儿童骨科
儿童骨折与成人骨折显著不同。儿童骨骼最大的特点是骺板（又叫生长板）的存在，可提供儿童长骨的纵向生长。年幼儿童邻近关节骨折及运动平面上的成角畸形可以通过塑形达到正常；然而，内翻与外翻成角及旋转畸形则不易得到满意的矫正。儿童长骨具有骨骺和骺板，而骺板是儿童骨骼中最薄弱的部位，这些薄弱的骺板体现儿童骨折和成人骨折所发生的部位存在明显不同。骨骺和骺板是需要保持其正常解剖结构的部位。儿童骨折发生后立即会影响到儿童的适应能力及家庭的生活，这种影响作用可长达6个月至1年。
儿童骨折从广义上讲可有三大原因：①意外创伤；②非意外创伤（虐待儿童）；③病理条件。意外创伤是最常见病因。
骨骼生长取决于患儿的年龄。在年幼儿童，骨骼生长能够矫正骨折对位不良，并能矫正一定程度的对线不良甚至短缩畸形。股骨骨折后刺激肢体过度生长就是代偿肢体短缩畸形的例证。在非常年幼儿童中，肱骨干和股骨干的骨折不管骨折端对线和对位情况如何，通常都能正常愈合和生长。对于年幼儿童，靠近骨端的较大成角畸形可以接受。对于接近骨骼成熟的儿童，或靠近骨干中央的骨折，则需要尽量达到解剖复位。当成角畸形与关节运动方向一致时，肢体对成角畸形的自我矫正能力最大：靠近膝关节或者腕关节的骨折，成角的顶端朝向关节屈曲面时通常不会产生明显畸形，可能会屈曲受限，但这种受限不会影响功能；如果存在过伸，则通常影响不大。除非骨折发生于骨骼接近成熟时，功能常能恢复到正常。在其他方向上的成角将会遗留至少某种程度的畸形。旋转畸形将不能自我矫正。
虽然儿童长骨骨折后的内翻或外翻成角可以在一定程度上自我矫正，但成角过大则无法矫正，将会导致残留成角畸形。这种畸形不仅有碍美观，而且还可能影响上下相邻关节的功能。基于这个原因，在骨折复位时应努力矫正内翻或外翻成角。在四肢长骨中尤其是下肢，肢体外翻畸形比内翻畸形更容易被接受。在肱骨近端由于肩关节的球面运动和在股骨由于髋关节（杵臼关节）活动作用，对轻度旋转畸形具有一定程度的代偿作用。
一、骺板损伤
某些骨折的发生与儿童年龄有关。大多数肱骨外髁骨折发生于3～7岁。由内收力引起的儿童踝关节骨折，几乎总是位于踝内侧顶部并经过胫骨远端骺板，这类骨折年幼儿童和年长儿童均可发生。反之，几乎所有胫骨远端外侧骺板骨折均发生在年长儿童。这些骨折发生于骺板从内侧到外侧接近闭合的时候，属于Salter-HarrisⅢ型骨折（称Tillaux骨折）。
累及骺板和骨骺的损伤可以引起生长停滞并产生成角畸形。Weber、Poland、Ogden和其他学者已对骺板和骨骺损伤进行了分型，但最常见的分类是根据骨折在X线片所见Salter和Harris分型方法。该分型法描述了骺板、骨骺和关节受累的范围。其分型级别越高，发生骺板早闭或关节不匹配的可能性就越大。
Ⅰ型骨折是经过骺板的单纯性骨骺分离，可伴有或没有移位，应力位X线片有助于确定是否有此型骨折。
Ⅱ型骨折也是骺板分离，伴有干骺端三角骨片（Thurston-Holland征）。
Ⅲ型骨折是骺板分离，伴有骨折线经骨骺到达关节，当骨折移位时，将出现关节面不平整。
Ⅳ型骨折是经过干骺端、骺板和骨骺的骨折，骨折线通向关节，同样也可能伴有关节面不平整。
Ⅴ型骨折是指骺板的压缩性骨折，可产生永久性损伤，只有通过回顾病史才能做出诊断。
Peterson曾对Salter-HarrisⅤ型骺板压缩性损伤的正确性提出质疑，他注意到同一肢体并非压缩力所引起的其他类型骨折中骺板也同样发生完全闭合。Rang修改了Salter和Harris分型方法，描述为骺板周围的“擦伤”或挫伤。这种表面上很小的损伤能够引起骺板边缘的瘢痕化、拴系和早闭，而这正是引起成角畸形的最重要区域。
我们常规应用Salter-Harris分类方法，尽管Salter-HarrisⅢ型、Ⅳ型和Ⅴ型骨折后更常发生生长障碍，但是任何类型的骺板损伤都可导致生长紊乱。大多数的Ⅰ型和Ⅱ型骨折可以采用闭合复位治疗；而Ⅲ型、Ⅳ型骨折通常需要切开复位和内固定，使骨折端解剖复位并进行坚强固定，以确保骺板继续生长和关节面保持对位。肱骨外髁骨折是Ⅳ型损伤的典型例子，正如前面所提到的属于必须手术的骨折，几乎总是需要切开复位和内固定。约90%的急性骺板骨折可通过非手术治疗。骺板骨折切开复位的手术指征在本章节相应段落进行详细阐述。如果骨折累及骺板，医师应充分告知家长骨折有可能发生生长紊乱，必须定期随访。
尽管Salter-Harris分型是一种很好的分型方法，但有些骨折的预后无法预测。例如，并非所有的Ⅰ型和Ⅱ型骨折，经过闭合复位后都能取得满意结果，也不是所有的Ⅲ型、Ⅳ型骨折经过切开复位后都能满意地愈合。股骨远端的Ⅱ型骺板骨折伴有明显移位者，常常导致生长障碍和成角畸形。对这类骨折应避免挤压，采用轻柔的闭合性解剖复位，否则将损伤骨折近端骺板发生层细胞。即使如此处理，骺板也可能提前闭合。尽管许多学者指出没有移位的胫骨Ⅲ型、Ⅳ型骨折可以通过闭合复位治疗，但是这些没有移位的骨折在石膏内可能发生移位，最终形成骺板骨桥。基于这个原因，几乎所有的Ⅲ型、Ⅳ型骨折，不论移位量多少，均需要切开复位和内固定。在Ⅲ型、Ⅳ型骨折中固定针应横过骨折区域的骨骺，而不是通过骺板。小型空心钉非常适合固定这些骨折。
在年长儿童，骨桥形成伴有成角畸形则有骨桥切除指征。对于年幼儿童，骨桥切除、脂肪或某些惰性物质填塞的方法已经被用于治疗这种并发症。一般来说，对于年幼儿童，其成角畸形小于10°～20°，可单纯采取切除骨桥。然而，当成角畸形大于20°，需要进行骨桥切除和截骨矫形。上述这些参数根据肢体和成角畸形而发生变化。一般而言，上肢比下肢更容易接受成角畸形；外翻畸形比内翻畸形更容易被接受；屈曲畸形比背伸畸形更容易被接受。在下肢，近端比远端的畸形更容易被接受，相同的内翻成角在髋关节可获得比膝关节更好的代偿，而踝关节代偿性最差。
如果年幼儿童出现整个骺板对称性生长停止，将产生明显的缩短畸形，可采用几种手术方法施行对侧肢体骨骺阻滞术，包括在影像增强仪引导下经皮骨骺阻滞术。股骨和胫骨短缩或延长技术适用于治疗年长儿童的肢体不等长。在评估下肢生长时，应使用Moseley直线图，并对其细节予以特别的注意。在上肢，长度相对地没有功能那么重要，而在下肢长度相对要比功能更重要。肱骨的生长约80%发生于近端骺板，而尺、桡骨的生长约85%发生于远端骺板。
二、开放骨折
成人开放性骨折的分类和治疗原则也同样适用于儿童。然而在年幼儿童，病史中关于受伤的机制、损伤发生时的环境和最后进食的时间，可能不如成人叙述的准确或可信。不管开放性伤口的类型如何，受伤地点和致伤原因才是治疗的关键。当病史有疑问时，应按污染的开放性骨折处理。大多数开放性骨折的伤口，特别是有全身麻醉禁忌证时应在急诊科的无菌手术房间内将伤口扩大、冲洗和清创，然后将患者收入病房进行观察和常规静脉滴注抗生素治疗。
三、病理性骨折(https://www.daowen.com)
儿童多数病理性骨折需要手术治疗，以减少发病率和制动时间。骨折切开复位内固定治疗常常很有益处。大段骨折缺损而需要植骨的儿童同样可以从手术中获得益处。有些病变如神经纤维瘤病引起的胫骨假关节、穿过单方性骨囊肿区的骨折、脊髓脊膜膨出症或成骨不全引起的儿童长骨多发性骨折，同样需要切开复位和内固定或外固定。因儿童头部损伤或者多发创伤采取非手术治疗有困难的一些骨折，适合行切开复位和内固定。
四、产伤骨折和虐待儿童引起的骨折
两种特殊类型的儿童骨折虽然不需要手术治疗，但必须进行叙述。第一种是发生在婴儿分娩过程中的骨折。这些骨折最常发生在锁骨、肱骨、髋关节和股骨。这些骨折几乎不需要手术治疗，但往往被诊断为“假性麻痹”、感染或脱位。发生在少见部位的分娩性损伤在最初很容易被漏诊，从而导致显著畸形。
第二种特殊类型骨折是由非意外受伤所致。虐待儿童骨折从出生至2岁这一时期发生率最高。对任何2岁以下儿童有明显骨折，并且病史及受伤机制有疑问的，就应怀疑为虐待儿童骨折。为了排除这种可能，有指征进行骨扫描或骨骼系统的全面检查。也可以通过CT、MRI和超声进行评估。尤其对于怀疑有头部损伤的儿童。
不同愈合阶段的多发性骨折通常表明儿童遭受虐待。处于不同吸收阶段的多部位大片瘀斑（由青肿到棕绿色）也是虐待儿童特有的体征。其他较少见的体征包括皮肤烧伤、视觉的改变、血尿和腹部体征。虐待儿童骨折最常见的部位是肱骨、胫骨和股骨。骨骺-干骺端（“棱角”）骨折几乎也是虐待儿童骨折的特有体征，因为只有牵拉加扭曲的暴力才能造成这些骨折，而意外伤害则不产生这些骨折。
五、儿童骨折手术治疗的基本原则
儿童骨折需要选择性切开复位和内固定。如果必须切开复位，则应遵循下述治疗原则：
不要认为所有的儿童骨折都会完全塑形，也不要认为适当复位没有必要。
应熟知骺板的特殊外科解剖。每个骺板均呈波状结构，而且每处关节骺板轮廓具有独特性，并非只有一个平面。
如果需要切开复位，尽可能将骨折端解剖复位，这对治疗骺板骨折尤为重要。软骨骨碎片应解剖复位，任何偏离将会引起骨桥形成和关节面不匹配。
使用适当内固定，但不要超过需要固定的范围，牢牢记住在某些情况下可能要进行早期活动。
使用易于取出的固定材料。
使用光滑的不带螺纹的针。
设法不要使针穿过骺板，而是与骺板平行穿过骨骺，或穿针将三角骨折片固定在干骺端上；避免不必要的钻孔，钻孔日后可能发生医源性病理骨折。
避免针进入关节内。
使用可吸收缝线进行皮内缝合。
对于顺从性差的儿童应进行适当固定。
在恢复期注意观察是否有神经血管功能障碍。
告知家长有关早期手术并发症和晚期并发症，如骨桥形成、肢体成角畸形和骨坏死。