七、趾骨脱位

1.趾趾间关节脱位

趾趾间关节脱位常发生于过伸时，远节趾骨脱位至近节趾骨背侧。趾间关节跖侧的皮肤撕裂很常见，形成开放性损伤。多数脱位可以闭合复位。如果复位困难，可能存在两个妨碍复位的因素：籽骨或趾间关节跖板的嵌顿。长屈肌腱可能卡入关节，但一般不是影响复位主要因素。总之，至少一侧侧副韧带被撕裂（通常是胫侧）。

趾趾间关节脱位分为两种类型。第一种：跖板从一侧或两侧趾骨附着部撕裂（常为近侧），嵌如关节，导致之间关节间隙增宽，但畸形不明显，甚至导致漏诊。第二种：更为常见，远节趾骨位于近节趾骨背侧，关节绞锁于过伸状态，畸形明显。跖板内的籽骨影响复位。

应尝试区域阻滞麻醉下手法闭合复位。如果没有籽骨或跖板嵌入关节，仅有一条或多条副侧韧带断裂，会很容易复位。沿畸形的轴向先做纵向牵引，远端趾骨到达近端趾骨关节平面后屈曲复位。如果复位后X线片显示关节间隙增宽，可能跖板还嵌在关节内，有切开复位的指针。

虽然我们的经验是趾间关节脱位可用闭合方法复位，用胶带与邻趾固定3周，效果良好，有研究显示，几乎所有脱位的趾间关节都需要开放复位。在多数病例，跖板因嵌入关节内，而妨碍了闭合方法复位。这类损伤可经背侧中线切口进行复位。切开复位用于不可复位的脱位，如果闭合复位后X线显示的关节间隙增宽，即使临床上趾处于正常位置，也有切开复位的指征。(https://www.daowen.com)

术后常见切口边缘坏死和持续地肿胀，但经休息、抬高患足，肿胀会消退，这并不是严重问题。伤后趾间关节活动受限也很常见，应该仔细检查最初的X线片，因为前足的其他损伤并不少见。

2.第一跖趾关节脱位

第一跖趾关节脱位罕见。受伤机制为趾的过伸，使第一跖骨移至第一趾骨头和颈的背侧。第一跖骨头崁顿于短屈肌和外展肌腱内侧及屈ː短肌外侧头和内收肌肌腱外侧之间。在背侧，第一跖骨头被跖板和跖深横韧带卡住。在跖侧，跖腱膜阻止进一步复位。长屈肌肌腱常位于跖骨头的外侧。Ⅰ型脱位：籽骨间韧带完整，跖骨颈向背侧移位。ⅡA型脱位：籽骨间韧带断裂，跖骨颈向背侧移位。ⅡB型脱位：籽骨间韧带完整，籽骨骨折（多见于胫骨侧籽骨骨折，向远端移位）。

有研究报道了11例跖趾关节的复杂脱位，跖跗关节损伤常同时存在，超过一半的这类损伤为开放性脱位，需要开放清创并复位。1例闭合损伤需要切开复位，但其余5例经闭合方法复位。1例患者过早恢复了慢跑而导致了脱位复发。在平均随访7年时，除1例外所有患者都主诉跖趾关节活动受限，但还未到不能工作或锻炼的严重程度。许多患者跖侧感觉敏感，4例需要一直使用支具。

据Jahss的观点，如果籽骨间韧带没有断裂，趾的背侧脱位几乎不可能闭合复位。然而，如该韧带断裂，伴有内、外侧籽骨的广泛分离，或其中1个籽骨横行骨折，脱位通常可以闭合复位。手术推荐中线内侧入路。