颈椎损伤的治疗原则

颈椎损伤常合并不同程度的脊髓损伤，治疗恰当与否往往决定患者的预后。在不同的场合，治疗的原则不尽相同。医院里的确定性治疗原则如下：

1.优先处理　在第一时间积极处理休克、颅脑和重要脏器伤，保护重要脏器功能，维持呼吸道通畅。

2.牵引、制动、复位和固定　无论何种颈椎损伤，牵引、制动都是必需的。根据损伤的性质为稳定或不稳定，可相应采用枕颌带牵引、颅骨牵引、头颈支架或石膏固定。多数颈椎骨折或骨折脱位可以采用闭合方法复位和固定。通常稳定性骨折采用非手术治疗；不稳定性损伤要考虑手术治疗。这里指的稳定性，是在生理负荷下，脊柱防止神经损伤和阻止严重疼痛及发生明显畸形的能力。不稳定性损伤指在生理负荷下，颈椎不能维持椎体间关系，从而严重刺激或损伤脊髓的状态。凡是没有神经损伤的不稳定骨折，应用颅骨牵引，多数患者即可复位，若不能复位，需切开复位内固定及植骨融合。有时颈椎损伤的稳定性难以确定，可根据White等提出的标准进行判定（图12-30）。

图12-30　颈椎牵引

相当多的颈椎损伤，颅骨牵引结合其他非手术治疗足以治愈。即使以后还需手术和其他治疗，颅骨牵引也应迅速应用。Crutchfield颅骨牵引方便、简单、并发症少。GarderWell钳目前正在使用，在国外已经替代了Crutchfield钳，使用方便，可自生张力，不像Crutch—field钳容易脱落。Crutchfield颅骨牵引的方法是让患者仰卧位，头发剃光。头顶部皮肤划两条线。第一条在头顶前后方向的中线，另一条为两侧乳突连线，与第一条线相交，此交点即中点。在中点两侧5cm作标记，注射利多卡因，深达骨膜，做皮肤切口至颅骨，切口的大小恰好适于颅骨钻孔。仅允许钻穿颅骨外板。儿童外板3mm，成人4mm。(https://www.daowen.com)

脱位或骨折脱位快速复位是不适当的，强力牵引加重软组织损伤，可能危及脊髓。小而恰当的重量牵引，立即对脊髓起保护作用，并开始复位。复位可在1h内完成，第2天进行X线片检查。若使用强力牵引，应每隔15min摄片，最长1h，直到医师肯定牵引重量不过重。如第2天复位仍未成功，应逐渐增加重量，然而很少超过小重量的1倍。在椎体己被牵开后不必增加重量。对位纠正后，复位即能逐渐实现，最后牵引重量减至2～3kg，以维持复位。复位后移位小于3mm者，即可认为满意。对于成人无明显移位的颈椎骨折，在确定性治疗（骨牵引、支具、石膏或手术）之前作为临时固定措施可给予枕颌带牵引（Glisson牵引）。枕领带牵引不能大重量、长时间的持续牵引，只要重量超过2.5kg，持续牵引时间超过6h，则可能发生颌部或枕部的皮肤压伤或颞颌关节综合征。对于反应迟钝、全身情况差、呼吸功能不全的患者，睡眠时牵引可引起呼吸道梗阻。在不稳定的颈椎损伤情况下，枕颌带牵引不能达到有效治疗目的，而医师认为已采取治疗措施而麻痹大意，可导致患者神经损伤加重。

重度不稳定骨折或骨折脱位需做切开复位与内固定术，同时做脊椎融合术。

3.非手术治疗　脊髓损伤的非手术治疗应立即进行，方法包括药物治疗（脱水疗法、皮质激素等），低温治疗及高压氧治疗等。

4.手术治疗　经闭合牵引最终不能复位者，或在牵引复位时神经症状加重者，宜行手术复位减压，复位后稳定可做外固定。若颈椎前后结构损伤较严重，复位后有再移位趋势者，应同时做内固定。术前需判断造成神经压迫的原因及方位，选用不同的手术途径。

5.预防及治疗并发症　应预防肺部感染、泌尿系感染及褥疮，维持水电平衡并给予充足的营养。