皮细胞释放尿激酶、组织纤溶酶等，加速纤维蛋白的溶解。
间歇性下肢充气压力泵与药物预防DVT相比，无需实验室监测，没有出血等并发症。Hirsh等比较机械与药物预防静脉血栓的有效性和安全性等，发现对于腰麻或术后使用硬膜外止痛泵，术后12h或24h内使用低分子肝素增加出血和椎管内血肿的可能，而深静脉血栓形成的高峰期也正是术后早期。因此作者认为充气式气囊加压器更适用于采用腰麻或术后使用硬膜外止痛泵的骨科矫形患者。但有报道：间歇性下肢充气压力泵预防DVT，并发腓总神经伤和骨筋膜间隙综合征，因此使用时应间歇使用，同时注意观察，避免神经血管的挤压伤。
2.区域性硬膜外麻醉和硬膜外镇痛 Maynard等最早观察全膝置换术后深静脉血栓形成和溶解过程，通过静脉造影发现术中血栓就开始形成，所以作者认为术后药物或机械性预防措施并不能解决术中静脉血栓的形成。Sharrock等通过随访541例705侧全膝关节置换患者，在静脉造影下比较硬膜外麻醉和全麻下患者近端DVT的发生率，结果前者DVT的发生率是4%，后者是9%。作者认为硬膜外麻醉，由于局麻药在硬膜外腔部分吸收，使得下肢血管扩张，从而促进下肢的血液回流，减轻静脉血的淤滞，抑制血小板的黏附聚集和释放。由此可提示硬膜外阻滞可以改善髋、膝关节手术患者的转归，减少DVT的形成。在一项回顾性研究中，住院患者肺栓塞导致的死亡率由全麻组的0.12%降为硬膜外组的0.02%。
术后硬膜外止痛法的使用，虽然并不能证明硬膜外止痛法能够促进静脉血的回流，但确实能够使患者尽早进行肢体活动而无疼痛之苦，因此可以进一步减少DVT的发生。有报道通过血液流变学的观察，认为术后硬膜外镇痛能明显改善血液流变学的原因可能是：①硬膜外阻滞交感神经，降低了机体对儿茶酚胺的增多反应。②交感神经阻滞后血管内外液重新分布，造成循环血量增多，阻滞区域血管扩张，产生扩容作用，血流加速，防止了红细胞聚集。③局麻药抑制血小板的功能，减少血浆蛋白，提高了红细胞膜的稳定性，从而减少了红细胞的聚集，最终降低全血黏度。④氟哌利多通过镇静和肾上腺素源的阻滞作用，降低交感活性，能在所有切变率下降低血黏度。因而可以得出结论，脊柱脊髓矫形术或全髋（膝）关节置换术后，硬膜外镇痛能明显改善血液流变学。(https://www.daowen.com)
3.药物预防
（1）华法林：作用机制是阻断维生素K在肝脏内的变构，抑制维生素k依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ等产生与激活，从而预防血栓的形成与早期血栓凝块的向心性迁移。与未采取预防措施相比，华法林能减少60%～80%的深静脉血栓发生率和70%的近心侧静脉血栓发生率。研究提示预防高危患者时，华法林治疗的最低阈值是必须达到抗凝状态，即INR在2.0～3.0时对预防DVT有效，同时避免由于双香豆素类抗凝药过量而引起出血发生率的增加，有利于门诊患者的管理。
（2）肝素与低分子肝素：肝素是一种带负电荷的黏多糖，平均相对分子质量15000左右，肝素不但抑制各种凝血因子及凝血酶的活性，也可作用于血管内膜，促进血管内膜释放氨基多糖和组织纤溶酶的激活剂，同时还有促进血液流动，降低血小板的黏着和聚集并阻止其释放磷脂，从而防止血栓形成和扩展。过量肝素常见的不良反应是自发性出血倾向，表现在各种黏膜出血和伤口出血。因此未纯化的肝素需要APTT监控。全身抗凝引起的出血并发症的发生率很高，临床使用出血发生率达35%，从某种程度上限制了肝素的使用。低分子肝素（LMWH）是从标准肝素（standard heparin，SH）中分离出的分子质量较小的肝素片段，具有SH的基本结构，可与ATffl结合，加强ATUI对Xa因子的灭活，但对凝血酶的影响较小，因此与肝素相比，其抗血栓作用强，引起出血的不良反应较弱。实验结果显示LMWH有较强的抑制血小板聚集作用，减少了暂时性血小板凝块转变成永久性血小板纤维蛋白凝块的发生概率，而且作用强于相同剂量SH。另外，LMWH也能改变动物的血液流变特性，降低了血液黏度，维持了血液正常的流动，从而也防止了血栓的形成。初步证明相对分子质量为6400的低分子肝素有较强的抗血栓作用，出血的不良反应低，有望取代标准肝素治疗各类血栓栓塞性疾病。
大量研究提示，DVT和PE是一种多病因、多基因、多系统异常的疾病，只有综合考虑原发性因素和获得性因素，通过基因芯片、蛋白芯片技术，从分子水平准确评价高危人群和易发人群，以便及时采取合理、有效的预防措施。尽管近几年来，DVT和PE的基础与临床研究在世界范围内发展很快，但仍有许多问题期待解决。随着细胞生物学和分子生物学的发展，外科技术的提高及相关学科的崛起，对骨科矫形术后的DVT的发病机制、流行病学、诊断、预防及治疗有更进一步的认识和掌握，才真正能够推动DVT和PE的规范化预防、诊断与治疗。