一、腋神经损伤
（一）概述
腋神经与肱骨外科颈紧邻，肩关节骨折脱位，特别是肱骨上端骨折可造成腋神经损伤。机器伤、刀伤、枪弹伤、腋杖压迫等亦可引起腋神经损伤。
1.应用解剖 腋神经起自臂丛后束，由C神经纤维组成，相当于喙突平面从后束上缘发出，在腋窝内位干腋动脉后方、肩胛下肌前面下行，与旋肱后动脉伴行一起通过四边孔后，发出分支支配小圆肌，至三角肌后缘中点处，相当于肱骨外科颈平面，发出肌支进人三角肌并支配该肌。
2.临床表现及诊断
（1）肩部外伤史。
（2）三角肌麻痹、萎缩，方肩畸形，肩关节下垂半脱位，肩外展功能丧失。
（3）三角肌表面皮肤感觉障碍。
（4）电生理检查，腋神经动作电位消失，三角肌失神经支配。
3.治疗原则 对于牵拉伤、撞击伤或骨折脱位造成挫伤、挤压伤，可采用非手术治疗，观察3个月，如无恢复应行手术探查。对于开放性断裂伤应一期修复神经。
（二）腋神经修复术
麻醉与体位 全麻或臂丛麻醉，患者取平卧位或侧卧位。手术步骤：
1.切口
（1）前方切口从锁骨中点下缘开始，沿胸大肌与三角肌前间隙下行，过腋前皱襞后横行向内后。
（2）后方切口在腋后皱襞上5cm处做平行于三角肌后缘到肱骨的斜行切口。
2.显露神经
（1）前方切口显露神经切开皮肤及皮下组织，于胸大肌和三角肌之间显露头静脉，将胸大肌向内牵开，头静脉和三角肌向外牵开，显露胸小肌并切断，在臂丛外侧束及锁骨下动脉后方可显腋神经。
（2）后方切口显露神经：切开皮肤、皮下组织，显露三角肌后缘及小圆肌外下缘，将三角肌及小圆肌牵开后，即显露出四边孔及其中的腋神经及旋肱后动脉。
3.修复神经根据其规伤情况采用神经松解、神经缝合、神经移植或肋间神经移位术。
4.术后患肢贴胸石膏固定4～6周后，拆除石膏进行功能训练。
5.术后应用神经营养药物、理疗、体疗等。
（三）肩外展功能重建
腋神经损伤修复后功能恢复不良或缺乏修复条件，均可出现肩外展功能障碍，对此应行肩外展功能重建。一般可选用斜方肌、胸大肌、背阔肌移位重建肩外展功能。如合并肩关节病变或肩关节周围肌肉严重麻麻痹也可选用肩关节融合术。
1.斜方肌移位重建肩外展功能有三种方法可供选择，即Bareman法、Saha法和Mayer法。
（1）Bateman法：其原理是用斜方肌移位来修复三角肌的功能。该方法是将斜方肌连同肩峰和肩胛冈止点处的截骨片，用螺丝钉固定于肱骨大结节处。
手术主要步骤：
1）沿斜方肌在锁骨、肩峰和肩胛冈止点处做U形切口，并于肩峰至三角肌中部做一7cm～8cm长的垂直切口。
2）掀起U形皮瓣，显露斜方肌及其锁骨、肩峰和肩胛冈止点。在肩峰和肩胛冈止点处做斜行截骨，向上分离斜方肌。(https://www.daowen.com)
3）分离垂直切口显露三角肌，将三角肌于锁骨、肩峰、肩胛冈止点处横行切断，并垂直切开三角肌，将三角肌分成两半。翻开三角肌，显露肱骨大结节，并于大结节处凿一粗糙面。
4）将肩关节保持于外展90°位，然后用2或3枚螺丝钉将斜方肌上的截骨片固定在肱骨大结节上。
5）将劈开的三角肌覆盖于斜方肌表面并缝合数针固定。
6）术后以肩”人”字石膏或肩外展支架将肩关节固定于外展90°，前屈20°位，8cm12周后去除固定，进行肩关节功能锻炼。
（2）Saha法与Beremen法近似，所不同的是将斜方肌附着的锁骨外侧端、肩峰、肩胛冈及肩锁关节一起切下移位，剥离、显露肱骨近端外侧面并凿成粗糙面，将肩关节外展45°，旋转中位，用2枚螺丝钉将移位肌肉骨片固定于肱骨近端外侧面。术后用肩”人”字石膏将肩关节固定于上述位置，8～10周后去除固定，进行肩关节功能训练。
（3）Mayer法也是用斜方肌修复三角肌功能，但先将斜方肌止点游离，然后用游离的阔筋膜延长斜方肌，最后将筋膜远端缝合固定于三角肌止点处。
手术主要步骤如下：
1）切口及斜方肌显露同上法。
2）将斜方肌自锁骨、肩峰、肩胛冈止点处游离。
3）分离肩外侧垂直切口，显露整块三角肌，于三角肌止点处凿一3cm×1.5cm骨槽，骨槽远侧钻两个骨洞。
4）切取同侧8cm～10cm宽，20cm长的阔筋膜。
5）将切取的阔筋膜包裹并缝合于斜方肌表面。
6）置肩外展135°、前屈20°位，将包裹阔筋膜的斜方肌覆盖于三角肌上并将筋膜边缘缝于三角肌的前后缘，然后将筋膜远端用拉出钢丝或粗丝线“8”字缝合，最后将钢丝或粗丝线穿过骨槽由远端两个小孔穿出，筋膜远端塞人骨槽，拉紧钢丝或粗丝线打结固定。
7）术后处理：同Bcmman法。
2.胸大肌移位重建肩外展功能
此手术是将胸大肌起点向上移位，止点原位不动从而达到肩外展的目的，初始是将胸大肌移位到锁骨和肩峰。此后Schonscaedz等加以改进，将胸大肌起始处与颅骨枕后部及颈椎项韧带等处缝合，用胸大肌代替三角肌前中部的作用。其手术要点：
（1）于胸前沿胸大肌起始部做C形切口将胸大肌的整个肌提起切下并游离该肌。
（2）于枕后至颈推棘突做一纵切口，向移位的胸大肌一侧做皮下游离成一宽大的皮下隧道。
（3）将胸大肌上下颠倒穿过隧道，使下面的胸肋部肌起越过肩胛骨，尽量靠近颈后中线并将其与枕后部肌膜及项韧带牢固缝合，肌肉止点保持原位。该肌向上翻转的下腋缘要越过三角肌中线。
（4）术后用肩“人”字石膏或肩外展支架固定于肩外展90°、前屈30°位，术后4周去除石膏固定，在外展支架托扶下进行肩关节功能训练，6周后去除支架进行肩外展训练。
3.背移位重建肩外展功能
手术要点：
（1）自腋后至腰2棘突与背阔肌外缘连线中点做一S形切口，腋后线向下做Z形切显露背阔肌，切断其起点及止点，保留胸背神经及胸背动脉蒂。
（2）于肩部做Y形切口，前至锁骨中线，后至肩胛冈，上臂至三角肌止点下；
（3）自腋下切口至肩部切口做皮下隧道，将背阔肌由大圆肌深面拉至肩部切口，背阔肌止点处缝合固定在三角肌结节下方肱骨干，背阔肌内侧缘缝合固定于锁骨外侧，外侧缘缝合固定于肩钾骨。
（4）术后用肩“人”字石膏将肩关节固定在外展70°～90°，前屈45°位。4周后去除固定进行功能训练。