术后急性疼痛治疗的观念与策略变化

（一）术后镇痛观念的改变

从既往的“术后疼痛是不可避免的”到“缓解疼痛是基本的人权”，对术后镇痛的高度重视是近二十年来麻醉学和外科学领域中一个重要的观念更新。从伦理及人道主义角度而言，应该在治疗疾病的同时进行有效的术后镇痛，减轻患者痛苦并促进康复。当然，目前对积极实施术后镇痛仍然面临着一定障碍，主要来自于医护人员及患者本身的一些偏见：如“反复或长期使用阿片类药物会出现成瘾”、“镇痛药会导致术后恢复延迟”等，还有镇痛药物本身带来的副作用如过度镇静、呼吸抑制、胃肠胀气、便秘、尿潴留、瘙痒、消化性溃疡和出血等。另外，对积极术后镇痛的作用仍然存在争议：绝大多数的证据表明积极的术后镇痛会带来显著的益处，能有效缩短术后恢复时间及住院时间；但也有研究认为，即使术后积极镇痛对患者的最终结局也无明显改善。

因此，术后镇痛不仅旨在减轻患者手术后的痛苦，而且在于提高患者自身防止围手术期并发症的能力，应该更加注重患者脏器功能的恢复。积极有效镇痛的关键是针对不同的情况选择正确的方法和药物并正确使用，在镇痛效果、器官功能恢复和最小副作用之间取得最佳的平衡。

（二）现代积极治疗策略(https://www.daowen.com)

手术创伤所至的中枢敏化与过度兴奋性可引起术后疼痛放大。采取镇痛措施防止中枢敏化有利于减轻患者术后疼痛、加快恢复并防止慢性疼痛的发生。基于预防伤害性刺激向中枢传递及外周和中枢敏化而提出的“超前镇痛（preemptive analgesia）”将术后急性疼痛治疗纳入到围手术期疼痛治疗体系之中，而不仅仅局限于手术后。

超前镇痛是为阻止外周伤害性冲动向中枢传导的一种镇痛方法、并非特指在“切皮前”给予镇痛，而是指在围手术期通过减少有害刺激传入所导致的外周和中枢敏感化，以抑制神经可塑性变化，从而达到既能有效镇痛、又可以减少镇痛药用量及预防出现慢性疼痛的目的。其重点在于如何采取措施预防机体产生痛觉过敏状态，这就要求所用的方法（如神经阻滞）或药物级覆盖受损组织整个炎症反应的全部，以至其伤害性刺激降低到足以产生中枢敏化的程度以下。不过，最近认为对“超前镇痛”的概念需重新审视，因为对给药时间（即在手术刺激前还是刺激后给药）的随机试验结果并未发现手术刺激前、刺激后给药有显著差异。比如，Sun的研究表明，手术刺激前予环氧化酶（COX-2）抑制剂塞来昔布并未优于术后给药。

处理围手术期疼痛这么复杂的问题，单模式干预措施显然是无力的。只有实施多模式镇痛策略才有可能将多方法或药物的镇痛优势最大化。多模式镇痛（multimodal analgesia）的策略原则是：通过应用区域阻滞技术和镇痛药联合使用来控制术后疼痛，使患者早期活动、早期恢复肠道营养、早期进行功能锻炼以及减轻围手术期应激反应。研究表明：采用多模式镇痛可降低代谢应激反应，缩短拔管时间，降低疼痛评分，较早恢复肠道功能，较早达到离开加强医疗病房的标准。多模式策略将传统医疗程序改变为术后有效康复途径。该策略可减少围手术期并发症、缩短住院时间、提高患者满意度，但却丝毫未降低其安全性。当然，其广泛和具体实施需要多学科的协作，需要革新传统术后医疗模式，还需要增加医疗投入和扩展急性疼痛服务。特别是随着当今现代外科“快通道手术康复模式（the context ofmodern fast-track surgery rehabil-itation paradigms）”的提出，急需围手术期疼痛相关的多专业、多科室医务工作者（如麻醉医师，手术医师，护士，理疗科医师等）之间的密切合作，目前实施起来尚存较大难度。