三、诊断

目前对骨不连的定义还没有统一的标准。2002年Wu等对骨不连的定义是指骨折在治疗1年后还没有愈合或者需要再次手术来达到愈合的。2004年Rodriguez-Merchan对骨不连的界定是指骨折在6～8个月内愈合失败者通常可诊断骨不连。加拿大骨科创伤协会对骨不连的定义是骨折部位持续存在疼痛和异常活动，X线片上持续存在透光带，在治疗第12周后每6周复査拍片，连续3次从査骨痂形成无进展。

对骨不连的诊断应该包括3个基本要素，即时间、症状和放射学表现。时间通常是指骨折愈合时间超过了正常骨折愈合时间（骨折后6个月之内）的2倍，骨折间隙被纤维组织或纤维软骨组织充填，无新骨桥接。一般来说，骨折在3个月左右就能愈合，超过3个月为延迟愈合，超过6个月骨折不愈合即为骨不连，对骨不连时间的期限定义为9个月。骨不连的主要临床症状包括疼痛，骨折断端间的微动。对于临床症状的判定存在一定的困难，因为在内固定的条件下，临床症状随功能情况而变化，患者在轻度活动时能没有症状，但较强的活动又不符合骨折愈合的康复锻炼要求。放射学表现上主要包括骨折线清晰可见，无连续骨痂，骨折端硬化，骨髓腔封闭，肥大骨痂形成，或骨折端萎缩吸收等。推荐骨折愈合时间超过6个月，在连续3个月的随访中，无任何骨折愈合进展的迹象者，可诊断为骨不连。临床工作中许多医师仅凭时间和X线来判断骨不连，并不区分骨不连和骨折延迟愈合，这是不可取的。对骨不连的诊断要结合病史、临床表现、实验室检査、影像学检查及骨组织活检等联合进行。

病史：对于怀疑骨不连的患者，病史采集中首先是针对骨折及治疗过程，包括受伤机制，骨折的严重程度，软组织损伤的程度，肢体神经、血管损伤情况，有无感染，治疗方式及持续时间，功能锻炼情况及随访情况等，还要包括患者的一般情况，如患者的营养状态，有无系统性疾病，患者的体重变化等。

查体：体格检査主要集中在骨折部位疼痛，骨折断端异常活动，功能受限情况，有无感染体征等。

实验室检查：包括血清白蛋白，淋巴细胞数及电解质，来评价患者营养状态。骨折术后数月，患者血沉水平都可能会保持在较高水平。(https://www.daowen.com)

X线检查评估长骨骨折不愈合，需要行正、侧、双斜位。此外，为评估骨折断端的微动，还需要进行应力内、外翻位影像检査。有时需要用骨髄血管造影评估骨折断端血供重建情况。造影剂注人血液后，观察骨间静脉显影情况，如果骨间静脉不通过骨折线，就可能发生骨折延迟愈合或者不愈合。

CT检查：对于特殊的病例，比如斜形或螺旋形骨折，CT检査可以发现普通X线不能显示的骨折线。同时，还可以显示充满大量骨痂的肥大性骨不连中持续存在的骨折线。

MRI检查：对于非感染性的骨不连，MRI可准确显示长骨端血供情况，有助于判断骨折断端的活性情况，这对选择正确的治疗方法有参考价值。特殊情况下，还可进行增强MRI检査，更好地进行显示血供情况。

骨扫描检查：对于非感染性的骨不连，骨扫描亚甲基二磷酸锝成像可用来检测滑膜性假关节的存在，敏感性高，典型的表现是在两个较高的代谢摄入区之间，出现一个冷的间隙。骨扫描可以区分有生物活性还是无反应的骨不连。

骨活检：穿刺活检或者切开活检等方法可用来进行鉴别感染或非感染性骨不连，肿瘤，系统疾病等。非感染性肥大性骨不连病理提示外骨痂中含有丰富的血管丛，在骨折间隙中充填纤维或纤维软骨组织，缺乏毛细血管。对非感染性萎缩性骨不连，骨折间的纤维组织是紊乱无序的，有的区域可见纤维软骨组织。感染性骨不连显示由于坏死导致的骨小梁吸收和炎症征象，如果怀疑感染，要多点取样，但通常明确骨不连是否有感染是非常困难的。如果微生物学检査是阴性或者不确定，对取自骨不连部位标本的组织学分析如果发现大量炎性组织，通常有特别的意义。