五、治疗
髌骨骨折的治疗方法取决于骨折的类型。治疗方法包括非手术治疗，张力带钢丝固定、拉力螺钉、髌骨部分切除联合张力带钢丝固定和髌骨全切术。在手术中，要仔细恢复关节面平整和重建伸膝结构。根据骨折类型的特点，固定方法可做相应改变。
1.髌骨骨折固定的生物力学
Carpenter等人在尸体上比较了三种内固定方法治疗髌骨横行骨折的稳定性。这几种方法包括：改良张力带技术（AO技术），两根平行的4.5mm骨块间拉力螺钉，以及4mm的空心拉力螺钉结合穿空心钉的张力带钢丝固定技术。研究发现，改良张力带技术和拉力螺钉技术之间移位程度有显著差异。
空心拉力螺钉结合张力带固定方法能够承受的负荷最高。因此他们认为，空心拉力螺钉结合张力带技术是治疗髌骨横行骨折的最好方法。
2.开放性骨折
髌骨开放性骨折是急诊手术的指证，外科医生必须意识到有可能发生化脓性关节炎和骨髓炎的可能。治疗原则包括冲洗、清创和稳定的固定，失活的小碎骨块可以不保留。固定必须稳定而且软组织剥离要最少。必须进行反复的清创。关闭伤口困难时可以采用皮肤移植、肌肉瓣或游离组织的转移。
3.非手术治疗
横行、星形和垂直无移位的闭合性髌骨骨折可以采用非手术治疗。治疗方法为伸膝位石膏固定4～6周，石膏固定范围自内踝上方数厘米一直到腹股沟（不是大腿中段）。如果这位患者是老年人或有静脉曲张，那么在石膏固定之前使用Unna靴可以减少肢体的肿胀。
石膏固定后可以立即在耐受范围内负重。开始几天可以鼓励患者进行股四头肌的等长收缩训练和直腿抬高训练。摄片证实骨折愈合后（通常为4周后）才可以去除石膏，并开始进行膝关节主动屈伸和加强肌力的训练。
如果患者能够很好配合，我们通常使用铰链式膝关节支具。这种支具比较轻便并可进行调节，允许膝关节在一定的范围内进行活动。行走时支具应该锁定在伸膝位，但在康复训练过程中可以打开锁，在允许的范围内进行活动。这种支具对老年患者尤其有利。当然也可以选择一种足够长的简便膝关节制动器来代替铰链式支具。
4.手术治疗
（1）术前计划
在手术治疗髌骨骨折之前必须先制定详尽的计划。正规的术前计划包括用X线片来评估对侧正常的髌骨。在描图纸或清晰的X线片上将正常髌骨的轮廓描绘出来。然后在正位片和侧位片上将骨折块的边界描绘出来，然后试图将这些骨折复位。接下来选择合适的内固定，可以用钢丝、螺钉、部分切除或者联合用这种方法来进行手术。把这些关键点列入计划中并用编号排好前后顺序。手术中所需要的器械也应该列出，因为髌骨和股骨是重叠的，有时外科医生会发现将髌骨描绘出来比较困难。因此需要比较好的影像学技术来保证摄片的清晰。
术前计划使得外科医生能够预先设定手术的步骤，对骨折的个体特异性能够进行充分了解。此外，在术前必须准备好特殊器械，以避免手术中浪费时间。按照这个计划实施，骨折复位后X线片应该和术前计划相同。
（2）切口
—般推荐髌前横行、正中纵行或髌旁外侧切口。有严重支持带断裂的患者，可以采用横行入路以减小切口的长度。粉碎性骨折可以用中央纵向切口或髌旁外侧切口，特别适用于以后需要做全膝置换手术的患者。髌外侧纵向切口可以避免损伤股神经的隐神经分支。另有一种经皮髌骨骨折固定术，适用于皮肤有严重损伤的患者。
（3）手术方法
1）张力带钢丝固定
①改良的髌骨前方张力带钢丝固定 对于有移位的髌骨非粉碎性二部分骨折，可以用改良的前方张力带钢丝进行固定。做膝前正中纵向切口，切开皮肤和前方滑囊。暴露骨折端，清除碎骨屑和血凝块，注意仔细操作不要破坏骨折块的血供。冲洗关节腔，去除所有游离的碎片。
进行骨折的初步复位，以评估各骨折块的正确位置。然后将骨折块分开，屈膝90°。用1个2mm钻头，逆行钻入近端骨折块。开口距髌骨关节面约5mm，位于髌骨三等分的位置。换用1.6mm的克氏针插入孔道直至末端到达骨折面。接着钻第2个孔，孔道位于髌骨另1/3侧，同样插入克氏针。将骨折复位后用Weber钳或髌骨钳固定。移除克氏针，使用2mm钻头钻远端骨折块，但注意不要穿透远端皮质。用1.6mm克氏针插入孔道，小心敲击后穿过远端骨质，然后将1.2mm（18号）钢丝紧贴穿过克氏针上方的钩和下方的末端。用钢丝收紧器旋紧钢丝。伸膝来评估内固定的稳定程度，用手指触摸关节面来观察关节面复位情况。如果支持带的撕裂比较小，手指无法进入，可以纵行切开支持带。关节面对合满意后继续拧紧钢丝，将末端咬断后折弯贴于骨面。将克氏针尾部旋转朝向后方紧贴于髌骨上端，剪断远端的克氏针。
②改良张力带钢丝穿空心加压螺钉固定 一些老年人骨质疏松的髌骨骨折，有时用标准张力带技术固定不稳定，此时可以用改良张力带钢丝穿空心加压螺钉来固定。Berg等在导引针指导下打入2枚空心螺钉对骨折块产生加压，用18号AO钢丝穿过空心螺钉，然后用克氏牵引弓收紧。其他的固定技术和标准张力带相同。
③单独拉力螺钉加改良的前方张力带钢丝 有些横行骨折，在其主要骨折块上可能有1条或2条附加骨折线，将骨折块分成2块或3块。这些二次骨折线通常无移位，但在手术之后可能发生移位。治疗时应遵从骨折内固定的基本原则，即将多个骨折块变成2个主要骨折块，然后再将它们固定成一个整体。这种固定通常单独用拉力螺钉沿水平方向来完成，然后再用改的良张力带技术进行环扎。螺钉的尺寸根据骨折的大小而不同（一般可以用3.5mm皮质骨螺钉），对于成年人的大骨块可以用4.5mm的螺钉。如果在螺钉入口处骨折块粉碎，可以使用垫圈。有时在打入拉力螺钉时会造成矢状面开裂，使骨折块的前方皮质和软骨面分离。如果重置螺钉无法挽救骨折块，可以考虑使用LAB/C钢丝或者切除该骨块。
2）髌骨部分切除术
髌骨骨折出现极部严重粉碎并不少见，骨折块可累及大部分或小部分髌骨。一般使用改良张力带技术或LAB/C钢丝固定可以获得较好结果。如果无法用以上的方法，则可以行髌骨部分切除术。
用前面所述的方毕切开并暴露髌骨。所有较大的、稳定的、远端的骨块都应该保留，而小的粉碎骨块可以切除。股四头肌扩张部撕裂的纤维应全部清除。如果远端骨块比较大，复位后可以用拉力螺钉固定，必须注意防止骨块的成角或髌股关节炎的发生。在踝关节下方垫个软枕使膝关节过伸，可使手术操作比较简便。
因为股四头肌会产生强大的拉力，所以会在修补部位施加很大的应力，因此必须保护修补处。为此，可以用张力带交叉穿过股四头肌止点或髌骨的近端和胫骨的近端。我们建议钢丝直接穿过骨，这样的固定比较简单，也容易去除。也可以使用Mersi_lene扎带或筋膜。
如果远端的骨块很小，可以用以下的技术。将前方骨膜反折在近端骨折块上约5mm，并用咬骨钳在近端骨折块的骨折线内咬出一条横槽。然后距骨折线等距钻出3个孔，穿出髌骨的上表面。接着用粗的不可吸收编织线和无创针，采用连续交锁方式从髌腱的一边向中央缝合。第2条缝线用相同的方法从髌腱的另一侧缝回到中央。缝线的末端穿过髌骨相应的孔，中央的孔穿入2根线尾，每根缝线和它相对的末端收紧打结。进行这一步操作时膝关节要在过伸位，而且要让髌韧带端位于髌骨近端远侧面靠近那条横槽的部位。为了中和修补的应力应再加一条张力带钢丝。用“8”字形0 Vicryl缝线间断缝合支持带，逐层关闭伤口，必要时留置引流。
对于髌骨下极撕脱性骨折建议使用另外一种技术。该技术采用篮状钢板固定和髌骨下极直接重建术。这种钢板能够捕获髌骨下极粉碎骨折块，固定这些骨折骨块并使它们保持活力。用该技术治疗的患者与髌骨部分切除患者相比，这种技术治疗组术后膝关节疼痛较轻，活动水平高，关节活动度大。
3）髌骨全切术
无论骨折移位多明显、粉碎程度多严重，在做髌骨全切术前都应该试图复位。几位学者强调，即使保留一个骨块也能保持一定的力臂，在做全切除的决定之前，可以先试着采用部分髌骨切除术联合改良张力带或钢丝进行治疗。尽管存在很多技术，但增强术比简单修补术更合理。(https://www.daowen.com)
髌骨全切除通常是一种补救手术。故外科医生会发现有各个皮肤切口和支持带残留所以决定做髌骨全切除，就应清除所有的骨块和撕裂的肌腱，肌腱扩张部应尽可能保留。髌骨全切术的关键是肌腱修复，而增强术可以保护修复的肌腱。髌骨切除会使四头肌肌腱延长，这种松弛可通过叠盖术来收紧（即紧缩修补），否则会导致伸膝阻滞。如果保留下来的肌腱无法做原位缝合，可以用以下两类方法：股四头肌翻转缝合术和筋膜或肌腱编织缝合。前者用于髌前软组织有缺损者，后者用于股四头肌腱被破坏者。最常用的股四头肌翻转术是Shorbe和Dohson等施行的倒“V”字形成形术髌骨切除后，暴露长约3英寸（1英寸=2.54cm）的股四头肌腱。“V”字字形全层切开股四头肌腱，其尖端位于髌骨近侧缘2.5英寸处。两侧切口向远侧延伸约2英寸，这样可以保持1/4英寸到1/2英寸的肌腱和支持带相连续。成角处也可以根据需要加强缝合。将尖端向下翻和髌骨近端的腱膜缝合。关闭股四头肌腱，修补所有边缘。这种修补技术很方便，强度大足可以允许早期活动。
如果股四头肌腱缺损严重，可以用游离的筋膜或肌腱条带和剩下的肌腱一起编织（Gallie和Lemesurier法）。首先将过多的撕裂肌腱切除。在踝后垫垫子使膝关节过伸，测量一下缺损大小。将此长度乘2再加2英寸就是所需要取的筋膜带的长度。可以延长切口或者做外侧切口，取宽度为1～1.5cm的阔筋膜条带或髌胫束。将筋膜卷成条索并自身加强缝合，然后和股四头肌腱及肌肉编织，穿过髌韧带，把松弛的肌腱重新收紧。移植物必须足够长，以便能够将其一个末端和另一个末端相缝合。最后，加强缝合所有的边缘。如果需要更长的条带，可以取跖肌腱。
（4）术后处理
采用稳定的骨缝合术，患者在术后早期即可开始在能耐受的范围内使用连续性被动运动机进行锻炼。这样可以缓解疼痛和避免关节僵硬。术后第1天患者可以下床抬腿，开始进行股四头肌等长训练，术后48小时可撤去引流管。患者可以使用可移动式膝支具，将膝关节固定于伸直位并允许负重。在进行主动活动度训练时，可以将锁链松开一般到3周时伤口愈合后才能进行这些训练。术后第一周就可以开始主动伸膝和直腿抬高训练。渐进性抗阻训练一般在术后6周X线片证实骨折愈合后进行。一般在3个月以后可以不再使用支具，此时骨折已愈合，股四头肌力量已恢复。4～6个月的康复训练结束后，患者可以进行体育活动。
如果骨折固定不稳定，那么要注意保护修补的组织，使用膝关节支具在允许的范围内活动。调整支具使膝关节能完全伸展。被动屈膝的角度根据手术中修复的允许范围来定，屈伸关节可以保证软骨的营养。在康复过程都要带支具，直到骨折愈合后才能进行主动屈膝功能锻炼。第2周开始进行股四头肌等长收缩。疼痛缓解后就可以允许患者进行伸膝位负重。屈膝位负重必须在骨折愈合后进行。患者必须理解，不进行合理的锻炼膝关节会有僵硬的可能。在X线片证实骨折愈合，临床比较稳定后，可以增加屈膝角度和增强肌力的训练。
骨折愈合后可以考虑取出内固定，一般至少需要6个月。克氏针顶住皮肤或引起疼痛者可将其拔出。一旦内固定松动骨折发生移位，则需要进行翻修手术。内固定物不引起症状也可以不拔除。髌腱修补后的加强钢丝至少应该保留3～6个月。
5.效果
没有专门用于髌骨骨折疗效的评分系统。许多学者根据患者疼痛、日常活动有无限制、对工作的影响和行走情况来评估疗效。影像学指标包括骨关节炎、纤维愈合或骨不连、有无软骨块、关节面台阶的大小。由于缺乏统一的评估标准，我们只能对其疗效做一个大致的评估（表15-2）。
表15-2 髌骨骨折疗效评估
续表
优，28-30分；良，20-27分；差，＜20分。
（六）并发症
1.感染
伤口表浅感染可以根据所累及软组织的不同程度进行相应的处理。骨髓炎要清除所有的死骨和坏死组织。应每隔48～72小时进行一次冲洗和清创。以彻底清除坏死组织，避免发生化脓性关节炎。并不需要每天进行床边穿刺抽吸。患者必须接受为期6周的静脉血细菌培养和药敏试验。骨深部感染一旦得到控制，应尽可能保留剩余的髌骨，实在无法保留则行髌骨切除术。
2.钢丝断裂、固定失效和再骨折
骨折固定以后，在髌骨愈合之前钢丝的断裂并不多见，但有时早期功能锻炼可以使张力带断裂。骨折愈合后，如果钢丝、克氏针或螺钉引起症状，可以手术去除。
骨折愈合前发生内固定松动，则需要进行翻修手术，特别是骨块移位越过3～4mm或关节面台阶越过3mm者。手术前应拍摄膝关节过伸位片。如果能够闭合复位，那么伸膝位石膏固定6周后骨折可以愈合。要注意，等长肌力训练可能会使骨折分离，除非患者拒绝，一般都需要做翻修手术，再骨折的治疗原则和新鲜骨折相同（即无移位骨折可以行非手术治疗，移位骨折行手术治疗）。
3.延迟愈合和畸形愈合
一般来说延迟愈合很少见。如果确诊为延迟愈合可以通过减少活动来促进骨折愈合。Weber和Cech等人在他们的骨不连患者中仅发现3例形成假关节，经过翻修手术后骨折最终获得愈合。如果是一个陈旧性骨不连且骨折有4～5英寸分离，则需要做重建手术。股四头肌的短缩会使修复比较困难，此时需要进行股四头肌成形术。注意恢复髌骨的长度，否则会影响髌股关节的功能。如果伴有软骨软化，那么可以按照Callie和Lemesurier的方法做髌骨切除术和筋膜重建手术。
4.膝关节功能障碍
张力带钢丝固定的优势在于允许早期膝关节功能锻炼。大部分患者的膝关节功能都可以得到满意恢复。手术后几个月膝关节屈曲功能如果仍然不理想，应该进行积极的理疗；如果理疗效果不佳，可以在麻醉下进行手法松解。对于做髌骨切除的患者应该注意不要将修复的组织拉断。如果轻软手法不起效，可以在关节镜下进行关节内松解。术后9～12个月膝关节功能如果仍没有改善，可以行股四头肌成形术。这种情况一般多见于并发股骨远端骨折的患者，他们往往有股四头肌的粘连。
髌骨全切除后，伸膝结构会过长从而影响完全伸膝。患者出现明显的关节不稳定和打软腿现象。此时，可以做Maquet手术将髌韧带前移来增加其力学效应。这种方法在Kaufer的生物力学论著中提到过。文献中未提及Maquet手术的临床效果。不要使用过大的骨块，这可能会引起皮肤坏死或疼痛。伸膝结构也存在再断裂的可能。
5.骨关节炎和髌骨增大
尽管Bruce和Walmsley以及Cohn证实了兔子切除髌骨后发生了骨关节炎，但对于人的髌骨切除后是否会引起的骨关节炎仍然未被证实外，关节不平整是否会引起骨关节炎也未在长期随访中得到证实。
现已证实，有两种情况会引起骨关节炎。粉碎性髌骨骨折在愈合过程中骨过度增生会引起髌骨增大，已被证实会引起骨关节炎。在这种情况下可以做髌骨切除术。
第二种情况是在做髌骨下极切除髌韧带止点重建后位置偏前，使髌骨下极向后旋转，也会引起骨关节炎。所以在手术中要注意避免这种情况。
6.髌骨全切除后韧带断裂
髌骨全切除后这种并发症很少见，一般发生于髌骨的近侧缘。需要进行手术修补。