骨盆及下肢骨折
一、骨盆骨折
儿童骨盆骨折不常见，而且很少需要切开复位和内固定。一般来说，因儿童骨盆具有重塑性潜力，非手术治疗的远期结果是满意的。但骨盆骨折伴发的软组织损伤可能很严重，需要进行急诊处理。许多骨盆骨折发生于被机动车撞伤的儿童。合并损伤包括头颅骨折、颈部骨折、面骨骨折和长骨骨折、硬膜下血肿、脑挫伤和震荡、肺挫伤、血胸、血气胸、横膈破裂及脾、肝、肾撕裂。骨盆骨折伴发的损伤或邻近骨盆骨折的损伤还有大血管损伤、腹膜后出血、直肠撕裂、尿道或膀胱破裂或撕裂。
儿童骨盆骨折有很多分类系统，Torode和Zieg提议将骨盆骨折分为4型：I型为撕脱骨折；II型为髂骨翼骨折；III型为单纯骨盆环骨折，包括耻骨支骨折或耻骨联合分离；IV型骨折为骨盆环破裂骨折，骨盆环出现一段不稳定，包括双侧耻骨支骨折（骑跨骨折）、累及右侧或左侧耻骨支或耻骨联合分离骨折、累及骨盆后部结构或骶髂关节分离的骨折、累及骨盆环前部机构和髋臼部的骨折。这一分类法并未包括髋臼骨折。Quinby和Rang将骨盆骨折分为3类：①无并发症的骨折。②有内脏损伤需手术探查的骨折。③合并直接大出血的骨折。这一分类法有助于判定患者的最终结局，但其重点关注合并软组织损伤，而非骨盆骨折本身。
骨盆骨折通常伴有3个体征：①Destot征，腹股沟韧带下面或阴囊内有大的表浅血肿形成。②Roux征，在侧方压缩骨折中，患侧大粗隆至耻骨棘之间距离缩短。③Earle征，直肠指检中可摸到骨性突起或大的血肿和压痛，说明有明显的骨盆骨折。骨盆环开放时，在后方对髂嵴施压会引起骨盆部位疼痛，而在髂嵴上由外侧向内侧压迫骨盆环会引起疼痛或骨擦音。如骨盆环有断裂，向下压迫耻骨联合，然后压迫骶髂关节会引起疼痛和移动。屈伸髋关节可诱发腹股沟部位疼痛。
如上文所述，大多数儿童骨盆骨折可以通过闭合方法治疗，通常卧床数日或数周即可。任何残留畸形通常无关紧要，可随生长而重塑。有时严重的耻骨联合分离需要患者躺卧于骨盆吊带中，然后在复位后的位置上采用髋人字形石膏固定。儿童耻骨联合和骶髂关节半脱位应如同成人一样积极治疗，因为此处不能或很少发生重塑，以代偿关节脱位或半脱位。
二、儿童髋部骨折
髋部骨折包括股骨头、股骨颈和粗隆间骨折。这些骨折与骨盆和髋臼骨折不同，因为髋部骨折虽然可与威胁生命的损伤合并发生，但更常发生股骨头缺血性坏死、髋内翻、骨折不愈合和骺板早闭等晚期并发症。患儿父母难以理解和接受儿童髋部手术的重要性，但对儿童髋部骨折的积极治疗是防止这些晚期并发症的必需手段。
图24-1 儿童髋部骨折
A.3岁儿童经骺板骨骼分离Salter-Harris II型骨折伴有干骺端骨折片；B.幼儿同侧股骨干骨折，为避免内固定针穿过骺板，采取股骨远端骨牵引；C和D.随访时骨折已出现塑形，骺板仍然开放，患者髋关节活动度良好。
（一）儿童髋部骨折
占儿童所有骨折的1%以下，大多数骨科医师在其职业生涯中，只有很少的机会治疗这种骨折。一般来说，儿童髋关节与成人不同，因为儿童的骺板可产生经骺板的I型骨骺分离，造成股骨头骨骺滞留在髋臼内，或发生脱位。进人股骨头的血管容易受损，可导致儿童股骨颈骨折和经骺板的骨折，缺血性坏死的发生率高，甚至比成人还高。骺板早闭可造成整个下肢15%的短缩畸形。一侧骺板早闭还可产生股骨颈的内翻或外翻成角畸形。儿童髋部骨折也与成人不同，因为儿童比成人更容易耐受外固定，因而有更多的治疗方法可供选择，如除了手术治疗外，还可以选择牵引、髋人字形石膏固定和卧床等治疗。成人髋部骨折经常使用的螺纹针可用于穿过儿童股骨头骨骺，使股骨颈获得坚强固定。但应用于幼儿可引起骺板早闭和显著的下肢不等长（图24-1）。
（二）介绍Delbet所提出的分类方法
I型，经骺板骨骺分离，可有或无股骨头从髋臼脱位；II型，经颈骨折，可有移位或无移位；III型，股骨颈粗隆骨折，伴有移位或无移位；IV型，粗隆间骨折。
1.经骺板骨骺分离（I型）
根据笔者的经验，在各型髋部骨析中，经骺板骨骺分离的结果最差。经骺板分离的患者常有股骨头从髋臼脱出，并常常发生股骨头缺血性坏死。如果可能，对年龄大的儿童应采取闭合复位和经外侧小切口的克氏针内固定。但可能需要切开复位。这些伴随脱位发生的经骺板分离常发生于年幼儿童，在手术中应用螺钉或螺纹针，可引起骺板早闭。当需要内固定时，只能使用光滑克氏针穿过骼板固定。
笔者使用特制的光滑针，类似克氏针但没有螺纹，以防止骺板早闭。骨折部位塌陷时，光滑克氏针不会退回，然而，螺纹针则会伴随骨折的塌陷而退缩。因为光滑克氏针尖端锐利，当发生塌陷时可以向髋臼移位。如果股骨头未脱出髋臼在影像增强仪的辅助下可进行闭合复位，复位时在外展、内旋位施加纵向牵引，复位后经皮或经外侧小切口，用螺纹针、空心髋关节螺钉或光滑克氏针固定。根据儿童的体型决定内固定针的数量。使用直径较大的髋关节空心螺钉，2根或1根可能就足够。如果股骨头脱位，但不能确定是前脱位还是后脱位时，CT扫描有助于诊断。若股骨头前脱位并需要切开复位，采用Watson-Jone入路，可在直视下复位并用螺针或螺钉固定。如股骨头后脱位，则采用改良的Gibson入路。
2.经颈股骨颈骨折（I I型）
经颈骨折比儿童其他髋部骨折更为常见，大多数发生移位，移位程度与股骨头缺血性坏死的发生有直接关系。笔者认为，骨折移位造成了供血不足，而骨折最大移位可能发生在受伤瞬间。关节囊膨胀和并发的血管阻塞已提示可增加缺血性坏死的发生率。经早期穿刺或关节囊松解清除血肿，可降低缺血性坏死的发生率（图24-2）。因为II型骨折大多数不稳定，所以推荐所有II型骨折都采用内固定。如只用外固定或闭合复位和外固定（髋人字形石膏），不管有无移位的II型骨折几乎总会“位移”到达髋内翻。如果不进行内固定，则也会发生骨不连。应用相似于成人股骨颈骨折的治疗方法，即采取轻柔操作进行闭合复位，先纵向牵引和外展内旋，然后进行螺纹针或髋关节空心螺钉固定。因闭合复位不能令人满意，可采用前侧Watson-Jone入路切开复位。可以通过影像增强仪辅助下进行经皮穿钉固定。儿童的股骨头颈相当坚硬，应避免使用三棱针或相似的器械，以防止骨骺分离或可能出现的股骨头骨骺分离。年幼儿童虽可用3根螺纹针，但用2根就足够。
图24-2 关节囊松解、清除血肿和切开复位及钢针内固定，急诊修复关节囊
3.股骨颈粗隆部骨折（III型）
III型骨折（股骨颈转子部）类似于成人股骨颈基底部骨折，但儿童此型骨折发生缺血性坏死比成人更常见。如骨折确实无移位，建议牵引一段时间后，用外展位单髋人字形石膏固定。如骨折发生移位，应采用闭合复位和螺纹针或髋关节空心螺钉内固定。最近以来，由于出现数例骨不连病例，笔者已经使用髋关节空心螺钉和侧方钢板固定，用于治疗年长儿童“低位”股骨颈转子部骨折。如果难以判断骨折是否移位，应按有移位的骨折治疗。笔者所治疗的病例中有数例被认为骨折无移位，只用单髋人字形石膏固定，结果导致成角畸形，产生无法接受的髋内翻
4.粗隆间骨折（IV型）
在笔者的经验中，IV型（转子间骨折）骨折与其他类型比较，出现并发症更少。由于儿童粗隆间区的成骨潜力，几乎总是快速愈合，通常在6～8周愈合。开始，笔者采用骨牵引获得可接受的复位。根据儿童年龄，需牵引2～3周，当肢体力线稳定后，采用外展位单髋人字形石膏固定6～10周。偶有牵引不能使骨折复位时，采取手法复位，然后外展位单髋人字形石膏固定。极个别病例需要选择内固定治疗。根据患者年龄选择内固定类型。由于骨折与骺板尚有一定距离，内固定物不需穿过骺板。
三、股骨干骨折
儿童股骨干骨折是大多数骨科医师都会遇到的最常见的且需要住院治疗的儿童骨骼损伤。包括股骨转子下和股骨髁上骨折在内的股骨骨折占儿童所有骨折的1.6%。股骨干骨折多见于男性患儿，并且发病年龄成双峰分布，一个高峰为初学走路的孩子（通常由单纯跌倒造成），另一个高峰为青少年早期（通常由高能量损伤导致）。
虽然儿童股骨干骨折会造成短期功能丧失，但是绝大多数都可以成功治愈而无长期后遗症。婴儿分娩相关性股骨干骨折通常采用牵引和石膏治疗，单纯的股骨骨折住院时间长。过去20年，采用弹性髓内钉、外固定架、带锁髓内钉等手术固定学龄儿童股骨干骨折的趋势越来越广泛。近年来，肌肉下钢板固定也很流行。这些治疗的进展缩短了儿童下肢功能丧失的时间，减轻了骨折恢复过程中护理的负担。
（一）解剖学
通过骨骼的重塑，儿童的骨骼从最初的薄弱的编织骨变为坚强的板层骨。通过形状的改变骨骼的强度也得到了加强。骨骼直径和面积的增大促进了惯性力矩的明显增加，从而使骨骼强度增加。骨骼强度的渐进性增长解释了股骨干骨折发病的双峰分布。童年早期，患儿股骨强度低，不能承受正常玩耍的负荷。青少年阶段，高能量创伤超过了骨骼能承受的应力而导致骨折。
（二）受伤机制
不同年龄的患儿，股骨骨折的病因不同。儿童学会行走前，超过80%的股骨骨折由儿童虐待造成。不常见的股骨骨折类型为骨干远端干骺端内侧青枝骨折，这种骨折发生在婴儿骑跨在父母大腿上而父母跌倒压在婴儿身上的时候。识别这种受伤机制对于排除儿童虐待导致股骨骨折十分关键。这种骨折是由使股骨弯曲的力量导致的，这个力量造成股骨内侧皮质压缩损伤。这个受伤机制和儿童虐待不相符合。
大龄患儿不可能发生虐待致股骨干骨折，因为骨骼足够坚硬可以耐受暴力击打并且可以抵抗扭转力矩。大龄患儿股骨骨折常由高能量损伤造成，摩托车意外导致这个年龄群组患儿超过90%的股骨干骨折。儿童股骨病理性骨折较少见，可见于婴儿广泛的骨质减少和幼儿成骨不全。当患儿发生股骨干骨折同时无虐待或明显创伤病史时，需要考虑成骨不全的可能。X线无法确定成骨不全诊断，需要同时行皮肤或者组织检查、胶原蛋白定量分析和骨骼或组织检查以确定诊断。广泛的骨质减少可能伴随神经疾病，比如脑瘫和脊髓脊膜膨出症。这种情况下很小的外力暴力即可导致骨折。肿瘤可以导致病理性骨折，最常见的良性肿瘤包括非骨化性纤维瘤、骨囊肿、单腔囊肿和嗜酸性肉芽肿。虽然儿童发生股骨病理性骨折的概率很小，但是临床骨科和影像科医生仍然需要寻找细微的骨折先兆条件，特别是低能量损伤比如跑步或跌倒。病理性骨折的X线表现包括溶解-急性混合病变破坏骨小梁结构、恶性骨肿瘤皮质破坏和骨膜反应比如骨肉瘤，或硬化边界清晰地可见完整骨皮质的良性病变比如非骨化性纤维瘤。
股骨干任何部位都可能发生应力性骨折。骨科医生会遇到长期高强度从事激烈运动的青少年发生应力性骨折，比如田径、足球和篮球运动。虽然发生概率不高（占儿童应力性骨折的4%），但是由于应力性骨折的延误诊断可能发展成移位骨折，所以当儿童大腿疼痛时，要考虑发生了股骨干或者股骨颈应力性骨折的可能。由于在一些非传统体育运动中，极其过度劳累同样可以导致应力性骨折，所以在诊断时要全面考虑。单排滑轮旱冰爱好者有可能发生双侧股骨应力性骨折。
（三）诊断
诊断儿童股骨干骨折通常不难：明确的受伤机制，大腿畸形且肿胀，局部疼痛明显。对于多发创伤或头外伤、不能行走或严重肢体功能障碍的患儿，股骨干骨折的诊断较为困难。体格检查能够充分了解股骨干骨折的症状和体征。在感觉缺陷的患者（脊髓脊膜膨出症），肿胀和皮肤潮红可能误诊为感染。
必须对患儿进行全面的体格检查。孤立性股骨骨折很少造成低血压。股骨骨折的Waddell三联症、腹腔或胸腔损伤、头外伤通常由高能量车祸伤造成。多发性创伤时，为了全面治疗和更好的护理，需要立即固定股骨干骨折。尤其是同时发生头部或血管损伤。
股骨骨折时血流动力学的表现已有两项研究报道。在没有多系统损伤的情况下，血细胞比容极少低于30%。在排除其他失血因素以前不能将血细胞比容下降简单地归结为闭合性股骨骨折。
（四）治疗
由于患儿分布于多个年龄群组，所以儿童股骨干骨折的治疗要考虑年龄因素。除此之外，医生还要考虑患儿的体重、损伤类型、骨折类型和受伤机制。经济因素，患者家属对髋人字石膏或外固定架的护理能力，手术治疗的优点和缺点都是需要考虑的因素。
有些学者从经济学方面研究手术和非手术治疗股骨干骨折的差异，但是并没有取得统一的研究结果，因为手术费用无法准确反映患者、家庭和卫生保健系统的花费。Flynn等对连续83名儿童和青少年分别采用牵引和石膏或者钛制弹性钉的病例进行了前瞻性的比较研究，结果两种治疗方法的费用无明显差异。Newton和Mubarak分析了58名股骨干骨折的儿童和青少年，使用人字形石膏的治疗费用最低，使用骨牵引和髓内钉的治疗费用最高。Coyte等研究发现手术治疗（外固定）的费用高于早期使用人字形石膏治疗。Stans和Morrissy评估了6～16岁的股骨骨折患儿手术治疗的费用，发现所有手术治疗的花费大致相同。Nork和Hoffinger研究发现，采用牵引治疗医院利润最高，尽管其费用和手术治疗接近。因为，实际上手术治疗会占用更少的医疗资源。Wright通过广泛的文献和Meta分析得出结论，相比于牵引治疗，早期人字形石膏治疗费用更低且畸形愈合的风险更低。Hedin等分析股骨干骨折的三种治疗方法，发现治疗费用高低的决定因素是住院时间的长短。当然价格的高低也是因素之一，但不是决定治疗选择的首要经济因素。除医疗系统的花费外，不同家庭由于治疗产生的社会成本存在明显差异，包括计划打乱、失业和休学。
不同年龄患者的治疗方法。
1.婴儿
由于婴儿骨膜较厚，骨折通常稳定。对于婴儿股骨骨折，要评估是否存在骨代谢异常或儿童虐待。当排除这些因素后，大多数婴儿股骨近端或中段骨折采用单纯夹板固定，使用或不使用Pavlik吊带均可。对于少数不稳定骨折，Pavlik吊带无法提供充分的稳定性。Morris等研究了8名分娩相关性股骨骨折的患儿，认为双胞胎、臀先露和早产是骨折的相关因素。典型的骨折类型为股骨近端螺旋形骨折且骨折近端屈曲位。由于新生儿骨膜较厚且骨骼重塑能力较强，新生儿股骨骨折很少需要严格的复位和外固定。对于过度短缩（＞1～2cm）或成角（＞30°），需要使用人字形石膏固定。这个年龄的患儿极少使用牵引治疗。
2.学龄前儿童
对于6个月至5岁儿童，早期人字形石膏单纯的股骨骨折。低能量损伤造成的骨折，“行走人字形石膏”治疗即可。短缩在2cm以上或者明显不稳定或人字形石膏不能复位的股骨骨折需要进行3～10d的皮肤或骨牵引。对于这个年龄段的患儿，外固定治疗主要用于开放性骨折或多发创伤。髓内固定应用于存在骨折倾向的代谢性骨病的患儿，比如成骨不全，或者多发伤的患儿。弹力钉可以用于正常身材的学龄前患儿，但是使用率很低。有时，身材超过平均水平的患儿（无法通过人字形石膏复位）可通过弹力髓内钉、牵引或肌肉下钢板固定获得较好的效果。
3.5～11岁的患儿
对于5～11岁的患儿，很多治疗方法可以获得很好的效果。需要根据骨折类型、患者自身特点、术者的技巧和经验选择治疗方案。对于无移位或轻度移位的骨折，早期应用人字形石膏可以获得满意疗效，楔形加压石膏或更换石膏可以有效避免过度短缩和成角。对于不稳定的骨折和粉碎性骨折，应用石膏固定之前必须行牵引。虽然牵引和石膏固定是低年级学龄儿童股骨骨折应用最广泛、最有效的治疗方法，但是由石膏固定带来的经济负担和社会问题使骨折内固定成为主导趋势。当患儿发生多发创伤、头外伤、血管损伤、存在“浮动膝”症状的损伤、明显皮肤缺损或多发骨折时不能采用人字形石膏固定。弹力髓内钉固定是5～11岁股骨骨折患儿的主要治疗方法，尤其对于长期不稳定骨折和股骨干近端或远侧1/3的骨折。
4.12岁至骨骼发育成熟的患儿
由于适应证的明确和技术的进步，使得经转子插入交锁髓内钉固定在青少年前和青少年股骨骨折中应用愈发广泛。很多研究表明，这种方法虽然可以获得满意的效果，但是超过11岁的患儿采用交锁髓内钉固定时，相关并发症明显增加。Moroz等进行的一项国际多中心回归性研究发现年龄和治疗效果关系密切，超过11岁或体重大于49Kg预后较差。Sink等研究发现长期不稳定的骨折发生并发症的概率大。所幸医生能够从很多拟行经转子插入的交锁髓内钉的患儿中选择出一部分安全的从侧方插入，并且在近端和远端锁定。由于技术的进步，交锁髓内钉可以广泛的用于10～12岁的肥胖患儿和13岁至骨骼发育成熟的患儿的股骨干骨折。
采用Pavlik固定带治疗6个月以下的稳定的股骨骨折的患儿。在使用固定Pavlik绑带之前笔者将连接的纤维网包绕在患儿大腿上。不稳定的股骨骨折近侧骨折端通常屈曲，Pavlik固定带对骨折起到复位和支撑作用。采用Pavlik固定带治疗需要患儿监护人的细心并积极配合。另外一种治疗方式是聚四氟乙烯人字形绷带，尤其适合体积和年龄较大的患儿。在这个年龄组的患儿中很少使用牵引和人字形石膏治疗。
对于6个月至5岁的孤立性股骨骨折的患儿，通常选择早期的人字形石膏治疗。对于低能量暴力造成的幼儿股骨骨折，笔者采用单腿行走石膏治疗均可以获得相似其满意的临床疗效，所以这种方法是治疗这个年龄群组的患儿的首选。伤后1～2周行走人字形石膏中楔形加垫对一些患儿疗效较好，告知家长这种可能性。聚四氟乙烯衬垫有助于保护皮肤。如果早期人字形石膏不能维持股骨长度和骨折对线（对于低能量暴力这种可能性很小），应当首先进行股骨牵引，而后采用人字形石膏固定。在患儿髋关节和膝关节屈曲90°下进行股骨远端骨牵引，必须强调超过95%的婴儿和幼儿可通过牵引成功治疗，同时很少出现并发症且费用较低。合并多发创伤的患儿，需要根据骨折情况和软组织损伤的程度确定采用弹性髓内钉还是外固定治疗。多发创伤的患者很少采用牵引治疗。
对于5～11岁的长度稳定的股骨骨折（或者长度不稳定的股骨骨折），逆行弹性髓内钉固定是通常的最安全且最佳的治疗方法。肌肉下桥接钢板和外固定通常用于不稳定骨折、粉碎性骨折及合并严重软组织损伤的骨折。早期人字形石膏用于这个年龄组的无移位或轻度移位的骨折。通常家长和医生都倾向于对学龄患儿采用非手术治疗，比如牵引和人字形石膏治疗。
对于11岁至骨骼发育成熟的患儿，通常采用经转子入路的交锁髓内钉固定或肌肉下桥接钢板固定。弹性髓内钉固定对于这个年龄群组同样有效，尤其对于年龄较小患儿的股骨中段横行骨折。应该注意的是，这个群组的患者采用弹性髓内钉固定后出现并发症的概率较高。对于11～16岁患儿，尤其是股骨近端或远端的复杂骨折，有时采用外固定治疗。愈合较慢，通常的治疗周期为4个月或更长。锁定钢板通常用于股骨转子下和髁上骨折，而股骨中段骨折是髓内钉固定的最佳适应症。顺行髓内钉固定采用经转子入路。对于骨骼未发育成熟的青少年，不推荐采用逆行交锁髓内钉固定。
（五）股骨干骨折的并发症
1.下肢不等长
儿童股骨干骨折最常见的后遗症是下肢不等长。最初由于断骨重叠可以造成股骨短缩，骨折端加速生长弥补下肢不等长的发生，但是骨折加速生长持续存在，最终损伤下肢会更长。股骨骨折的生长刺激作用已经得到广泛的认识，但是造成这种现象的原因仍然是未知的。生长加速被归结为年龄、性别、骨折类型、骨折水平、功能偏侧化和骨折断端的重叠程度。年龄是最恒定的因素。近侧1/3段和斜行粉碎性股骨骨折通常也会出现相对明显的骨折加速生长。
2.成角畸形
儿童股骨干骨折后经常出现一定角度的成角畸形，但是随着生长发育过程中的骨骼重塑作用可自行纠正。通过骨折部位凹面原位新生骨的形成而进行成角畸形的重塑。骨干成角畸形也可以造成骨骺生长的差异。可接受的骨折对线范围较大。对于2岁以下的患儿可接受的前方和后方成角为30°～40°，而对于大龄患儿和青少年可接受的角度较小为10°。可接受的内翻和外翻成角同样随着年龄的增大而减小。对于婴儿和儿童，存在稍大的成角虽然不影响骨折预后，但是可接受的内翻成角只有10°～15°。婴儿可接受的外翻角度为20°～30°，5岁以下儿童为15°～20°，大龄患儿和青少年为10°。膝关节代偿骨骼畸形的能力有限，所以股骨远端骨折对复位的要求比近端严格。
3.旋转畸形
在制定疗效判断的标准时，对于儿童股骨骨折的旋转重塑存在争议。Davids和Braten等（大部分学者）认为儿童股骨骨折愈合过程中可以耐受不超过25°的旋转畸形。
4、骨折延迟愈合
儿童股骨干骨折延迟愈合并不常见。愈合速度和软组织损伤程度及治疗方式有关。大多素患儿骨折愈合速度较快，并且骨折愈合速度也和年龄相关。婴儿股骨骨折2～3周即可愈合。5岁以下的患儿通常4～6周愈合。5～10岁的患儿股骨骨折愈合速度稍慢，需要8～10周。青少年的股骨骨折愈合时间会更长一些。15岁的青少年股骨骨折愈合的平均时间为13周，范围10～15周。使用外固定治疗会延迟骨痂的形成，减慢愈合的速度。
5.骨折不愈合
儿童股骨骨折不愈合很少见。但是易发生在青少年伴有骨折感染、节段骨缺损或严重软组织损伤的股骨骨折。儿童骨折不愈合中最常见的是胫骨，股骨骨折不愈合约占15%。青少年即使发生了伴有骨缺损的节段性骨折，其强大的成骨能力仍然能够填充骨折段间缝隙。对于5～10岁的股骨骨折不愈合的患儿，一般采用植骨钢板螺钉内固定，但是近来植骨交锁髓内钉固定的方法比较流行，尤其对于10～12岁的患儿。
6.肌肉萎缩
股骨骨折后肌肉萎缩经常累及髋外展肌群、股四头肌和腘绳肌，造成这些肌群持续萎缩，但是很少引起长期的功能障碍。股骨骨折可能造成股四头肌的损伤，无论治疗与否一些患者的肌肉缺陷长期存在。如果股四头肌有严重的瘢痕或挛缩需要进行股四头肌成形术。
7.感染
闭合性股骨干骨折极少发生感染，由于血肿的播散可继发骨髓炎。股骨骨折后第1周经常伴随发热，但是如果持续发热或体温过高就可能是发生了感染。对于开放性股骨骨折需要充分考虑感染的可能。骨骼牵引有时会发生牵引针道感染，但是多数为表面感染，通过局部处理和抗生素治疗即可治愈。有时，针道感染可能导致股骨远端干骺端骨髓炎或者形成环形死骨片，需要手术清创。
8.神经血管损伤
儿童股骨骨折通常不伴神经血管损伤。儿童股骨骨折约1.3%合并血管损伤，比如血管内膜撕裂，血管完全损毁或者损伤导致假性动脉瘤形成。股骨远端骨干移位的Salter-Harris骨折和股骨远端干骺端骨折时常发生血管损伤。如果动脉造影证明股骨干骨折造成血管损伤，就必须进行血管修复，通常采用切开复位内固定或外固定恢复骨折的稳定性，从而预防修复后在损伤。存在关于皮肤牵引或骨牵引造成肢体继发性缺血的报道。在就诊时和整个治疗过程中记录周围动脉的搏动十分重要。
9.骨筋膜室综合征
大腿肌群发生骨筋膜室综合征的概率较低，但是有关于股骨骨折后大腿广泛肿胀和采用髓内钉固定的患者发生骨筋膜室综合征的报道。如果大腿肌群广泛肿胀并且疼痛位置和骨折位置不符合，应道考虑骨筋膜室综合征的可能，需要测量间室内压并且考虑进行筋膜切开减压术。股骨骨折后股四头肌纤维化和股四头肌无力的患者可表现出骨筋膜室综合征的症状。
四、胫腓骨干骨折
（一）流行病学
胫腓骨骨折（约占15%）是继尺桡骨、股骨骨折之后第三大常见的儿童长骨骨折。自1950年以来，胫骨骨折在男孩和女孩中的发病率都呈上升趋势。平均发病年龄为8岁，在各年龄段发病率都没有太大差异，70%的儿童胫骨骨折是单纯骨折，30%的胫骨骨折的同时伴有同侧腓骨骨折。50%～70%的胫骨骨折发生于远1/3段，19%～39%发生于中1/3段。近1/3段胫骨骨折虽然较少见，但是治疗最为困难。儿童胫骨骨折中35%为斜行骨折，粉碎性骨折占32%，横行骨折占20%，螺旋形骨折占13%，4岁以下儿童的胫骨骨折多为单发螺旋形和短斜行骨折，好发部位在胫骨中远1/3段。年龄稍大的儿童和青少年胫骨骨折的好发部位则多在远1/3段。
旋转外力会造成斜行或螺旋形骨折，约81%的不伴腓骨受累的胫骨骨折由此造成。自行车轮辐条损伤导致的胫骨骨折几乎都发生于1～4岁的儿童。4～14岁的儿童胫骨骨折主要由于运动或者交通事故导致。超过50%的同侧胫腓骨骨折是由交通意外造成。单纯的腓骨骨折常由直接外力导致。在儿童受虐导致的骨折中，胫骨骨折位居第二，发病率为16%～26%。9%的儿童胫骨骨折为开放性骨折。足踝部骨折是胫骨骨折最常见的合并伤，其次是肱骨、股骨和尺桡骨骨折。
（二）解剖学
胫骨是人体第二大的骨头，它的近端有两个呈凹面的髁，内髁比外髁大、深且窄。内外髁之间的隆起是胫骨结节，是髌腱的附着点。胫骨干成棱锥形，近端粗大，向下逐渐变细，直到远1/3处又逐渐变粗。胫骨脊是自胫骨粗隆到胫骨远端关节面的中间突起，位于皮下，其上方没有肌肉覆盖。
胫骨由三个骨化中心发展而来：胫骨干和胫骨近端、远端骨骺。胫骨干的骨化在妊娠7周开始，并向两侧延伸。近端骨骺骨化中心在出生后不久出现，在14～16岁与胫骨干融合。远端骨骺的骨化中心在出生后第2年出现，在14～15岁闭合。在内髁或者胫骨结节偶尔会有骨化中心出现。
胫骨与股骨髁、腓骨在膝、踝部相关节，远端与距骨相关节。12块肌肉在胫骨上有起点或止点。腓骨与胫骨、距骨相关节。腓骨在妊娠8周时开始骨化，远端骨骺在2岁时出现，近端次级骨化中心在4岁时出现。远端骨骺在16岁时闭合，近端骨骺闭合稍晚，15～18岁闭合。
小腿有四个筋膜间室，胫前间隙包括趾长伸肌、拇长伸肌、胫前肌，胫前动脉和腓深神经走行于此。外侧间隙包括腓骨长、短肌，腓浅神经走行于此。胫后浅间隙位置表浅，其内有比目鱼肌和腓肠肌。位置稍深的胫后深间隙内有趾长屈肌、踇长屈肌、胫后肌、胫后动脉、腓动脉，胫神经走行其间。
70%儿童胫骨骨折为单发骨折，分为完全骨折和不完全骨折（螺旋形、青枝骨折）。11岁以下儿童胫骨骨折多由扭转力量造成，好发于胫骨远1/3段。足固定于地面、身体旋转时容易发生斜行或螺旋形骨折。骨折线自胫骨远端的前内侧向近端的后外侧延伸。不合并腓骨骨折时，完整的腓骨可阻止胫骨出现明显短缩。约60%的单纯胫骨骨折会在伤后2周内出现内翻成角畸形。这是因为在腓骨的作用下，小腿屈肌群的收缩力形成力矩。胫骨单纯横行骨折和粉碎性骨折多由直接暴力造成。当腓骨完整时，胫骨横行骨折很少发生移位，而粉碎性骨折就像斜行、螺旋形骨折一样会出现内翻畸形。
30%的儿童胫骨骨折伴有腓骨骨折。腓骨骨折，无论完全性骨折或不完全性骨折，都可能导致可塑性畸形。由于小腿前外侧肌群的作用，伴腓骨骨干完全骨折的胫骨骨折会出现外翻对线不良。任何腓骨损伤一定要明确诊断并适当处理，从而减少复位后对线不良的复发。
儿童单纯腓骨干骨折发病少见，主要为小腿外侧遭受直接外力打击造成。单纯腓骨干骨折很少发生移位，通过制动及对症治疗很快愈合，偶有骨筋膜室综合征发生。
（三）诊断
1.症状和体征
胫、腓骨骨干骨折的症状和体征因损伤程度及受伤机制不同而异，疼痛为常见症状。儿童胫、腓骨骨折区可出现肿胀及触痛，任何类型的胫骨骨折患者都不愿用患肢行走。骨膜严重受损或骨折错位时，可触及骨缺损或隆起。除直接外伤引起的腓骨颈部骨折，很少立即出现神经症状。
儿童胫腓骨骨干骨折很少合并动脉损伤，但必须检查足背动脉和胫后动脉的搏动，如果未触及需做多普勒检查。注意观察毛细血管充盈度、感觉和疼痛反应及被动活动时引起的疼痛。应仔细评估伴随的软组织损伤，必须积极治疗开放性骨折以减少后期并发症的发生。
2.影像学检查
怀疑胫腓骨干骨折时，应拍摄含膝关节和健侧对比。X检查未见明显骨折的疑似患者需要用辅助的石膏固定以控制症状，受伤后至少3d做核素扫描可发现X线片上不明显的骨折，多数情况下，出现骨折临床症状的患者按骨折处理。10～14d后拍摄X线片显示骨膜增生可确诊骨折。
（四）治疗
1.管型石膏固定 大部分简单的儿童胫腓骨骨干骨折行手法复位和管型石膏固定。不伴有腓骨骨折的胫骨干骨折可发生内翻对线不良。儿童胫腓骨完全骨折后外翻成角和短缩畸形是一个很突出的问题。管型石膏固定后3周内必须每周检查对线情况，因为肌肉萎缩、水肿的减轻可导致对线关系的改变。管型石膏楔形切开可纠正对线关系，也有些儿童需要在全身麻醉下再次行手法复位和管型石膏固定。复位的程度存在争议，因患者的年龄和畸形的位置和方向而异。胫骨成角畸形的重塑有限，且临床上暂无确切的数据资料。
儿童患者单纯的胫骨干骨折愈合较快。应用管型石膏制动，对膝关节和踝关节的运动无长期影响。长腿管型石膏固定膝关节于屈曲位，患者会感觉舒适，而且可限制骨折的旋转。儿童骨折无移位时或移位很少是不需要收住院，但有多发伤的儿童须住院观察，并且要指导轮椅、拐杖、扶车的用法。
明显的骨折移位会损伤周围的软组织，形成小腿筋膜室的大血肿。要仔细监测伤后足趾的血供、感觉、运动和被动活动情况，患者要收住院，在充分麻醉及X线透视检查下复位。多数骨折在复位后石膏固定，石膏应该为双片或者切割开，因为组织可能发生肿胀。骨折后1周内要进行临床和影像学检查，确定复位的维持情况。石膏楔形切除以纠正微小的对线不良，明显的对线不良应在充分的麻醉下重新复位或者使用坚固的固定装置。长腿石膏在伤后4～6周改为短腿负重石膏。超过11岁的儿童在长腿石膏去除后，可采用髌腱负重石膏。负重装置要使用到基本愈合。病情复杂的骨折患者如合并痉挛状态、浮膝、多发长骨骨折、足踝部骨折、不能复位或复位后很难保持、广泛软组织损伤及多系统损伤应选择坚固的固定装置，比如外固定装置，或经皮克氏针固定，或弹性髓内钉固定
2.手术治疗 儿童胫骨骨干骨折患者过去很少建议手术治疗。在过去10年中，人们对外科固定越来越感兴趣，特别是不稳定的胫骨干闭合骨折、开放性骨折和合并软组织损伤的胫骨骨折。目前手术治疗主要适用于开放性骨折、伴有骨筋膜室综合征的骨折、骨折伴有肌痉挛强直（脑外伤或脑瘫）、不易复位或不易维持复位的不稳定性骨折，伴有浮膝损伤、多处长骨骨折、多个系统损伤的患者为方便护理也可以手术治疗。胫骨骨折常用的手术固定方法有经皮金属钉、可吸收针、外固定架和钢板螺钉等。钛或不锈钢的弹性髓内钉及Steinmann髓内针的应用逐渐普及。Kubiak等对弹性髓内钛钉和外固定架在胫骨开放和闭合骨折中的应用进行回顾性研究，虽然未进行组间配对，结果仍发现使用钛钉组的患者临床骨折愈合时间明显短于外固定装置组。Gordan等对60例儿童胫骨骨干开放或闭合骨折应用弹性髓内钉的患者进行回顾性研究，发现并发症发病率为18%，最常见的是延期愈合。
五、胫骨远端干骺端骨折
胫骨远端干骺端骨折常是青枝骨折，多因胫骨前方的皮质被压缩造成。胫骨前方的皮质被压缩而后方在张力下移位，伴有骨膜撕裂，形成反屈畸形。这类骨折要在充分的麻醉下复位，长腿石膏固定。足要保持跖屈，以防骨折断端向后成角。3～4周后足再放平，换用短腿行走石膏。不稳定骨折可用经皮针、顺行弹性钉或开放复位内固定来治疗伴腓骨远端骨折时，对腓骨行开放复位内固定术，可以防止胫骨远端不稳定骨折导致的对线不齐。
六、胫骨开放性骨折
儿童胫骨开放性骨折和成人骨折一样，依据Gustillo和Anderson方法进行分类，处理原则与成人类似。多数胫骨开放性骨折由高速和高能量的创伤引起。
（一）处理原则
胫骨开放性骨折处理原则，包括如下几点：
（1）及时清创，冲洗，早期合理使用抗生素。
（2）骨折复位后使用内固定或外固定装置固定。
（3）当怀疑有血管灌注不足时，在骨折固定后立即行术中血管造影及评估筋膜间室压力。
（4）以疏松的纱布或其他方法对开放性伤口包扎。
（5）关闭或覆盖伤口前在手术室分阶段清除坏死的软组织及骨片。
（6）分期清创，去除坏死的软组织和骨，直到可以闭合或覆盖创面。
（7）软组织覆盖稳定后移植骨松质治疗骨缺损及骨折延迟愈合。
由于儿童骨骼的特点，成人胫骨开放性骨折的处理原则不能完全适用于儿童，以下是两者的区别：
（1）对相似的骨组织和软组织损伤，儿童比成人愈合能力强，特别是11岁以下的儿童。
（2）失活的但未感染的骨片，在有软组织覆盖的情况下，可融入新生骨痂中，因此在清创时可以保留。
（3）外固定装置必要时可保留至骨折牢固愈合，延迟愈合和骨不连发生率很低。
（4）在年幼的儿童，保留骨膜有利于骨的改建，即使是在阶段性骨缺损的患者同样有用。
（5）一些未被污染的I型开放性骨折伤口在彻底的冲洗和清创后能够一期闭合，继发感染的概率很低。
（二）开放性骨折的治疗
虽然有资料证实伤后6h内和超过6h清创感染率相似，但是任何开放性骨折都要及时清创，冲洗。要判断患者会不会感染破伤风，预防性注射抗毒素。及时给予静脉抗生素并根据开放伤的严重程度用药。软组织伤口可延长，以确信该区域已经被充分清洗和清创，没有坏死组织和异物遗留。如果失活的骨组织是清洁的并能被软组织覆盖，则无需取出。对于清洁的I型骨折，扩创切口可以闭合。没有并发症的I型骨折可用夹板或石膏固定，克氏针固定可防止移位。II、III型骨折要彻底清创，去除坏死组织，清除异物。大多数II型和所有的III型骨折都要有坚强的骨折固定，通常使用外固定装置，有些外科医生也会选用髓内钉。坚固的固定装置减少了外用夹板的使用，使伤口更易于护理，在需要时可以进行筋膜间室压力测定。
儿童开放性胫骨骨折使用最广的装置是单侧外固定架，它易于安装，而且可纠正较小的成角和短缩畸形，可用针来增加支持力，与原固定针或外固定装置的体部相连，这样可控制骨折碎片。而骨折点式复位钳常用来辅助复位，小针环形框架则用于邻近关节的复杂骨折。单侧外固定架有些情况下可跨关节放置，利用韧带的力量对骨折进行间接复位并维持力线。
外固定针在可能的情况下应距离骺板1cm以上。应用外固定装置后，再行手法复位微调，之后外固定装置连接处拧紧，此时再用备用固定针来加强骨折固定。有限内固定可辅助控制骨折对线关系，而应用后侧易拆卸的夹板可防止跖屈，同时方便随后的固定针护理和开放性骨折的敷料更换。夹板应避开外固定装置，成单侧或环形，一直固定到前足。
使用预弯的Enders不锈钢钉或有弹性的钛钉作为髓内固定在儿童中常见。内置物从近端内外侧进针点插入，直到胫骨远端。通过透视进行精确定位，注意避免损伤胫骨结节隆起在内的胫骨近端骨骺。外科医生可酌情选用外夹板固定辅助固定。
大多数儿童胫骨骨折不需要太多特别的功能康复锻炼。儿童正常的步行、跑步就是康复治疗的一部分。去掉石膏后多数儿童患者在几周到1个月的时间内患肢以趾朝外的旋转步态跛行。这是肌无力和关节僵硬的表现，一种在迈步期使肢体环形运动的趋势，而不是由于对线不良引起。随着肌肉萎缩和肌力的恢复，步态就会改善。极少数胫骨骨折的儿童患者需要理疗。较年长的儿童从屈膝石膏更换为短腿负重石膏时要逐步锻炼膝关节的活动度，加强股四头肌功能锻炼。带石膏逐步负重的儿童要戒掉依赖拐杖、学步器的习惯，部分儿童须在监督下进行。儿童骨折愈合后患肢完全有希望具有健侧一样的力量和功能。
七、胫腓骨远端骨折
（一）流行病学
综合文献报到，胫腓骨远端骺板损伤占全身骺板损伤的25%～38%，发生率仅次于桡骨远端，居第二位，踝关节损伤（包括扭伤和骨折）大多为运动伤。约有58%的踝关节骺板损伤是运动伤，占所有骨骼未成熟运动员损伤的10%～40%。一些研究显示男性比女性更为常见。另外一些研究则显示年轻女运动员比男性更容易出现踝关节损伤。踝关节骨折和下列运动关系密切：蹦床、儿童滑板车、足球、篮球、滑冰及降落滑雪。除了运动伤，儿童胫腓骨远端损伤多为高能量损伤。此类损伤患儿占急诊室里创伤患儿的10%～20%。胫骨骺板骨折常发生于8～15岁的儿童，而腓骨骺板骨折则常发生于8～14岁儿童。
（二）损伤机制及分类
儿童胫腓骨远端骨折常根据解剖学或损伤机制进行分类。解剖学分类是指根据骨折位于骨骺、骺板或干骺端等不同位置进行分类。根据损伤机制分类则是根据导致骨折时的外力因素及骨折时踝关节和足所处的解剖位置进行分类。多数损伤机制分类包括某些特殊机制所致解剖学上的损伤类型。
据文献描述，Salter-Harris分类系统被广泛用来描述骺板未闭骨折在解剖学上的特点。这种最直接的根据解剖学的分类（图24-3）便于交流。共分为五种类型，每种类型损伤的解剖学区域不同。
图24-3 Salter-Harris分类
基于损伤机制的分类有其特点，能更好的描述损伤时所受的外力及其导致的解剖畸形。更好的了解损伤时所受外力及外力所致各骨折块间的关系可使复位更加容易。先进的影像学技术可三维重建并可视化骨折部位，便于术前制定手术计划及术中的复位。
综合解剖部位及损伤机制分类可以为制定正确的治疗方案提供更加有用的信息。分类方法可预测预后出现畸形的可能性。基于损伤机制分类是方法学的进步，分类时考虑损伤时的外力情况比只考虑解剖部位能提供更多有关于生长停滞可能性的信息。例如同样是Salter-HarrisIII型或IV型胫骨骨折，剪切外力或挤压外力比分离外力导致的损伤生长阻滞的可能性大。因为报道病例数量相对少，大多数报道病例的年龄各异及各种分类方法重复等原因，想找到一种完全优于其他的分类是很难的。理想的分类方法在观察者间及观察者内必须有高度的一致性。
1.儿童踝关节骨折（Dias-Tachdjian）（图24-4）
图24-4 儿童踝关节骨折类型
（1）旋后-内翻
I级：内收或内翻外力撕脱腓骨远端骨骺（Salter-Harris I或II型骨折），骨折线偶尔穿过骨骺，外侧韧带很少损伤。
II级（图24-5）：进一步内翻导致胫骨骨折，通常是Salter-Harris III或IV型骨折，I或II型很少，或骨折线通过内踝骺板下。
图24-5 II级
（2）旋后-跖屈
跖屈外力直接使骨骼向后移位，导致Salter-Harris I或II型骨折，腓骨骨折未见报道。胫骨骨折在前后位X线片上可能很难发现（图24-6）。
图24-6 旋后-跖屈
（3）旋后-外旋
图24-7 I级
图24-8 II级
I级：外旋外力导致胫骨远端Salter-Harris II型骨折（图24-7）。远端的骨折块向后移位，类似旋后-跖屈损伤，但在前后位X线片上很容易见到Thurstan-Holland骨折块，骨折线向近端及中线延伸。偶尔胫骨远端骨骺旋转但不移位。
II级：进一步外旋导致从胫骨前下延伸至后上的螺旋形骨折（图24-8）。
（4）旋前-外翻-外旋
1.胫骨远端Salter-Harris I型骨折或II型骨折同时合并腓骨横行骨折，胫骨远端骨折块向侧方移位。如果存在Thurstan-Holland骨折块，常位于侧方或侧后方。经过内踝的干骺端骨折较少见（Salter-Harris II型）。此类骨折可能伴随踝关节骨骺分离，踝关节骨骺分离在儿童并不太见。(https://www.daowen.com)
2.过度时期骨折
胫骨远端骨骺闭合为非对称的，整个过程约需18个月，发生在此时间段骨折模式和骨骺未闭儿童骨折模式不同。发生于踝关节骨骺未成熟期向成熟期过渡阶段的骨折称之为过渡时期骨折。此类骨折包括青少年Tillaux骨折和三平面骨折，常有两至四个骨折块。
3.青少年Tillaux骨折
青少年Tillaux骨折是涉及胫骨远端前外侧的Salter-Harris III型骨折，骨折的骺板通常不涉及已闭合部分（图24-9）。
图24-9 青少年Tillaux骨折
4.三平面骨折
三平面骨折是一组骨折，共同点是正位X线片上貌似Salter-Harris III型骨折，侧位X线片上貌似Salter-Harris II型骨折，CT扫描对于进一步理解此复杂骨折是有帮助的。有人提出Tillaux骨折及三平面骨折的损伤机制均为过度外旋，一些人认为青少年Tillaux骨折是I期骨折，进一步外旋导致三平面骨折，三期则导致腓骨骨折。另外一些人则认为骺板的闭合程度是决定骨折模式的重要决定性因素。
5.切迹骨折
切迹骨折在标准X线平片上和Tillaux骨折相似，但是骨折块比典型的Tillaux骨折小。CT扫描示骨折线不延伸至胫骨远端前侧皮质。损伤机制可能成为骨间韧带所致的撕脱骨折，这可能是成人下胫腓分离在儿童的表现。
6.韧带联合损伤
笔者曾见到年轻患者的韧带联合损伤。这类损伤一般伴随腓骨远端骨折、Tillaux损伤、Salter-Harris I型骨折或腓骨近端骨折。这类骨折可能少见。
7.应力骨折
应力骨折一般发生在胫骨远端干骺端区域。应力骨折也可发生在腓骨远端骺板。这类患者可出现干骺端或骺板区域的皮温增高、肿胀、疼痛等。根据笔者的经验，这类损伤一般在赛跑或耐力运动员中较常发生。
8.Salter-Harris III型和IV型骨折
Salter-Harris III型和IV型骨折的损伤机制相同（旋后-内翻），治疗和预后相似，因此将他们一起讨论。但需要将青少年Tillaux骨折和三平面骨折与其分开考虑。
无移位的Salter-Harris III型和IV型骨折可用膝上管型石膏固定治疗，但必须确保无关节内的移位。X线片通常低估关节内和关节面的损伤程度。为充分判定移位的程度，CT扫描可能是必要的。在管型固定后的前2周，X线片和（或）CT扫描也可能是必要的，以确认石膏固定后没有移位的发生。
内踝的Salter-Harris III型骨折后骨骺早闭的风险显著增加。一项研究表明，使用切开复位和内固定可以减少骨骺早闭发生率。
根据成人骨折的治疗原则，关节内骨折须尽可能的解剖复位。虽然大多数建议累及关节面的骨折移位应解剖复位，但是对儿童关节面2mm内骨折移位复位的必要性尚缺乏研究。如果未能获得解剖复位，在骨骼成熟5-8年会出现关节不匹配和创伤性关节炎的症状。尽管文献未显示解剖复位会降低生长停滞风险，但普遍认为生长停滞的风险与复位的程度相关。可以尝试闭合复位，但只限在轻度移位的骨折中复位成功。如果行闭合复位，需要辅以石膏的管型固定或经皮穿针或螺丝固定再辅以石膏管型。
如果不能通过闭合复位的方法达到解剖复位，应进行开放复位内固定或小切口的关节镜复位。有些学者描述了一种切开复位技术，做以骨折部位为中心的小切口，有限暴露骨折，联合经皮空心螺钉固定。运用这种技术对13例患者进行了手术：8例Salter-Harris IV型骨折，4例Salter-Harris III型骨折和1例三平面骨折。平均随访12个月，1例出现骨骺生长停滞。
内固定的选择包括光滑的克氏针、短的骨皮质和骨松质螺钉、4mm的空心螺钉（图24-10）。另一些报道主张在踝关节骨折中使用可吸收钉固定。有学者报道5例在5～13岁的踝关节骨折患者，使用可吸收钉辅以金属螺钉固定后，无并发症或生长异常。在成人骨折使用可吸收钉但不辅以金属内固定的报道中，并发症包括移位（14.5%）、需要切开引流的无菌性积液（8.1%）、假关节（8%）、胫腓骨远端骨性融合（3.8%）、感染（1.6%）。
图24-10
A.内踝Salter-Harris III型旋后-内翻损伤；B.开放复位后2枚经干骺端空心钉固定术后6个月；C.伤后18个月，骨折愈合，无生长停滞及成角畸形（箭头提示正常、对称Park-Harris骨骺闭合线）
可吸收钉的主要优点是避免了金属内固定物的再次取出。最近对于成人文献研究表明，第二代生物可吸收螺钉并发症的发生率较低，使用可能正逐渐增加。另外一个对接受新螺钉固定成年患者的研究中，超声和MRI也没发现新型螺钉对愈合的有害影响。因为孩子通常体积更小，比成人轻，固定使用的置入物的强度可能不需要如成人所需的大。这表明，这些生物可吸收植入物可能更适用于年轻的患者。伴随这些植入物的溶解，骨骺和轻度炎症可能会增加骨骺生长停滞的风险，因此有必要在成人和儿童患者中进行进一步研究，以确保这些植入物的有效性和安全性。
9.Salter-Harris V型骨折
踝关节骨折，被认为是严重的轴向压缩和骨骺挤压所造成的（图24-11）。正如最初描述的那样，这些损伤干骺端骨骺的移位不明显，因此仅利用普通X线片诊断急性损伤是不可能的，只能在随访的X线检查中发现未成熟的骨骺闭合才能做出诊断。
图24-11 损伤机制
由于急性损伤诊断较为困难，Salter-Harris V型踝关节骨折的发病率难以确定。由于这种损伤的不确定性，尚无可推荐的特殊治疗建议。Salter-Harris V型骨折后不可避免的出现生长停滞，治疗通常针对这一后遗症。可能更先进的扫描技术将会最终明确和定位骨骺损伤的部位，植入的材料也将会以清除、替代无法挽救的受损的细胞为主，以防止骨生长问题的发生，但目前这一诊断仅在伤后几个月才能确定。
10.青少年Tillaux骨折
这种骨折是由法国外科医生Tillaux最先描述于成人，后亦应用于青少年的。它发生于足外旋时，前下胫腓韧带附着部位将胫骨前外侧撕裂下一骨块，对应骨骺未闭合部分。Tillaux骨折可单独发生，也可伴发于同侧胫骨干骨折。腓骨通常可以阻止骨折明显移位，临床畸形少见。肿胀通常是轻微的，局部压痛在前外侧关节间隙，与踝关节扭伤不同的是压痛点往往低于踝关节间隙水平。踝穴片和正位片常会发现这些骨折。膝下与膝上的石膏固定均可应用于无移位的青少年Tillaux和三平面骨折。移位超过2mm的，伴有关节不稳定，应予以闭合或开放复位。可通过垂直于胫骨前外侧的力内旋足尝试闭合复位。经皮穿针或螺钉可用于稳定复位。如果闭合复位不成功，可能需要切开复位或经皮关节镜辅助复位。少数情况下，可通过经皮穿针将移位部分恢复至解剖位置，再进行进一步固定，通常螺钉足以固定骨骺。
11.开放性骨折和割草机损伤
严重开放性踝关节骨折通常由高速机动车祸或割草机损伤所致。每年约有25000例割草机损伤发生，其中20%是儿童。驾驶割草机常伴有严重的损伤，需要多次手术，并常导致功能受限。
治疗原则与成人相同：反复冲洗、清创，注射破伤风类毒素，静脉注射抗生素。发现伤口组织感染的细菌常与早期清创时所发现的细菌不同，革兰阴性细菌较为常见，儿童割草机损伤，草、泥土和碎屑在压力下进入伤口，清除这些嵌入组织的异物，需要细致的机械清创。
在大多数患者中，关节面和骨骺应排列整齐，并用光滑钢针固定，钢针在早期治疗时不能穿过骨骺线。裸露的骨骺表面应以局部脂肪组织覆盖，以防止骨骺与干骺端融合。如有神经、血管结构损伤可能需要使用外固定，但细小的钢针应在干骺端或骨骺内，避免损伤骺板。对于有严重软组织损伤和骨外露的病例，伤口的闭合是个难题。带有局部组织的皮肤覆盖是理想的，如果局部覆盖不可能，刃厚皮片移植通常是下一个选择。游离血管皮瓣和旋转皮瓣可提供足够的覆盖范围。
12.腓骨远端骨折
由旋后-内翻损伤引起Salter-Harris I型或II型腓骨骨折，常常累及骨骺。单纯腓骨骨折通常很少移位，可用膝下管型石膏固定3～4周治疗。显著移位的腓骨骨折常伴Salter-Harris III型和IV型胫骨骨折，胫骨骨折复位后腓骨常自动复位。胫骨骨折内固定后通常会使腓骨骨折稳定，石膏固定足够了。如果胫骨骨折的复位和固定后腓骨骨折仍不稳定，可用髓内固定或斜行插入克氏针固定。在不考虑生长的较大的青少年，可像成人一样，使用髓内钉或钢板螺钉内固定。
在儿童踝关节内翻扭伤型损伤中可见外踝撕脱性骨折。用石膏固定可能会导致骨不连。这种骨不连的患者可有疼痛，而没有相关的不稳定。在这些患者单纯切除不连接的骨碎片常会减轻他们的疼痛。当骨不连伴不稳定时，需要进行一个或更多的踝关节外侧韧带重建。
腓骨远端（os subfibulare）附属骨化中心的撕脱骨折也很常见。
（三）症状和体征
明显移位的骨折患者会有严重的疼痛和明显的畸形。足相对于小腿的位置可为损伤机制及应该采取复位的策略提供重要的信息。应该考虑和记录皮肤情况、脉搏及感觉、运动情况。应该注意同侧小腿压痛、肿胀和畸形情况。应该仔细检查胫骨干骨折的患者踝关节情况，必要时拍片。
虽然骨筋膜室综合征很少出现，但在此部位确实偶有发生。如果患者被收住院，和护理人员讨论骨筋膜室综合征的症状和体征是很重要的。如果患者在门诊治疗，则和患者家属交代骨筋膜室综合征的可能性也是很重要的。如果出现难以控制的疼痛，患者应该返回医院重新评估。
（四）诊断
无移位或移位很少的踝关节骨折的患肢外观常无畸形，很少肿胀，稍疼痛。因为外观变化不大，如果没有拍摄X线平片此类骨折容易漏诊。我们都知道Ottawa踝关节准则等描述了哪类成人患者须拍X线片。根据准则如患者主诉踝关节附近疼痛、无法负重、压痛或叩痛等均为拍摄X线的适应证。如果仅对踝关节压痛及不能负重的患儿拍摄X线片，可以减少25%的X线片检查而不错过任何骨折。当评估踝关节损伤是否需要拍摄X线时，体格检查应集中在胫腓骨的骺板区域。X线平片的解读应该集中在骺板损伤的征象，包括此区域软组织肿胀情况。
对于有明显畸形或踝关节压痛、肿胀的患肢，踝关节前后位、侧位及踝穴位X线片给治疗方案提供了足够的信息。虽然对于多数骨折，推荐拍摄包括上下关节的X线片，但一张胫骨中段为拍摄中心包括膝关节、踝关节的X线片会大大降低踝关节的质量，一般不推荐拍摄此类X线片。
对于无明显畸形的患者，除了前后位和侧位X线片外，还应拍摄高质量的踝穴位片。在标准的前后位X线片上，胫骨远端骺板的外侧部分被腓骨远端阻挡。三平面骨折或Tillaux骨折垂直的骨折线因腓骨骨皮质的阻挡而无法发现。
（五）治疗
正确处理儿童踝关节骨折依赖于骨折的位置、移位程度及患儿年龄（见表24-2）。非移位骨折可能简单制动即可。对于有移位骨折，闭合复位管型石膏固定可能是正确的。如果复位后管型石膏无法维持，可能需要骨骼固定。如果不能闭合复位，就是开放复位的适应证，开放复位后内固定或石膏固定。
表24-2 现有的治疗选择
骨折的解剖类型（通常是Salter-Harris分类）、损伤机制和骨折块的移位程度是重要的考虑因素。当关节面损伤时，必须测量关节面凹陷或分离的程度。有时可能需要急诊处理肢体的神经血管和皮肤问题，还应该考虑患者的总体健康情况及损伤时间。
由于担心闭合复位时医源性的胫骨远端骺板损伤，许多学者提出Salter-Harris II型胫骨远端骨折使用可以充分松弛肌肉的全身麻醉。然而，尚无对镇静药加局部麻醉与使用全身麻醉行骨折复位的骨生长异常的发生率的比较研究。
（六）预后和并发症
1.延迟愈合和骨不连
胫骨骺板损伤的骨折延迟愈合和不愈合十分少见。有学者报道了一例延迟愈合患者和曾经骺板骨桥切除的骨不连患者，骨不连患者经开放复位内固定和骨移植后获得愈合。
2.畸形愈合
旋转畸形愈合常发生在三平面骨折，或者因为复位不良或者由早期膝下管型制动引起。Salter-Harris I型或II型骨骺骨折中也有报道。若有症状或者出现僵硬，可对关节外骨折者行旋转截骨矫形术。
前成角和跖屈畸形常常伴发于旋后跖屈型Salter-Harris II型骨折。理论上，若前成角程度超过了踝关节骨折前的背伸范围，则有可能出现马蹄足畸形。但实际上这种情况十分少见，可能的原因是这种在踝关节运动平面上的畸形能够随着生长发育而被重新塑形。
外翻畸形最常见于外旋型Salter-Harris II型骨折后。外翻畸形可自发纠正或者被塑形的角度目前仍存在争议。内翻畸形常常由异常生长所致，很少是由单纯的畸形愈合引起。
如果生长发育结束时仍残留严重的成角畸形，可以行踝上截骨矫形术，有学者随访了9例旋后-内翻型创伤后的踝内翻畸形。这些患者发生踝内侧半脱位及内旋畸形。
Taylor外固定架的应用仍在继续发展完善中。它具有纠正复杂畸形的功能，能进行多平面的矫正，包括旋转、长度和成角畸形。对于更复杂的畸形，此装置也能发挥矫形作用。
3.骺板早闭和生长障碍
生长停滞造成的畸形通常发生于Salter-Harris III型和IV型骨折后，此时在骨折部位出现骺板骨桥，导致内翻畸形并随生长发育而进行性进展。
4.内踝过度生长
内踝过度生长在胫骨远端干骺端和骨骺骨折中有报道。
5.关节炎
踝部骨骺骨折在未延伸到关节时导致创伤性关节炎的风险较低，但当骨折延伸到关节时则会产生这种并发症。
6.软骨溶解
软骨溶解是青少年踝部骨折的少见并发症，治疗选择包括相关疗法和非甾体类抗炎药物等。尽管对年轻患者骨牵引技术的经验十分有限，近期的临床研究评估了关节牵引对创伤后软骨溶解的作用。
7.胫骨远端骨骺的骨坏死
八、足部骨折和脱位
以往儿童足部创伤多采用非手术治疗。传统观念认为儿童足部骨骼多为软骨，随年龄增长可重新塑形。但很少有关于这种治疗方法预后的长期研究。现代生活中，高强度活动和运动对儿童的影响越来越大，所引发的骨折和脱位也越来越复杂。不少年轻人从事摩托车越野赛、极限滑雪以及攀岩等活动。在职业运动领域，儿童、父母及教练对运动成绩的期望越高，训练的强度也就越高。大家都希望快速处理创伤，缩短康复时间，尽快返回运动场。但是这种要求在儿童足部损伤的治疗过程是难以实现的。
在儿童的成长过程中，足部绝大部分软骨会发生逐渐骨化，骨折和脱位的类型也会有改变。与成人的足部相比，儿童足部软骨具有弹性，能够吸收并消散创伤的能量。这导致了不同的骨折类型。对于年轻人和婴儿的足部损伤分型截然不同，但是具体到每个患者，就要因人而异了。对于骨骺未完全闭合的足部骨骼，骨折成角及力线恢复的标准很难把握。对于某些发生在儿童距骨和跟骨的复杂骨析，要按照成人骨折原则予以良好的内固定。
对于发育中的足部解剖的全面了解，有助于理解骨化中心、骨性突起、生长板对于骨折分型的影响。儿童足踝部创伤治疗结果的验证需要长时间随访。目前尚无儿童足部创伤预后评分系统，因此，疗效的评价依赖于骨科的基本原则：解剖复位、骨折愈合以及有效的功能康复。对10岁前患儿的长期的回顾性研究很难进行，随访率很低。
儿童的足部与成人不同，直到青春期，儿童足部骨骼大部分都是软骨。虽然损伤机制是相似的，但由于创伤的能量多被具有弹性的软骨吸收了，儿童骨折程度一般比成年人轻。软骨在X线片上不显影，这为骨折的影像学诊断带来了麻烦。CT和MRI可以辅助诊断。软骨的重新塑形潜力允许儿童骨折复位时的部分错位和成角，但在成人这是不可接受的。
（一）病史和检查
儿童创伤的确切病史往往不易获得，但是必须积极追寻病史以了解致伤机制。有时，其他儿童或成人目睹了事故的发生过程，可以提供更为详尽的病史。力量的程度、坠落的速度和高度或扭脚的方式等对于创伤程度的评定都有帮助。在为数众多的小损伤中，是否能够承重、站立角度及疼痛的位置都是重要的病史。
仔细的查体有助于医生了解伤情。患儿往往述说整个足部疼痛，但是系统的触诊可以找出最痛的部位。然后拍摄X线片。擦伤和肿胀也能提示损伤类型。在一些软组织损伤，如挤压伤中，筋膜间室压力增高须予以重视。
应排除多发伤，进行全面的辅助检查。比如坠落伤致双跟骨骨折患儿，可能合并胫骨骨折和脊柱损伤。
（二）距骨骨折
1.损伤机制
对于儿童和青少年，距骨骨折非常少见。距骨骨折多发于颈部，偶发于体部。尽管罕见，但仍须重视，因为其最常见的并发症为距骨缺血性坏死（AVN）。不稳定的血供以及一些骨折类型容易导致AVN。同样的轻微骨折，对于成人没有很大影响，但对于儿童则容易引起AVN。绝大多数的距骨骨折可以采用石膏固定制动，而移位的骨折则需要像成年人一样手术处理。
损伤机制：高处坠落是距骨骨折的首要病因。足部极度背屈，距骨颈部碰撞胫骨远端前缘。这种剪切力多造成距骨头颈连接部垂直或略微斜形的骨折。当足部极度背伸合并旋后时，碰撞靠内侧，容易合并内踝骨折。在脱位骨折中，距下关节往往合并半脱位。导致儿童距骨骨折的所需的力量是踝部或附部骨折的2倍。严重创伤后的距骨骨折，一定要仔细检查是否存在其他损伤。挤压伤也可导致距骨骨折，如割草机损伤容易产生包括距骨骨折的复合骨折。滑雪板损伤可引起距骨外侧骨折，其机制为强制地背屈和内收踝关节。
有些患者肿胀不明显，在距骨周围仔细触诊可以找到疼痛点。查体结束后，进行影像学检查。
2.症状和体征
具有高处坠落史及踝关节强制背屈位着地，高度怀疑距骨骨折。同样的损伤机制还可以引起其他足部骨折和脱位。整个足踝部严重肿胀，患足通常呈跖屈位。因为软组织肿胀，必须注意检查足部筋膜间室压力。对于任何骨折，都需要检查软组织是否有刺伤、擦伤或骨折水泡，这些都决定了治疗方案的制定。
3.复合伤
因为导致儿童距骨骨折所需的力量非常大，因此，距骨骨折常会合并其他损伤。大量研究表明，距骨骨折往往合并跟骨、踝、胫骨以及腰椎骨折。
4.影像学检查
距骨骨折常规X线检查包括前后位（AP）、侧位及斜位。在十几岁以前，距骨多为软骨，年纪较小的患儿骨折不易发现，经常出现漏诊。有些专家建议，10岁以下患儿应使用MRI检查骨骼形态。一旦确定骨折，应行CT检查，以确定骨折面、骨折是否为粉碎性、移位角度以及是否合并其他周围部位骨折。手术前因疼痛无法完成前述全面X线检查时，CT是更好的选择。若要计划手术，CT可指导术前设计，确定螺钉位置及大小。I型骨折：距骨颈骨折，无移位。II型骨折：距骨颈骨折，移位，伴有距下关节半脱位或脱位。III型骨折：距骨颈骨折，同时伴有距下、距踝关节脱位，Hawkins还描述了一条软骨下的半透明线—Hawkins征，其提示距骨体的血供正常。这条透明线消失提示可能发生骨坏死
5.诊断和分型
距骨骨折可根据发生于体部或颈部分型。有些专家建议采用年龄分型，6岁以下的儿童预后较好。
（三）距骨颈部骨折
儿童的大部分距骨骨折发生于颈部。Hawkins以骨折是否移位，距下、距踝关节是否脱位将距骨颈骨折分为三型，该分型方法被应用，因为其可以预测是否发生缺血性距骨坏死。分型方法有利于制定治疗方案以及确定预后（表24-3）
表24-3 距骨颈部骨折分型
注：CAM.限制性自主活动；+.复位手法：最大限度地跖屈并牵引足部，使距骨头和体部在矢状面上重新排列。内翻/外翻足部，同时可以选择性施加旋内/旋外的压力，在冠状面上复位颈部。
1.治疗
距骨颈骨折治疗方案的选择依据骨折的严重性及患儿年龄。Hawkins分型系统有助于方案的选择。8岁以下的儿童骨折自塑能力较强，基本达到对位对线的骨折闭合复位即可接受。青少年的骨折则须像成人一样处理。
（1）Hawkins I型骨折 无移位的距骨颈骨折可以用膝下石膏无负重固定6～8周。如果影像学结果证实骨折愈合，患儿可以开始全部负重。距骨颈处5 mm的移位和5°的成角是可以接受的。
（2）Hawkins II型骨折 有移位或严重成角的距骨颈骨折往往伴有明显的软组织肿胀和疼痛。与I型骨折相比，处理更困难。如果不麻醉，很难拍摄合适的X线片以确定移位程度。远端骨折块通常向背侧、内侧移位。距下关节的骨折和半脱位应该在全麻下复位，方法是：温和的跖屈并旋前足部。如果复位满意，使用膝下石膏将患足固定于跖屈位。4周后换功能位固定，复位8周后可去除石膏。固定后应按时复查X线或CT，因为软组织消肿后，石膏的固定作用会受到影响。如果复位后骨折不稳，可以用克氏针固定。通过一个小的背内侧切口，打入两根克氏针穿过骨折处。切口可以选择在足踇长伸肌内侧以避免损伤血管。尽管移位和成角的可接受范围还并不明确，但接受几毫米的移位和10°以下的成角要好于手术复位对距骨造成的血供影响。
（3）Hawkin III型骨折 这些骨折都是严重创伤造成的，需要急诊手术开放复位并内固定距骨。
2.手术入路
治疗距骨颈骨折有三个手术人路：后外侧入路；前内侧入路；前外侧入路。入路的选择依赖于软组织情况以及医生个人对于各种术式的熟练程度。有时为了完成复位需要不止一个切口。最好的是后外侧入路，因为对于血供的影响最小，但是不能直视距骨颈。开放复位的手术时机还存在争议。因为血供很脆弱，一般认为急诊复位、内固定较好。
（1）后外侧入路 多用于内固定已经复位的距骨颈骨折。患儿仰卧，以便于必要时使用其他入路。该入路就在跟腿外侧。钝性分离直至关节囊，注意保护腓肠神经。如果外伤没有损伤后关节囊，将其切开，显露距骨后突。使用两根4.5mm或6.5mm半螺纹空心钉加压固定骨折端。最好使用钛质螺钉，以便于恢复过程中可以使用MRI判断的发生。如果只用一根螺钉，必须使用一根克氏针维持旋转稳定。
（2）前内侧入路 可直视距骨颈，并可直接复位骨折。距骨颈内侧壁经常发生粉碎性骨折，这将影响距骨长度的恢复。患者仰卧，切口从内踝前方向远端直到中足。在胫骨前肌和足踇长伸肌内侧向深层剥离。从胫骨前肌和胫骨后肌之间显露关节囊。这个入路可以避免损伤胫后动脉三角分支（deltold branch）以及胫前动脉内侧支。与前外侧入路相比，其对距骨血供影响较小。
（3）前外侧入路 优点之一是可以显露距骨颈外侧，通常这里不会严重粉碎，可以解剖复位。该入路也可以很好地显露距下关节。与其他入路相比，其不利之处在于破坏血供。切口始自外踝尖，向远端延伸至第4跖骨基底。深层剥离时应注意保护腓肠神经。切口底部为跗骨窦动脉，必要时须显露和保护。
距骨骨折开放复位内固定后，患足非负重膝下石膏固定6～8周。术后X线片用以评价骨折愈合情况以及Hawkins线是否存在。如果软骨下半透明线存在，说明距骨体血供充足，不容易发生坏死。如果骨折已愈合，患儿可以开始逐步负重。如果愈合过程中软骨下半透明线消失，医生应该警惕距骨AVN发生的可能性，半透明线恢复前，患儿不应负重。若创伤后3个月仍未出现半透明线，应行MRI检查距骨血供，前提是开放复位中使用的是钛螺钉。负重重量对于距骨血供的影响尚不清楚。距骨AVN后的血供重建需要18～24个月，在这期间内，理论上可以通过不负重来避免距骨体塌陷，但这是不现实的。
（四）跟骨骨折
1.流行病学
儿童跟骨骨折较罕见，发病率约为1/100 000。因为跟骨处的软骨可随时间重塑形，以往多以非手术治疗。14岁以下儿童骨折多在关节外，而大龄儿童的骨折情况与成人相似。与成人骨折相比，儿童跟骨骨折较多伴有下肢骨折，较少伴有脊柱骨折。跟骨骨折在X线片及骨扫描上容易被漏诊或误诊，造成伤后长时间跛行。另一方面，青少年患儿经常由高处坠落，发生移位的关节内骨折。大龄患儿应按成人处理，开放复位内固定以确保关节面平整及跟骨高度、宽度。对于什么年纪、移位程度选择手术治疗而非非手术治疗，尚存异议。
2.损伤机制
最普遍的损伤机制是高处坠落。轴向应力使距骨向跟骨产生骨折。儿童跟骨骨折的粉碎程度较成人低，即便坠落高度更高。
3.症状和体征
高处坠落、足部着地的患儿应仔细排查跟骨骨折。下肢及脊柱的合并伤也应详细检查。
4.合并伤
包括腰椎骨折、下肢骨折、骨盆骨折以及上肢骨折。其他部位骨折多见于13岁以上患儿。合并下肢骨折是成人的2倍，中轴骨折是成人的50%。
5.诊断
X线片因为显影较不清晰，儿童跟骨骨折在X线上经常漏诊。10～14d后复查X线片可见骨折线。这些漏诊多为关节外骨折。跟骨骨折的标准X线片为正位、侧位和轴位片。正位片可见跟骨和距舟关节。侧位片可见后关节面，并可测量Bohler角，轴位片可见跟骨结节、跟骨体、载距突和后关节面。斜位片对于前突骨折诊断效果较好（图24-12）斜位片还可显示关节内骨折距下关节的情况。Broden位片可见跟骨后关节面情况，拍摄方法为：下肢内旋40°，X线向头侧成角15°～40°。Broden位片拍摄困难，在侧位可获得同样的信息，可见后关节面和距下关节。
图24-12 跟骨
在侧位片可测量Bohler角。该角为：前关节面最高点到后关节面最高点连线与切向跟骨结节最高点的连线的夹角。成人正常为20°～40°。在儿童，由于骨化不全，角度略小。建议与对侧跟骨侧位片比较，不要仅观察绝对值。10岁以后跟骨就与成人接近了。Gissane角较难测量。在侧位片，为两皮质支柱的夹角，一条线为后关节面侧缘，另一条为沿前关节面向上的连线。该角正常为95°～105°，在儿童足部X线片，不同发育阶段足部的正常骨化中心及跗骨也不同，有时会影响骨折诊断。跟骨是骨化最早的跗骨，早在胎儿期3个月时，其初级骨化中心就开始显现了。次级骨化中心在6～8岁时出现，为形状像新月的骨骺，该处可引起跟骨骨骺炎。14～16岁时，与跟骨体融合。使用锝标记骨扫描诊断跟骨骨折的方法已不常用，目前常用MRI在诊断初学走路儿童不定位疼痛跛行病因时，骨扫描效果较好，还可以附带排除跟骨骨折。骨扫描很敏感，但特异性较差，在感染、跟骨缺血性坏死、少年关节炎（如慢性类风湿关节炎）以及一些肿瘤中会呈现阳性。CT可辅助骨扫描评估阳性结果。CT扫描对于评估跟骨骨折情况，CT是最好的诊断方式。不仅可以显示骨折线、移位情况，还可以显示邻近骨骼骨折情况。
6.分型
目前广泛使用的儿童跟骨骨折分型系统（图24-13）。
图24-13 儿童跟骨骨折分型
7.目前的治疗方法
儿童跟骨骨折通常没有成人严重，非手术疗效较好。青少年跟骨骨折则与成人类似，须开放复位内固定。是否为患儿选择手术治疗成为一个需要解决的问题。重新塑形的能力还与骨化的程度、与健侧相比形状变化的程度等，都是决定治疗方案的因素。
跟骨关节外骨折可使用石膏制动6周。如果感觉舒适，儿童可带石膏负重，必要时可在后几周时更换可行走支具。关节内骨折骨块移位、关节面塌陷时，须行开放复位内固定手术。这类骨折仅发生于骨化完全的青少年患儿。在成人，大量文献报道了内固定、入路、康复、并发症以及预后等信息。这些报道很少涉及青少年，因此，很难对儿童跟骨骨折的治疗作出结论。据文献报道，对儿童关节内移位骨折是否手术治疗尚存异议。
儿童跟骨骨折治疗方案选择的核心问题在于：何种患儿需手术，何种需石膏等非手术治疗。包括移位的关节内跟骨骨折在内，几乎所有10岁以下的闭合骨折都可使用非手术治疗，因为其塑形能力较强。关节外跟骨骨折可通过膝下石膏固定6周来治疗。2～3周症状减轻，可以开始带石膏负重。无移位的关节内骨析可通过膝下石膏治疗。6周内或骨折愈合前不建议负重，以免移位。青少年患者的关节内移位骨折最好通过开放复位内固定手术治疗，术前应仔细评估皮肤，手术应等到消肿及张力水泡消失后，这可以减少成人跟骨骨折术后伤口并发症的发生概率。该手术要点为：保持皮瓣血供、复位关节面、使用特制跟骨接骨板以及准备植骨材料等。
8.并发症
伤口并发症：伤口裂开是成人跟骨骨折术后最常见的并发症。据报道，25%的成人会发生伤口并发症，而儿童略低。通过小针细线关创可减少伤口裂开的发生。在成人，双层缝合好于单层缝合。伤口裂开可发生于术后数天至数周。最好的处理方式是足踝制动，以减少伤口周围张力。可使用膝下石膏固定，在伤口处开窗，以便伤口换药甚至清创。若有表皮感染，可使用口服抗生素。伤口愈合后，逐步活动。若发生严重的深层感染，患儿须再入院，行清创术，静滴抗生素。对于顽固伤口，可使用负压吸引治疗。
复杂局部疼痛综合征：该综合征传统被认为是发射性交感神经营养障碍（RSD）一种骨折或其他足部创伤经手术或非手术治疗后产生的剧烈疼痛。创伤急性期过后，具有与创伤严重程度不符的剧烈疼痛，可诊断本病。口服镇痛药无效。患儿不能负重，拒绝查体。流水的轻触也会引发剧烈疼痛。足部出现自主功能障碍。皮肤出现发灰、湿冷、毛发脱落。因足部废用，可出现腓肠肌萎缩。X线片可见局部骨质疏松。治疗要点为改善功能，因此应早期进行多方面的理疗。为使功能锻炼更容易，可使用镇痛药以及消炎药、阿米替林、加巴喷丁。在严重病例，可使用局部神经阻滞镇痛。理疗对于儿童更有效，可以比成人少用药物及侵袭性治疗。另一方面，儿童RSD更易于复发，但再次治疗依然有效。
腓骨肌腱炎和脱位：手术或非手术患足均可发生腓骨肌腱痛。活动或轻触引发的腓骨肌腱痛可能由下方突出的钢板引起。取出螺钉或钢板后，症状可缓解。
（五）距下关节脱位
距下关节脱位（距骨周围脱位）发生率较低，儿童更少见。多见于年轻的成年男性。少见儿童该症的报道，Dim entberg和Rosman报道了5例距舟关节脱位。内脱位常见（占85%），多由足内翻损伤引起。造成距舟、距跟韧带断裂，而跟舟韧带完好。结果，足部骨骼均向内侧移位，而距骨保留在踝穴。足部明显畸形，外侧可触及距骨头。外翻损伤可引起外侧脱位，造成外侧移位的扁平足。跖骨骨折是儿童最常见的足部骨折，约占儿童足部骨折的60%，有学者进行了一项针对5岁以下儿童的流行病学调查，发现73%的跖骨骨折内第1跖骨，而10岁以上患儿该比例下降为12%。60例患儿中最常见的跖骨骨折为第5跖骨（45%）。6.5%的跖骨骨折和20%的第1跖骨骨折初诊未诊出。
1.损伤机制
直接或间接损伤均可造成跖骨骨折。直接损伤常见于重物坠落于前足或挤压伤（如足部被车轮碾过）。跖骨骨折可发生于骨干的任何部位，但最典型的骨折发生于骨干中间。间接损伤由于轴向或扭转应力引起，造成近端骨干或跖骨颈部螺旋骨折。
2.症状和体征
直接损伤会造成跖骨骨折和广泛的软组织损伤，表现为足部明显肿胀和擦伤。应注意排除骨筋膜室综合征。间接损伤症状较轻，通过仔细触诊可以确定骨折位置。婴幼儿跖骨骨折损伤病史不详，可表现为轻度肿胀、不能负重。
3.合并伤
跖骨近端骨折多伴有附骨骨折或脱位，应行CT检查。第2跖骨骨折合并骰骨骨折时，应高度怀疑跖附关节脱位，不应认为是两处独立骨折。
4.影像学检查
影像学检查包括足部正、侧、斜位X线片正位可见骨折移位不大，但侧位可见明显的跖侧或背侧移位。其他合并骨折也可在X线片见到，但怀疑其他损伤或损伤严重时，建议行CT检查。儿童初诊X线片若未见到跖骨骨折，须在10～14d后再拍，可能见到骨折线或早期骨痴。
5.目前的治疗方法
大多数儿童跖骨骨折可通过膝下石膏进行非手术治疗。移位骨折须在医院留观止痛并排除骨筋膜室综合征。初步治疗还包括抬高患肢以消除肿胀。使用石膏靴、夹板或可行走支具制动患肢。消肿后，更换为膝下石膏。疼痛缓解后可开始负重，石膏3～4周去除，更换可行走支具。
对于儿童，何种成角和短缩程度可被接受尚无定论。成人中间跖骨向背侧成角超过10°。或各方向移位超过4mm时，需要闭合复位。这些治疗原则对于骨骺已闭合的大龄患儿适用，但不适于骨骼未成熟的患儿，向背侧成角超过20°、足背形成明显隆起或移位超过5mm时，建议闭合复位。消肿后，闭合复位于全麻下进行。复位跖骨时，牵引器有助于牵拉患足。使用跖、背侧适当加压的膝下石膏固定。为避免肿胀带来的影响，可使用内固定稳定复位。为了适应肿胀并放松跖筋膜，可用石膏将踝关节固定于轻度马蹄内翻位，2周后换为中立位。
青少年的第1跖骨骨折应被重视。第1趾列对于维持足长弓尤为重要，而且第1跖骨头的位置可影响到其他跖骨头。第1跖骨超过10°的背侧成角或短缩均应闭合复位。如果第2跖骨完整，一般少见冠状面成角，没有短缩的横向移位是可被接受的。
闭合复位完成后，有时需要克氏针固定。不开放伤口，直视下经皮很难完成髓内置针。在背侧取纵行小切口，仔细分离组织、显露骨折。克氏针钻向远端，出跖侧皮肤。继续向前进针，直到骨折可复位，反进针直到近端骨折块内。另一种方法为：将骨折的远近端均使用克氏针固定于邻近非骨折跖骨。在皮肤外切断并折弯克氏针以方便去除，3～4周在门诊去除克氏针，使用可行走石膏固定2周以确保骨折牢固。开放骨折或闭合复位无法完成须开放复位的骨折，均可使用上述方法。
外侧跖骨骨折常使用非手术治疗，用膝下石膏固定3～4周。大龄患儿的严重移位骨折，成角大于20°，短缩超过5mm时，须在全麻下闭合复位，使用良好塑形的膝下石膏固定。如果复位困难，可使用克氏针固定。除了开放伤，很少使用长的纵行切口开放复位。第1或第5跖骨远端短缩或旋转骨折，可使用交叉克氏针闭合复位。第5跖骨近段骨折治疗困难。治疗方案的选择有赖于骨折部位、年龄以及活动程度。不当治疗可能引起延迟愈合和骨不连。