颈椎损伤的分类
1.根据损伤病程分类
由于损伤后病程长短不同处理方式有异，故临床上将其分为：①急性颈椎损伤。颈椎损伤3周内均属于急性损伤，但与损伤早期有区别。②陈旧性颈椎损伤。颈推损伤3周以上，软组织已获初步愈合，属于陈旧性损伤。
2.根据损伤部位和类型分类
（1）上颈椎损伤：指枕-寰-枢椎复合体任何结构损伤。常见以下类型：①寰枕关节脱位。②寰枢关节半脱位③寰椎爆裂性骨折（Jefferson骨折）④寰椎前弓撕脱骨折。⑤寰推后弓骨折。⑥枢椎椎弓骨折（Hangman骨折）。⑦枢椎椎体骨折。⑧齿状突骨折。⑨寰枢间韧带损伤、寰枢关节脱位。由于损伤机制不同，可以多种损伤类型并存。
（2）寰椎骨折分型：Landell分型法：I孤立的前弓或后弓骨折；Ⅱ前、后弓双骨折包括典型的Jefferson骨折；Ⅲ为侧块骨折，骨折线可以延及前弓或后弓但不是同时累及。
Levine分型法：I寰椎后弓骨折也可以与颈2椎体或齿突骨折并发；Ⅱ寰椎侧块块的骨折，有时可波及椎动脉孔；Ⅲ寰椎前后弓双骨折，也就是典型的Jefferson骨折。
还有一种Scharn骨折分型法：孤立前弓骨折、后弓骨折、前后复合骨折、孤立侧块骨折和横突骨折五型。
经典Jefferson骨折：又称寰椎前后弓骨折。由于头部受垂直暴力致使枕骨髁撞击寰椎引起寰椎侧块与前后弓交界处发生骨折。
（3）寰椎骨折伴横韧带断裂
横韧带断裂分型如下：
Ⅰ型为韧带本身断裂，分2个亚型ⅠA为横韧带中部断裂ⅠB为韧带附着部断裂。
Ⅱ型为韧带附着部的骨性断裂ⅡA有侧块粉碎性骨折ⅡB不伴有侧块的粉碎性骨折（图12-23）。
上颈椎不稳定：寰枕关节和寰枢关节的稳定性取决于解剖结构的完整性。评价不稳定首先应仔细的回顾患者的主诉和病史。高质量的颈椎放射学检查包括侧位X线片、开口齿突位置摄像、侧位过伸过屈位和（或）CT扫描和重建对确定临床不稳定是十分必要的。上颈椎不稳定的情况包括枕颈脱位、颅底凹陷以及寰枕关节和寰枢关节的旋转和前后位不稳定。
寰枕脱位：包括轴向、向前或向后脱位。确定寰枕关节脱位通常测量齿突-颅穴（枕骨大孔前缘中心点）间距和Polvel比率正常情况下齿突尖到颅穴的距离在成人小于5mm，儿童小于10mm。如果增加提示可能存在轴向脱位。Powel比率是：颅穴到寰椎后弓的距离除以颅后点到寰推前弓的距离。Powel比率是用来确定寰枕关节有无前后脱位，比值大于1.0提示前脱位，如果除外后脱位的情况，比值小于l.0是正常的，比值最小达到0.7可以是正常的；同时在病理情况下，齿突或寰椎前弓骨折和枕骨大孔先天性狭窄比值也可小于1.0。其他诊断不稳定的标准包括在伸屈位片上齿突尖到颅穴的前后移位超过10mm，CT图像上向一侧旋转超过8°等。
图12-23 横韧带断裂
寰枢椎不稳包括前后位和旋转不稳定，AADI成人超过3mm，儿童超过4mm提示限制前移位的结构损伤，后寰齿间距小于13mm也代表前方向的不稳定。后移位是少见的，但齿突骨折和先天性畸形可引起，也可为寰椎前弓缺陷或者齿突被肿瘤或感染破坏引起。寰枢椎旋转脱位可能是单侧向前、单侧向后或单侧联合向前或向后，寰椎旋转以及缺乏解剖学限制决定了旋转脱位的类型，单侧向前或向后的寰枢椎脱位，旋转轴总是在围绕以对侧关节突关节为中心轴的旋转。
前脱位比后脱位更常见，这通常是关节炎或感染削弱或破坏了横韧带和关节囊的结果，后脱位通常是齿突先天性或获得性缺陷的结果。单侧向前和后脱位出现时一侧侧块向前或向后移动，由于关节囊韧带双侧破坏，齿突成为旋转轴。如果齿突、覆膜和横韧带完好关节仍能保持稳定。
寰椎脱位和半脱位（图12-24），根据致伤原因分类：
图12-24 寰椎
1）外伤性脱位：①合并齿状突骨折。②单纯的寰椎前脱位。
2）发育性畸形脱位。
3）自发性脱位。
4）病理性脱位。
（2）下颈椎损伤：指C3-C7的损伤，亦包括颈胸连接（C7/Tl）处损伤。颈3～7在解剖学和运动学上与枕-寰-枢复合体有明显不同。下颈椎屈伸活动主要是在中段，颈5-6活动度最大，特别是在矢状面上。侧屈与旋转活动则是愈往下愈小。颈5-6和颈6-7在半屈-中立-半伸范围内的活动度明显大于颈3-4和颈4-5，而这一活动范围恰好在日常生活中使用最多。常见类型：①颈椎半脱位（前脱位或后脱位）。②椎体单纯压缩性骨折。③单纯关节突关节脱位或交锁。④双侧关节脱位或交锁。⑤推体爆裂骨折。⑥椎体前下缘撕脱骨折。⑦椎体矢状骨折。⑧椎体水平骨折。⑨椎弓骨折。⑩椎板骨折。⑪关节突骨折（单侧或双侧）。⑫棘突骨折。⑬钩椎关节（钩状突）骨折。
下颈椎稳定性评定：下颈椎前后方向上的平移上限，直接测量为2.7mm，放射学测量为3.5mm。因此，如在侧位Ⅹ线中测量到下颈椎前后方向的椎间平移大于3.5mm，即可认为该段颈椎失稳。White等采用牵伸试验来测量轴性位移，牵引力为1/3体重时如椎间隙增加1.7mm以上者为阳性。但在牵引中应严密观察神经症状，以免发生意外。
共轭特征：在下颈椎，侧屈时棘突转向凸侧，例如作头向左的侧屈活动时，棘突必然同时转向右侧。这种共轭现象对了解颈椎小关节脱位有重要意义。不同平面侧屈时所伴随的轴性旋转角度如下：颈3每侧屈3°，伴有2°旋转；颈7每侧屈7.5°，伴1°轴性旋转。从颈3到颈7，伴随侧屈的轴性旋转度越来越小，这与小关节面的倾斜度自上而下逐渐增加有关。
3.按脊柱损伤机制分类
以Allen等提出的分类方法为基础。
（1）屈曲压缩型（compressive flexion，CF）
1）CF1度 这类损伤包括椎体前上缘变钝，轮廓显现为圆形，没有明显的后方韧带复合结构损伤。
2）CF2度 在CFI度损伤变化的基础上，椎体前方的结构倾斜，高度丢失，呈现为椎体前下方“鸟嘴样”改变，下终板凹面加深，椎体可出现垂直骨折线。
3）CF3度 在CF2度的基础上，骨折线从椎体表面斜行通过椎体一直到下方的软骨下板，并伴随“鸟嘴样”骨折。
4）CF4度 有椎体变形和“鸟嘴样”骨折，表现为椎体边缘后下方在相关的运动节段向椎管内的移位（＜3mm）。
5）CF5度 可以包括CF3度骨损伤，以及椎体后方向椎管内的移位，椎弓保持完整，小关节面分离，损伤节段椎体边缘后下方向椎管内移位（＞3mm）。这种移位表明前方韧带复合结构的后侧和整个后方韧带复合结构损伤。“鸟嘴样”骨折位于前方，上位椎体的下后方边缘后移接近下位椎体的椎板。CF1度的患者没有神经损伤，其他的CF分度患者可有不同程度的神经损伤，诸如中央型脊髓损伤、完全性脊髓损伤、部分脊髓损伤。由于患者在受伤时颈部往往处于屈曲状态，故冲击伤多集中于颅顶部。CF1度和CF2度的椎体移位表明在矢状面上受到直接斜向后下方的压缩暴力，压力集中于椎体边缘前上方因此，这个外力在病理学上产生了最初的和显著的损伤，是损伤的最主要因素。CF4度中，韧带损伤的程度并不明显，可能在前方韧带复合结构的后侧部位发生微小损伤或发生后方韧带复合结构部分损伤。所有的CF4度损伤伴有≤3mm的后方移位，CF5度移位＞3mm。CF5度的移位证明，由于运动节段结构的完全性损伤，前方结构的后侧伸展损伤是后纵韧带的撕裂，同时，椎体后下方有可能发生微小骨折。棘突的轴向劈裂骨折或偶发的双侧椎板骨折代表后侧结构受到较小的伸展或剪切外力损伤（图12-25）。
图12-25 屈曲压缩
（2）屈曲牵张型（distractive flexion，DF）（图12-26）
1）DFI度：DFI度包括后方韧带复合结构损伤且在损伤水平棘突明显分离，小关节有在屈曲状态的半脱位，因此也有人称之为“屈曲扭伤”，类似于在CF度中的表现。此外，偶尔在下位椎体运动节段有更严重的压缩损伤，与屈曲压缩损伤（CF）早期的某一个模式相符合。
2）DFII度：DFII度损伤是单侧的关节突脱位（关节突交锁、关节突脱臼）。后方韧带损伤的程度在早期的X线影像学检查中可能不明显，这是因为部分后纵韧带损伤导致关节脱位，很少同时发生前后方韧带复合结构损伤。此类损伤中，棘突的后方可能有小碎骨片的移位。
3）DFIII度：DFIII度损伤包括双侧关节的脱位，有50%的椎体向前移位，上位椎体的关节突可能移位到下位椎体关节突前方，也可能呈现“栖息”状；下位椎体的前上缘可有或无变钝表现。
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图12-26 屈曲牵张型
4）DFIV度：DFIV度损伤的椎体可以完全向前脱位或者运动节段极度不稳，呈现为“浮动椎”。在DFIV度损伤中，后方韧带复合结构呈牵张或剪切损伤，韧带损伤程度从DFI度到DFIII度递增，造成下位椎体损伤的损伤矢量是压缩力，但并非所有的DF损伤对下位椎体都有压缩损伤。所以，在许多病例中，并无明显的损伤矢量。在这样的病例中，脊柱中轴一定前移，或者没有中轴，因为屈曲的脊柱受到单纯牵拉或剪力时，后方和前方结构相继发生损伤。随着DF级数的增加，最下位椎体的压缩损伤随之减少，如DFI度中，最下位椎体压缩损伤的发生率为50%，DFII度中为32%，DFIII度中为23.5%，DFIV度中为14.3%。这些资料表明，移位轴和中立轴在严重的DF损伤中更靠近于前方。在DFII度中，棘突后下边缘的小碎骨片占总数的20%，并常有微小骨折发生。虽然韧带向前撕裂是后方结构牵拉或剪切损伤的一般形式，但在DF中，各种轴向、劈裂的关节突骨折以及双侧椎板骨折经常发生。损伤节段最上方的椎体、椎弓也可单独发生骨折。当椎体向前移位时，骨折的椎弓不发生移位。在DFII度中，如果有神经损伤，X线常常显示韧带的损伤程度更加严重。
（3）伸展压缩型（compressive extension，CE）
1）CEI度：CEI度损伤包括单侧椎弓骨折，伴或不伴有椎体向前的移位。椎弓损伤可能包括骨折线通过关节突的线性骨折、关节突的压缩、同侧椎弓根和椎板骨折或者同侧关节突骨折，可伴有旋转移位。
2）CEII度：临近椎节多处椎板骨折，双侧椎板骨折。
3）CEIII度和IV度：CEIII度包括双侧椎弓角区骨折，即关节突、椎弓根、椎板的骨折，不伴有椎体移位。CEIV度包括双侧椎弓骨折，伴有椎体部分向前移位。
4）CEV度：CEV度损伤包括双侧椎弓骨折且伴有整个椎体向前移位，骨折的椎弓后部结构不发生移位，椎弓前方随椎体向前移位，在两个不同的椎体节段发生韧带损伤和前后韧带复合损伤，相临的下椎体前上部受向前移位的椎体作用，呈切割样骨折（此为特征性X线表现）。
（4）侧方屈曲型（lateral flexion，LF）（图12-27）
1）LFI度：LFI度损伤包括不对称性压缩骨折伴随同侧椎弓骨折，椎体在前后方没有移位，断层摄影显示关节突和椎弓角部骨折，椎体可以发生垂直骨折。
2）LFII度：LFII度损伤可伴有椎体侧方不对称性压缩和同侧椎弓骨折，以及前后方移位、后侧韧带损伤和关节突分离。在一些病例中，同侧压缩和后侧椎弓撕脱骨折可同时存在。在运动节段中，椎体中心可有轻微压缩损伤并伴有关节突部位松质骨压缩损伤。
图12-27 侧方屈曲型
（5）伸展牵张型（distractive extenxion，DE）（图12-28）
1）DEI度：DEI度损伤包括前方韧带复合结构损伤、椎体横行非变形骨折，X线检查显示为损伤节段的椎间隙明显增宽。
2）DEII度：DEII度包括前后韧带复合结构损伤、损伤节段上位椎体向后移位进入椎管。这类损伤通常可自动复位，X线检查显示移位＜3mm。
图12-28 伸展牵张型
（6）垂直压缩型（vertical compression，VC）（图12-29）
1）VCI度：VCI度损伤包括椎体上下缘软骨板骨折，呈“吸杯状”畸形。
2）VCII度：VCII度损伤为椎体上下软骨板骨折伴“吸杯状”畸形，骨折线通过椎体，但移位很轻微。
3）VCIII度：VCIII度损伤包括椎体骨折移位，椎体后缘骨折片可进入椎管，有时椎弓、韧带无损伤，有的粉碎性骨折可合并韧带损伤；若仅有一些大骨折片，则椎体骨折情况同CF中所见相似，但椎体后方骨折块可能进入椎管。在一些病例中，亦有椎弓完整，韧带无损伤的现象。但在另外一些病例中，可出现椎弓粉碎骨折伴随后方韧带复合结构损伤。在椎弓骨折的病例中，韧带撕裂的平面位于骨折椎体和其下方椎体之间。VCIII度椎弓完整的病例中，损伤节段可发生急性向前成角移位。VCI度和VCII度中发生移位的类型与整个椎体受到的垂直压缩力相关，与斜向下方或后方的外力无关。VCIII度中，整个椎体受到压缩外力的作用，移位轴线位于后方，骨折块可能进入椎管。在屈曲压缩骨折中，这个现象是看不到的。在VCIII度中，不伴有椎弓骨折的病例不发生移位，表明伸直或剪切损伤贯穿后方结构，伴有椎弓骨折的病例在骨折节段和其下方发生较大移位。
图12-29 垂直压缩型
4.根据临床暴力类型及诊断分类
（1）颈椎屈曲型损伤
1）颈椎向前脱位：观察x线片时需注意后方关节的对应关系。单侧关节全脱位时，椎体可移位达椎体前后径的25%，双侧全脱位至少移位50%。半脱位时照前屈和后伸位像对比，可以决定前纵韧带及椎间盘的破坏程度。寰椎后方横韧带断裂或松弛时，常发生寰枢半脱位或全脱位，重者引起脊髓损伤。双侧后关节突向前全脱位交锁时，其后部的稳定复合结构全被破坏，关节突也可骨折，常伴发脊髓损伤。
2）单纯椎体楔形压缩骨折：前后稳定结构损伤极轻，比较稳定。X线像上应与爆裂型骨折（burst type）椎体同时可见纵裂相鉴别。
3）屈曲泪滴型骨折：此型因在椎体前下方出现挤压碎裂的三角形骨块而命名。临床能出现颈髓前部损伤综合征。椎间盘及前后纵韧带和其他稳定结构可全部破坏，所以极不稳定。
4）侧压型损伤：椎体单侧受挤压、椎弓根及关节柱部位的椎间孔受挤压，关节突骨折，一般较稳定，但也可表现脊髓半侧损伤综合征及神经根刺激现象。
（2）屈曲旋转型损伤
旋转以健侧为轴心，致关节囊破裂，韧带、椎间盘损伤，关节突交锁。此类损伤应照斜位像观察以决定有无关节突骨折。
（3）伸展型损伤
1）伸展泪滴型骨折：重者常出现四肢麻痹，椎体前下方软骨板附着处可见有被撕脱的小骨片，呈现典型的泪滴形（teardrop）骨折。椎体后缘和黄韧带向前皱摺相对挤压脊髓加重脊髓损伤。
2）伸展型骨折脱位（颈3-7）：暴力可集中在侧块或同侧的后方稳定结构，使后关节部位骨折粉碎或椎弓根椎板部骨折。暴力继续使颈椎强力过伸，椎体可向前移位，使前纵韧带部分或全部断裂。正位像可见颈椎两侧波浪形的骨质边缘断裂，侧位过伸像可见椎体前移l关节突也可骨折。合并旋转暴力时，骨折脱位可更明显，不可误认为屈曲损伤。骨折脱位破坏了前后双方的稳定结构，因此属于不稳定型骨折。
3）寰椎后弓骨折：因其仅在后弓故与Jefferson＇s骨折有别。骨折多无神经损伤，韧带无断裂，所以是稳定的。
4）枢椎椎弓根部骨折（Hangman＇s fracture）：因类似"绞刑"骨折，所以有人称其为"绞刑"骨折。实际绞刑时脊髓主要是受牵拉伤而死亡。由于颈颅整体坚强连结，颈2～3交界则相对成为薄弱区之一而易致枢椎根部骨折。骨折后头部重力与肌肉收缩造成颈椎屈曲，椎体前移，不可误认为屈曲型骨折。因椎间盘破裂属于不稳定型。患者可有枕区疼痛，脊髓损伤少见。
（4）伸展旋转损伤
颈椎的伸展旋转型损伤又称单侧伸展损伤。损伤暴力集中在颈椎中部和下部的骨突关节上（apophyseal joint），使侧块发生垂直骨折即关节柱骨折（pillar fracture），照像时患者仰卧，头尽量转向健侧，避免下颌及面部与颈椎重叠，X线球管向尾端倾斜30°，中心光线应投射到患侧距中线2厘米甲状软骨的水平处拍照。同样方法摄对侧X线像。
（5）垂直压缩骨折
垂直挤压仅存在于脊柱能主动伸直的部位，即颈部和腰部。
1）寰椎挤压分离骨折：骨折暴力通过枕骨髁到寰椎侧块，撞击关节使侧块向两侧分离以致发生前后弓骨折，同时也破坏了寰椎横韧带。此种骨折采用开口位及CT摄影可更易明确移位情况。
2）爆裂型骨折：垂直挤压使颈椎爆炸裂开，多在颈中段及下部。髓核受挤进入椎体时可使其炸开粉碎，但纤维环多未破坏。脊柱后方韧带无损，所以爆裂形骨折是稳定的。此种类型的骨折瘫痪的发生率高达80%。