断指再植的顺序和方法
1.断面清创 清创需将断面上污染和挫伤的组织切除，将创面修成外科创面，减少可能的感染。这有利于组织愈合，减少术后瘢痕与肌腱粘连，有利于神经再生与感觉的恢复，是保证再植成功的基础。
2.远断端处理 按常规刷洗消毒，用1∶1000的苯扎溴铵（新洁尔灭）或氯己定（洗必泰）清洗创面，浸泡消毒。然后在手术显微镜下清创，步骤如下：①标记血管和神经：在断端找出指掌侧固有动脉、神经及指背静脉。每找出一条，用7“0”或5“0”线结扎做标记。指掌侧固有神经位于屈肌腱鞘两侧的皮肤韧带夹层内。指掌侧固有动脉在神经的外背侧，容易找到。指背静脉于指背皮下，深浅筋膜之间，钟面9～3点位置上。静脉腔内积血从断口溢出，使皮下疏松组织或脂肪组织内有瘀血点，稍加解剖即可找到指背静脉的断口。指背静脉形成弓或网，因此循之向远端稍加游离即能发现第二、第三条静脉。要求两侧指掌侧固有动脉及神经均要找到，指背静脉以3～4条为宜。如背侧静脉细而少，在掌侧中央皮下也可找到细小而壁薄的静脉。②创面的清创：距创缘1mm左右环切一周皮肤。切开皮肤时用力适度，仅切开真皮层，至皮下时应仔细辨认皮下的小静脉。以选择一侧血管神经为中心，于镜下用显微剪小心剪除血管神经周围损伤及污染组织，对动脉外膜旁组织做简单剥离并向对侧扩展。在到达对侧血管神经束时，仍以该血管神经束为中心向周围扩展，使掌侧创面切除一层厚2～3mm的组织。然后以同样方法对指背静脉及皮下组织清创，使血管、神经均髙出创面。腱鞘、指屈肌腱、指背腱膜及指骨均做相应的清创。指骨的清创要与软组织的情况相称，指骨过长，则血管神经将在张力下吻合。一般断端每侧可短缩2～3mm，软组织过长，可影响指骨对合。
3.近断端处理 近断端清创是在臂丛神经阻滞麻醉后，在气性止血带下施行。其清创顺序和方法均与远断端清创相同。由于近断端指屈肌腱回缩于鞘管内，清创后可用微型钳伸入鞘管内轻轻将其夹出，然后用3“0”尼龙单丝做缝合，以做标记与牵引。有时断头回缩到滑车的近侧而卡住在该处，可采用屈腕、屈掌指关节，并在屈肌腱的掌侧做轻柔的按摩使其复位，然后由近而远地揉挤，可使断端从腱鞘断口自然地探出，或用微型血管钳夹出。
4.骨骼固定 骨骼清创时骨断端一般每侧需短缩2～3mm。关节邻近的离断，如关节囊完整，可在骨干一端短缩，以保存关节的完整。对指骨间关节断离或拇指于掌指关节断离者，均可做关节融合术。对示、中、环、小指掌指关节毁损者，可做关节成形术或人造关节置换。小儿断指时骨断端短缩每侧1～2mm，以尽可能地保存骨骺，避免做关节融合。
指骨内固定方法可采用纵形克氏针、交叉克氏针、钢丝、接骨板、微型螺钉等不同形式（图17-5）。要求骨断端对合准确，接触紧密，固定牢靠，尽量避免贯穿关节。骨骼内固定后应随即将屈、伸肌腱和靠骨面的腱鞘做牢固缝合，以增加稳定性，防止分离、旋转和成角。
图17-5 指骨固定方法
5.肌腱修复 肌腱修复应以恢复原来的解剖结构为目的，要严格按照无创技术要求，仔细加以修复。肌腱修复顺序为先伸肌腱后屈肌腱。
伸肌腱没有腱鞘，周围有固有疏松的腱旁组织存在，用3“0”丝线做间断缝合。在掌指关节和近节指近侧一半离断时，除缝合中央腱束外，侧方的蚓状肌、骨间肌肌腱及侧腱束均应同时修复。在中节离断时则缝合侧束的延伸部与支持韧带。伸肌腱缝合前必须调整其长度，使其缝合后的张力适中，将中节及远节手指处于伸直位。
指屈肌腱的修复应包括指浅、深屈肌腱与腱鞘，但通常只缝合指深屈肌腱，将浅肌腱予以切除。屈肌腱修复一般先用3“0”丝线做“8”字缝合，然后用9“0”尼龙单丝做间断缝合周边的腱旁膜，使肌腱对合平整光滑。为保证缝合时肌腱滑动顺畅，屈肌腱鞘远、近断端均应切开0.5～1.0cm。指屈肌腱的张力调整以手指自然落在休息位为宜。(https://www.daowen.com)
6.血管修复 精细的血管修复是再植手术成败的关键。应集中精力，一丝不苟地做好每一步操作，求得高质量、一次性完成吻合。操作上的不谨慎，修修补补，不但浪费时间，延长缺血时间，还可增加术后血栓形成的可能性，甚至导致失败。
血管缝合前必须对血管的质量做进一步检査，发现或怀疑血管内膜有损伤时必须切除之，必要时应沿血管走行切开检査。血管缝合顺序宜先缝合指背静脉，再缝合指动脉。吻合血管的数量，如血管质量可靠，可缝1条动脉、2条或3条静脉即可。如果血管条件不太理想，则宜多缝合几条血管。缝合血管时应予局部肝素化，用肝素、利多卡因氯化钠溶液间断冲洗。笔者通常采用二定点间断血管缝合法，针数视血管周径而定，外径0.5mm以下者，用11“0”无损伤尼龙单丝缝4～6针；外径为0.5mm以上者，用11“0”无损伤尼龙单丝缝6～8针。缝合时要求血管内膜外翻，针距、边距对称，以通血后不漏血为原则。
缝接静脉时，如血管长度不允许上血管夹，或血管壁菲薄使用血管夹容易损伤内膜时，可采用开放式缝合，即在两侧断端行清创后对管腔反复冲洗，去除凝血、积血或异物，再次检査内膜的完整性后边冲洗边缝合。少量的静脉血反流可使管腔充盈，形成红白对比，有利于血管缝合操作，避免缝上后侧血管壁。不做缝合的静脉断口，均应结扎，以防术后血肿形成及影响静脉血回流。
缝接动脉时，除常规进行血管清创外，要检査近侧端动脉喷血状态。若开放血管夹后，出现有力的喷血，则可进行缝合；如果近侧动脉搏动无力或仅有少量涌血，则说明近端血管有痉挛，应寻找发生痉挛的原因。发生血管痉挛最常见原因为：①清创不彻底。②外界压迫。③麻醉不全，创口疼痛。一般原因被纠正后痉挛均能被解除。对顽固性血管痉挛，可采用剥离动脉外膜，管腔内外用解痉药或对血管壁行液压扩张等措施，常能奏效。
7.神经修复 良好的神经修复是再植手指感觉恢复的基础，必须认真细致地做一期修复。最好将指两侧2条神经都缝接，确有困难者，示、中、环指也需修复桡侧一支，拇指、小指修复尺侧一支。每条神经用11“0”无损伤尼龙单丝间断缝合3～4针。
8.伤口缝合 断指再植手术应一期修复创面，用3“0”丝线缝合皮肤。缝合皮肤前，用温氯化钠溶液反复清洗伤口内血凝块、线头或异物。缝合处应尽量避开已缝合的血管。缝合不宜过紧过密，以防肿胀时压迫血管，影响血供。两侧手指周径相差过大时，可将周径小的一侧皮缘做多个三角瓣切开，以防狭窄及瘢痕挛缩。皮肤过长时，应予切除，防止臃肿的皮瓣压迫其下的静脉，影响血液回流。皮肤缺损时，应做局部皮瓣转移覆盖在已修复的血管之上。
9.术后包扎和固定 术后对伤手清洗血污，进行消毒，用小块凡士林纱布覆盖，再用干纱布做交叉重叠包扎。包扎时应注意以下几点：①断指上的纱布均交叉重叠包扎，禁止作环行包扎。②手指指端外露，以便观察血循环。③敷料不能过紧或过松。④患手置功能位置，石膏托外固定。
10.术中血管危象的处理 术中出现的血管危象以动脉危象为多，且多数发生在仅吻合一根指动脉者。其表现为已重建血循环指的色泽由鲜红变为苍白，毛细血管反应消失，指体发凉、僵瘪、张力减小，指端侧方切开后无出血现象。如见远断端创面有暗紫色血液渗出，指腹张力大，指端肤色变为暗红，提示有静脉危象出现。
术中血管危象处理方法如下：①动脉痉挛：术中动脉痉挛为室温偏低或局部疼痛造成，可通过提高手术室室温，使室温保持在25℃左右，或局部用3%罂粟碱或2%利多卡因湿热敷以及及时追加麻醉药来解除。如遇顽固性痉挛，可对痉挛段血管的外膜做局部松解或切除血管外膜注入少量罂粟碱，并做持续湿热敷等综合处理，痉挛均可解除。②动脉栓塞：术中栓塞一般都发生在吻合口附近，常是由于对血管损伤段未做彻底清创或吻合质量欠佳造成。处理方法为切除栓塞段，用肝素氯化钠溶液冲洗血管，淸理管腔内的血凝块、纤维条，见血管断口光滑，无漂浮物后重新缝接血管。如果血管缺损，可取同侧腕掌侧口径相似的小静脉移植予以修复。③静脉栓塞：常是由于清创不彻底或缝合质量差而引起。遇静脉栓塞时均需将栓塞段切除，重新缝合，或将静脉重新搭配后加以缝合。静脉如有缺损，也需做同口径的小静脉移植予以修复。