一、相关解剖

（一）骨性解剖

股骨上端骨骺通常在16岁时闭合，在解剖学上表现为成人的特点，成人的颈干角近似为130°±7°，男性与女性无明显差异，股骨颈相对于股骨干通常有一前倾角，平均为10.4°±6.7°，这角度同样与性别无关。在骨骼系统成熟后股骨近端的前倾不再改变。股骨头的直径随个体的体型差异而变化，通常在40～60mm之间。

Hoaglund和Low发现，股骨头的关节软骨在股骨头顶端厚约4mm，并逐渐向周边递减为3mm。股骨颈的前侧全部被一层牢固的滑膜组织覆盖，而其后侧仅近端1/2有该层滑膜。股骨颈的长度和外形有很大的变异。大转子有一个大的向后凸出，这使得从外侧看来股骨颈定位于股骨近端的前半部分，要准确放置内固定物应该认识到这一点。股骨距是骨近端一个致密的垂直走向的骨板，它起于股骨干的后内侧部分，并向上延续到大转子方向，最终与股骨颈后侧皮质融合。Harty及其后的Griffin指出，股骨距在股骨上端的骨折发展过程中扮演了一个核心的角色。

股骨近端的骨密度随年龄的增长而减低。慢性疾病、手术创伤、生理性闭经以及某些药物（如皮质类固醇、巴比妥钠、性激素治疗等）对于骨代谢有着不利的影响，同时也会影响股骨近端的机械特性。Freeman在一些来自尸体及因股骨颈骨折而行髋关节成形切除的样本中查出股骨头和头颈结合部的骨小梁疲劳性骨样本（来自于一位20岁患者），在股骨上部未发现骨小梁疲劳性骨折，而10例手术切除样本均有。疲劳性骨折的高发部位（56%）是头颈结合部。Singh认为，骨密度降低与股骨颈骨折关系密切。除了年龄以外还有许多因素对它有影响。

（二）血管解剖和生理(https://www.daowen.com)

Tmeta和Harrison用注射法研究了股骨近端的血管解剖。旋股内侧动脉发自股深动脉，它的终支骺外侧动脉提供股骨头的大部分血供。在Tmeta和Harrison进行的15例高质量注射研究中，发现7例骺外侧动脉供应了80%的股骨头血供，另7例中供血的比例占67%，余下的1例供血比例也超过50%。干骺下动脉是旋股外侧升支的终支，它在髋关节前侧的中部进入关节囊，在2/3的样本中该血管供应了干骺端远端的前侧和下侧。股骨头第3支重要的营养血管是圆韧带内的后内侧动脉，它来自闭孔动脉系统，并常与骺外侧动脉系统相吻合。这两只小动脉吻合形成的血管系统在股骨颈骨折后股骨头血管再形成的过程中起了一定作用。多项注射研究均未发现明显的证据。表明来自滋养动脉的干骺端血管对股骨颈近端及股骨头有营养作用，来自骺外侧动脉小团体的小动脉，通常优先供应股骨头关节面的软骨周围。许多学者注意到，供应股骨头大部分血供的骺外侧动脉系统在股骨颈近端包裹于股骨颈的系膜反折中。

（三）股骨颈骨折对血供的影响

股骨颈骨折对股骨头血供有着破坏性的影响。骨折移位程度通常与主要供血系统（即骺外侧动脉）的损伤严重性相关，骨骺外侧动脉破坏的严重程度与脱位有关。Sevitt使用标准注射技术对25具生前有股骨颈骨折的尸体进行了研究，发现仅有4例有着正常的股骨头血供。—些学者注意到，股骨颈骨折损伤系膜血管后，来自圆韧带的血管会逐渐蔓延并将其取代，为股骨头再生血管供血。在这一过程中，股骨头因局部应力成血供重建失败，可出现股骨头缺血坏死时的局部塌陷。

Cattot对188例因坏死或股骨颈骨折手术而切除的股骨头和50例正常的股骨头进行了组织学研究。在50例正常的股骨头样本中，未发现骨髓细胞变性和骨细胞坏死。有109例股骨头样本是在股骨颈骨折16天以后手术切除的，其中有些能发现血供受损的组织变化及标本中骨折48小时后就能发现明确的细胞变性，但通常认为在出现缺血后骨细胞逐渐消失，缺血12小时后骨细胞将有不可逆的变性。这一细胞死亡是一个缓慢的过程，骨折后3周在接近股骨颈骨折处的未破碎的骨小梁仍有未完全坏死的骨细胞。用骨凿使成年小型猪股骨颈骨折并有5～7mm的移位，然后将其解剖复位，通过血流动力学研究发现股骨头的血供将减少60%，虽然股骨颈骨折对股骨头血供的不利影响已被明确证实，但外科医生还是能做一些工作去改善股骨颈骨折的预后。许多研究表明，理想的复位能够减少股骨头缺血性坏死的发生。这也许是因为在骨折时并不是所有的骺外侧动脉系统的血管都被撕断，骨折复位后部分血管得以再通。或者是因为在急性期后手术能使得动脉能快速的再形成。Claffe发现，在发生完全移位的股骨颈骨折时，关键的血管供应仍有可能没被中断。Gill等发现，如果术中在股骨头上钻孔有可见的出血，则不会发生股骨头缺血性坏死。切开复位时进行这项检测可以评估股骨头的错位。另外，牢固的内固定也为血管的再生提供了理想的机械微环境。虽然标准的内固定技术似乎不会造成进一步的血管损伤，但Brödetti认为，应避免在股骨头的后方及上方做内固定。

股骨颈骨折显著移位时，有髋关节囊后侧损伤的可能。高能创伤造成股骨颈骨折时这类创伤尤其可能发生，例如骨密度正常的年轻患者。在骨折移位少于股骨头直径一半的情况下，关节囊通常没有损伤，关节囊内出血会导致关节内压力显著升高，并使得关节囊的回流静脉闭塞，从而影响股骨颈上部系膜反折动脉血供。通过不同的方法测量血流，几位学者均发现随着关节内压力的升高，股骨头血流减少，并导致出现细胞坏死。许多学者在股骨颈骨折的患者和临床试验中均发现关节内压力升高，通过激光多普勒血液测量确认了股骨头血流的减少与关节囊压力升高有关。多数学者确信，髋关节伸展和内旋时关节囊容积减少，从而使得关节囊压力显著升高，因此在手术治疗前应避免这一类体位，并鼓励患者髋关节屈曲及外旋。如果这类表现可忽略不计，髋关节囊切除术可改善股骨头血液灌注，至少对某些患者而言；对血肿穿刺抽血可降低股骨关节骨折后股骨头内骨内压（间接评估股骨头从静脉引流），但血肿会迅速重新蓄积，因此必须反复抽血。在确认关节囊内血肿后建议在超声引导下进行抽血。在关节囊切开和固定之前，这只是一项临时措施。此外，还应避免三棱钉固定，临床证明它会增加关节内压力。