上颈椎骨折脱位的分型与治疗
（一）寰椎骨折
寰椎骨折（fractureofatlas）是指由于外力而导致寰椎骨性结构的连续性中断，这是一种严重的损伤，死亡率极高。随着医疗技术水平的提高，人们逐渐加深了对寰椎骨折的了解。Quercioli于1908年报告了寰椎三部分和四部分骨折，但未做进一步描述。
随着交通及工伤事故的发生率逐渐上升，寰椎骨折的发生也在逐渐上升。但对于寰椎骨折的发生率，各家报道有所不同，早期报道的发生率占颈椎损伤的2%～4%，现在有文献报道占急性颈椎骨折的7%，甚至有统计显示Jefferson骨折占颈椎骨性损伤的4%～12%。
孤立的寰椎前弓骨折较少，大多是两处或多处前、后弓骨折。44%的寰椎骨折合并有枢椎骨折，小儿寰椎骨折多发生在骨、软骨结合处。寰椎前结节、前弓水平骨折较为罕见。
1.寰椎骨折的分类
寰椎骨折分类方法较多，但一般均以骨折的部位和移位情况为依据，如Levine分型：
I型：寰椎后弓骨折，系由过伸和纵轴暴力作用于枕骨髁与枢椎棘突之间，并形成相互挤压外力所致，可与枢椎椎体或齿突骨折并发。Ⅱ型：寰椎侧块骨折，骨折线通过寰椎关节面前、后部，有时波及椎动脉孔，由于受力不均而多发生于一侧。Ⅲ型：寰椎前后弓双骨折，即在侧块前、后部均发生骨折，即Jefferson骨折，多系单纯垂直暴力所致（图12-32）。
图12-32 寰椎Jefferson骨折
2.临床表现
寰椎骨折的患者表现为颈部疼痛、僵硬，常以双手托住头部，避免活动。第2颈神经（枕大神经）受累时，患者感觉枕部疼痛，颈肌痉挛，颈部活动受限。Jefferson骨折还可合并有第Ⅸ～Ⅻ对脑神经损伤。有Jefferson骨折后交叉性瘫痪的病例，损伤严重者可立即死亡。患者的症状通常较轻，一般没有四肢麻木、活动障碍等表现，即使有也是暂时的，很快就会好转，这主要是由于该部位如果脊髓损伤严重，患者难以存活。
寰椎骨折患者应行X线侧位片及张口位片。前后位张口片可以显示寰椎骨折和解剖关系的变化，并能做出较为准确的诊断。正常情况下寰椎两侧块与齿突间的距离相等而对称，两侧块外缘与枢椎关节突侧块外缘在一直线上，一旦发生变化，尤其寰椎侧块向外滑动移位，就意味着寰椎骨折的存在，如侧块的移位之和大于6.9mm，表明寰椎横韧带完全断裂；侧位片可以显示寰椎前弓后缘与齿突前缘的间距，即寰齿间距，正常为3mm，超过此值常提示合并齿突骨折或横韧带撕裂伤。
如平片判断有困难，CT扫描常能明确诊断。利用其重建技术，能显示骨折片的分离状况，对确定稳定程度是有益的。MRI对寰椎骨折本身的判断并没有太多的帮助，但可以对脊髓状况做出判断，并可清楚显示横韧带情况。儿童MRI检查可以发现软骨连接处的周围水肿带，从而显示寰椎骨折的存在。
3.治疗
（1）非手术治疗：非手术治疗主要有过伸位颅骨牵引、Halo支架固定等方法。牵引时间为3周，牵引重量3～5kg。复位后行头颈胸石膏或Halo背心外固定，也可把牵引器与石膏背心连接，固定3～5个月。
（2）手术方法：寰椎骨折手术目的主要在于：恢复寰枢椎节段之间的稳定，矫正颈部畸形、解除神经压迫。手术方法分为单纯植骨外固定和植骨内固定两大类。
非内固定融合手术通过植骨来完成。一般采用自体骨，根据医师的需要，植骨块可以有各种不同形状；植骨块可采用松质骨、做成条状或板状的皮质—松质骨（单侧或双侧皮质）、三面皮质骨（楔形或柱状）等。由于术后需要头颈胸石膏、Halo支架等较长时间的外固定，临床上使用逐渐减少。
植骨内固定手术又可以分为寰枢间融合术和枕颈融合术两类。
1）寰枕间融合术：包括传统、改良的Gallie和Brooks手术方法。①寰枢间融合术不能用于新鲜寰椎骨折，必须等待后弓与两侧块牢固地骨性愈合后施行。其方法如下，切口：自枕骨粗隆下2.0cm，沿中线通过发际至C4棘突，切开皮肤、皮下，电凝止血。枢椎棘突和椎板的显露：沿中线于项韧带基部做潜行切割分离，自C2、C3棘突一侧切断肌肉止点，用骨膜剥离器从棘突侧方及椎板做骨膜下钝性剥离，干纱布条填充止血，将项韧带推向对侧，同法剥离对侧。自动拉钩牵开固定，C2、C3棘突和椎板即充分显露。寰椎后弓的显露：自枢椎椎板两侧方切割肌肉附着部，沿正中线切开枕颈交界部肌肉层和疏松结缔组织，用手指可在枕骨大孔后缘与枢椎椎板间触及寰椎后弓结节，切开枕寰间韧带和纤维组织，用小型锐利剥离器细心加以剥离。切开后弓骨膜并做骨膜下剥离，剥离范围应在后结节两侧不超过1.5cm，以避免损伤椎动脉第三段（即裸露段）；②植骨融合和钢丝结扎。Gallie法及改良法：寰椎后弓的剥离，用长柄尖刀自所显露的寰椎后弓上缘，小心切开与枕寰后膜的粘连，将神经剥离子伸人其间隙，紧贴后弓深面做充分剥离。寰椎椎弓完整者，将其下缘用咬骨钳咬除皮质骨，制成骨粗糙面，枢椎上缘包括椎板和棘突同法制备出骨粗糙面。将自体髂骨修剪成两块楔形骨块，其高为8～10mm，楔形上下面均为松质骨，底面皮质骨。应用优质中号钢丝，用钩状导引器或动脉瘤针将双股钢丝自寰椎后弓的一侧深面自下而上穿越并在后弓的后上方与钢丝尾端套人收紧，同法贯穿另一侧钢丝。将两块楔形骨块嵌入寰枢椎两侧，固定在寰椎后弓的钢丝分别从楔形骨块表面通过，再穿过枢椎棘突，收紧后结扎，并保证寰椎后弓和枢椎椎板间隙8～10mm。近年有多种改良方法，如Fielding法，大块骨块嵌入寰枢椎之间，或在寰枢椎后弓和椎板间植骨，再以钢丝固定。其基本技术多属于Gallie法技术。
Brooks法及改良法：与Game法不同的是钢丝自寰椎后弓穿出后，再贯穿枢椎椎板下方，植骨时将植骨块松质骨面朝向寰椎后弓和枢椎椎板。骨块下方咬一豁口，恰好与枢椎椎弓基底相嵌收紧，并结扎钢丝。根据Brooks法基本原理，采用不同形状的植骨块，钢丝的结扎形式也不同。由于钢丝自身的缺点，现在逐渐被钛缆所代替。此外，还有侧块螺钉、Apofix等寰枢椎后结构植骨融合技术。
2）枕颈融合术：枕颈融合术方法多种多样，经典的枕骨瓣翻转及自体髂骨移植法为：患者俯卧于石膏床内。局部麻醉。做枕后结节至C4的后正中切口。暴露寰椎后弓和枢椎椎板。自枕骨大孔后缘上方6cm处，即枕骨结节下方双侧，用锐利骨刀向下凿取1～1.2cm宽的两枚骨瓣，其深度限于枕骨外板，向下至枕骨大孔后上方2cm。将骨瓣向下翻转折曲，盖住寰枢椎椎板；保持骨瓣连接处不折断。将自体髂骨片移植到骨瓣浅面，上至骨瓣折曲处，下达枢椎或C，的椎板和棘突表面。逐层缝合创口。术后维持石膏床内的体位并可以翻身，1个月后可以用头颈胸石膏固定。随着现在内固定技术的普及，CCD等使融合的成功率得到了很大的提高。
（二）寰枢关节脱位
寰枢关节脱位是上颈椎最常见的严重损伤。若未及时治疗，其脱位程度常进行性加重，导致脊髓高位受压而危及生命。由于其潜在危险性大，应积极治疗。
1.寰枢关节外伤性脱位的分类
（1）合并齿突骨折：即寰椎连带着齿突骨折一并移位。从枢椎椎体后上角或骨折线后缘测量到寰椎后弓的前缘，此距离为脊髓可占据的有效空间，可据此估计缓冲间隙的狭窄及脊髓受压的情况。
（2）单纯的寰椎前脱位：不伴有齿突骨折的寰枢关节脱位，必有寰枢之间韧带的广泛损伤，尤其横韧带损伤。由于齿突的存在，脊髓被夹在齿突和寰椎后弓之间，更易受伤。
2.临床表现
临床表现主要取决于横韧带损伤的严重程度和寰椎前脱位程度以及是否对脊髓造成压迫。局部表现主要是枕下和枕颈部疼痛，运动功能受限。如果合并脊髓损伤，有下列情况发生：
（1）呼吸中枢受到波及时，常在损伤现场致命。
（2）损伤后有一过性神经损伤，表现短暂肢体瘫痪或肢体无力，但能迅速好转乃至恢复或大部恢复。
（3）四肢瘫痪，大小便失禁及呼吸障碍，此为最严重者。如果未获得及时有效治疗，寰椎脱位则更加严重，脊髓受压也随之加剧。
（4）迟发性神经症状。损伤在当时和早期并不发生，但由于结构损伤而发生不稳，随着头颈活动增加而逐渐出现。
寰枢椎脱位典型的临床表现为头颈部倾斜。如果单侧脱位，头部离开患侧向健侧倾斜，颈部疼痛和僵直，枕大神经或耳大神经痛等。脊髓压迫症状和体征极少发生。有时微小的创伤就可造成寰枢关节旋转脱位，头在旋转位置上，取代了寰椎在枢椎上面的运动，两者仅能有少许活动。
3.诊断
明确的外伤史可以同炎症所致半脱位相鉴别。X线张口位摄片主要特征表现是枢椎齿突与寰椎两侧块间距不对称，但张口摄片时合作不好可使投影位置偏斜，引起两者间隙异常，或不能清楚显示该区解剖结构。必要时重复多次摄片，排除因投照位置不当造成误诊。侧位X线片能清晰显示齿突和寰椎前弓之间的距离变化，正常情况下在3mm以内。应用CT扫描，与寰椎椎弓骨折及上颈椎畸形鉴别。应注意严重的陈旧性半脱位表现为斜颈及运动受限，颈部活动时疼痛，可导致面部发育不对称。斜颈的出现可引起对侧胸锁乳突肌痉挛。其次，横韧带是软组织，在普通X线不能显影，其损伤情况应以间接影像加以判断。寰椎前弓结节后缘中点至齿突距离比较有用。
（1）寰齿间距增大：侧位片可见寰椎前弓后缘与齿突相对应点的距离，正常成人和儿童分别为3mm和4mm。如成人寰齿间距为3～5mm之间，常提示有横韧带撕裂；如寰齿间距为5～10mm，则提示横韧带有断裂伴部分辅助韧带撕裂；如为10～12mm，则表明全部韧带断裂。但必须指出，有时横韧带完全损伤而不发生间距变化，遇有此种情况不可放弃诊断，应在医师保护下做主动伸屈动态下摄片。
（2）枕颈伸屈动力性侧位片：显示屈曲位时寰椎前弓和齿突呈V形间隙，提示横韧带下纤维以外的部分撕裂，使寰枢椎借助未断纤维束起支点作用，而显示寰齿间隙上部分分离呈V形。
4.治疗
治疗方法主要取决于寰椎横韧带是部分撕裂，还是完全撕裂。如部分撕裂，通常采取颅骨牵引或枕颌带牵引。通常应用枕颌带，取中立位牵引，牵引重量根据年龄而定，成人用2.5～3kg，儿童用1.5～2kg即可。在牵引过程中摄片复查，并根据复位情况对牵引重量和方向作调整。一般2～3d可复位，维持牵引2周，并用头颈胸石膏或颈部支架固定。
诊断明确的横韧带断裂，多数学者认为非手术治疗不能恢复其稳定性，主张早期手术治疗。如若随意拖延，将对复位不利。手术目的在于复位，恢复寰齿关节解剖学的稳定性。通常采用在颅骨牵引下施行寰枢椎固定术。其方法主要为：Gallie法，经后路将寰椎后弓与枢椎棘突用钢丝扎紧并植骨融合；Brooks法，经寰椎后弓两侧各绕钢丝，并循经枢椎椎板下穿越，每侧各植一骨块扎紧钢丝；经口咽途径行寰枢椎关节植骨融合术。如寰枢椎脱位无法复位，需行枕颈融合术。寰枢椎半脱位的治疗较容易，其方法包括牵引复位和固定。有些病例未采取任何治疗，数天后有可能自然复位。
（三）齿突骨折
枢椎齿突骨折是一种严重的颈椎损伤，发生率约占颈椎骨折的10%～14%。由于齿突在解剖形态及结构上的特殊性，损伤后不仅可导致因寰枢椎不稳形成高位的颈脊髓急性或慢性的压迫并出现相应的临床症状，而且其不愈合率较高，临床治疗颇为棘手。
1.齿突骨折的分类
（1）按病因分类：①外伤性；②自发性；③疲劳性；④病理性。
（2）按骨折线特点分类：Anderson-D’Alonzo分型：Anderson和D’Alonzo（1974年提出）根据骨折线的解剖位置（损伤水平）不同，将其分为3型，该分型方法对于骨折治疗及判断骨折的预后具有指导意义。
1）I型骨折：为齿突尖部撕脱骨折。该型临床上较少见，通常情况下对寰枢关节的稳定性并无影响。如果伴有齿突尖韧带及翼状韧带的损伤，则有寰枢关节潜在不稳定的可能。
2）Ⅱ型骨折：为齿突基底部骨折。寰枢关节的稳定性因此受到破坏。对Ⅱ型齿突骨折，有作者提出几种亚型：Hadly等提出ⅡA型齿突骨折，定义为齿突基底部骨折，骨折端后下方有一较大的游离骨块，为固有的不稳定性骨折。Pederson和Kostuil提出ⅡB和ⅡC型骨折。ⅡB型骨折即Anderson和D’Alonzo分类的Ⅱ型骨折和Althoff分型的B型骨折；ⅡC型骨折的定义是骨折线至少一侧或两侧均位于翼状韧带的上方，相当于Althoff分类的A型骨折。
3）Ⅲ型骨折：为齿突骨折线累及到枢椎椎体，并破坏了寰枢关节的稳定性（图12-33）。
图12-33 Alonzo分类
2.影像学特征
对怀疑齿突骨折的患者，普通的X线检查是首选，包括颈椎正位片，开口位片和伸、屈侧位片，但由于患者就诊时常有颈部僵硬甚至强迫体位，标准、清晰的X线片有时难以获得。在初次检查没有显示清晰的解剖关系或明确的骨折征象，而临床仍有怀疑时，两张开口位片和两张枕颈部侧位片应视为常规检查，以明确诊断。但由于颈枕部骨质重叠较多，当齿突骨折不伴移位时，偶尔普通的X线检查会出现阴性结果，故在下述情况下，须拍摄矢状面和冠状面的断层片：①临床怀疑齿突骨折但普通X线片显示阴性；②普通X线检查提示可疑骨折征象，这是最常见的指征；③明确的齿突骨折，但怀疑邻近存在伴随的骨折。
1）X线片显示的齿突骨折主要是骨质中断、移位和成角，最可靠的指征是移位，有时开口位片上齿突侧方成角是惟一的征象。间接征象如颈咽间隙阴影增宽（咽后壁与C，椎体上角）；正常该间隙一般不大于4mm。但其诊断的价值可能仅局限于损伤的定位，且有时椎前软组织阴影是正常的，特别是伤后立即检查的情况。
2）CT检查可清楚地显示骨折移位的情况，尤其在患者强迫体位造成普通X线片上解剖结构显示不清时。但cT不能确定动力性不稳和遗漏轻微移位的齿突骨折。因而认为CT扫描只能作为寰椎—枢椎创伤X线检查的辅助手段，不能作为常规的检查方法。
3）MRI检查：MRI矢状位能清楚显示骨折部位和后移位情况，水平位可显示寰椎横韧带是否完整。同时可清楚地显示骨折移位造成脊髓受压的情况及脊髓损伤的程度，还有邻近软组织损伤的情况。(https://www.daowen.com)
3.临床表现
临床上，对于意识不清或昏迷的患者和醉酒的患者，齿突骨折常常被遗漏。许多作者报道，50%的齿突骨折经常伴随头、面部或四肢损伤。因而，凡遇到上述情况者，应引起高度重视。
齿突骨折的临床症状往往很轻微或是非特异性的。清醒的患者一般表现为颈后部或枕下局限性疼痛、活动受限，并常有枕大神经分布区域的放射痛。颈部僵硬呈强迫体位，典型的表现是患者用手扶持头部以缓解疼痛，此类情况在临床并不常见。有15%～33%的患者有神经症状和体征，其中以轻度四肢瘫和神经痛最为常见，曾有齿突骨折伴第X和第Ⅻ对脑神经瘫痪的报道。症状的轻重视骨折移位压迫脊髓的程度和部位而定，严重的可发生呼吸骤停，多见于老年人，常当场死亡。
4.诊断
详尽、准确的受伤史和体格检查，常能使医师考虑到这种损伤的可能。摩托车事故是年轻人群中齿突骨折的常见原因，在老年人群中这种损伤的最常见原因是简单的坠落伤。枢椎齿突骨折伴后脱位是比伴前脱位更为严重的损伤，出现神经症状的概率也更大，在老年人群中更为常见。
X线检查是诊断齿突骨折的主要依据和手段。当诊断有怀疑时，应反复摄片，加摄断层片或行CT检查，MRI检查可提供脊髓损伤和受压的情况。在横切面上，齿突和脊髓各占椎管矢状径的1/3，余1/3为缓冲间隙。成人寰椎前弓后缘与齿突的距离（AO距离）为2～3mm，儿童略大，为3～4mm，超出这一范围即应考虑有齿突骨折和（或）韧带结构断裂。开口位片上齿突两侧不对称，亦应怀疑该部位的损伤。清晰的开口位片可以显示齿突骨折及骨折类型；侧位片可显示骨折类型、前后移位及寰枢椎脱位情况。另须注意有无合并枕颈部其他部位的畸形和骨折。
诊断须与寰椎横韧带断裂、横韧带撕脱及寰枢椎后脱位相鉴别。横韧带断裂时AO距离超过5mm，齿突完整。横韧带撕脱时开口位片上可见寰椎侧块间出现不规则骨块，CT显示寰椎侧块内面的小缺损及游离骨块。寰椎后脱位在X线侧位片上显示前弓与齿突位置颠倒，在齿突前方或顶端有时可有小的骨折碎片存在。此外，须注意有无合并枕颈部畸形，如寰椎枕化、颅底扁平等。
一个齿突骨折的诊断应包括以下5点：①齿突骨折类型；②有无移位及方向；③有无神经损伤；④有无伴随的邻近骨骼和韧带损伤；⑤有无合并全身其他部位损伤。
5.治疗
1）非手术治疗：包括直接石膏固定、牵引复位加石膏固定和Halo支架固定3种。新的支架采用MRI相容性的材料而且后部形状加以改进，以便于仰卧位安装。Halo支架固定的制动优于其他方法。非手术治疗避免了手术所带来的风险。但也存在一些缺点，如摄片困难和清晰度差、钉口周围粘连和瘢痕、钉口的感染、脑部脓肿、下颌关节僵硬和疼痛、日常卫生和活动困难等。非手术方法治疗的骨折愈合率，有关的报道有所不同。
2）手术治疗：齿突骨折手术治疗可以从前路或后路进行。前路手术能够保留寰椎—枢椎间的活动；术后护理与制动简单；较后路手术创伤少（图12-34）。
图12-34 齿突骨折螺钉固定
前路齿突螺钉固定适应证：①理想的适应证为齿突颈部横向骨折（Ⅱ型和某些Ⅲ型齿突骨折）；②齿突骨折不愈合。
颈椎后路手术：包括齿突骨折后路寰枢椎融合术，寰枢椎经关节突螺钉内固定术（Magerl法），前路经枢椎椎体寰椎侧块螺钉固定术，后路寰、枢椎椎板钩内固定术，Hohman枕颈融合内固定术，枕颈部钢板螺钉内固定术。目前研究表明，在齿突骨折各种内固定方法中，前路齿突螺钉固定的稳定性优于后路钢丝固定。寰枢椎经关节螺钉经过寰枢关节面打人，提供内在的锚着效应，几乎可以完全限制寰枢椎的运动功能，包括任何方向上的旋转以及平移运动，其强度明显优于Halifax夹和钢丝技术。Halifax椎板夹提供即刻的力学稳定性，其力学效应与改良的Brooks钢丝技术相似。Halifax夹固定的稳定性不如寰枢椎经关节螺钉，但明显较Gallie钢丝技术稳定。
（四）枢椎椎弓骨折
枢椎椎弓骨折是一种临床上较为常见的上颈椎损伤。1866年Haughton在一名绞刑犯身上第1次发现并描述了这种损伤，1888年Marshe认识到过伸所致分离是致死的原因，1931年Woo＆Jones注意到在绞刑犯中总是存在同一种致命的枢椎骨折/脱位（双侧椎弓根骨折），直到1965年Schneider等发现在汽车事故和其他突然减速的事故中有同样的损伤，并首次提出“Hangman骨折”术语。并逐渐被众多作者所采用。由于这种损伤常表现为枢椎前脱位，因此有人认为称为创伤性枢椎前滑脱（traumatic spondylolisthesis Ofthe axis）更为适合，其滑脱的直接原因是枢椎的后结构发生骨折（图12-35）。
图12-35 枢椎椎弓骨折
1.分型
关于Hangman骨折分类的标准问题，直到1981年才有人提出，现在常见的分类方法有3种（图12-36）。
（1）Francis分类：按照骨折移位、成角和韧带的不稳定情况将Hangman骨折分为5个等级。
（2）Levine和Edwards分类：根据骨折的形态和稳定程度结合损伤机制将创伤性枢椎滑脱分为4型。
I型：骨折有轻微的移位，韧带损伤轻微，是稳定的骨折，占28.8%。损伤机制是过伸加轴向载荷造成枢椎椎弓在伸展位上断裂。
图12-36 Hangman骨折
Ⅱ型：骨折有超过2mm的前移和不显著的成角，是稳定骨折，占55.8%。损伤机制是过伸和轴向载荷引起椎弓近于垂直的骨折，随后突然的屈曲导致椎间盘的后部纤维伸展和椎体的前移和成角，椎间盘可因这种损伤机制中涉及的突然屈曲成分而破裂。ⅡA型骨折是Ⅱ型骨折一种变型，显示严重的成角和轻度的前移，骨折线通常不是垂直，而是从后上到前下斜行通过枢椎椎弓，占5.8%。损伤机制是屈曲占主要成分并伴有牵张成分的暴力。
Ⅲ型：双侧椎弓根骨折伴后侧小关节突的损伤，通常伴有椎弓骨折的严重移位和成角，及一侧或两侧的小关节突脱位，占9.6%。损伤机制是屈曲暴力加轴向压缩。
现在一个通用的分类方法尚未形成，但理想的分类方法应该包括解剖结构、损伤机制及稳定性状况等方面。现在通常认为，Levine和Edwards的分类方法结合了骨折形态和损伤机制，对治疗方法的选择有较好的指导意义。
2.临床表现
从解剖角度看创伤性枢椎前滑脱是十分危险的损伤，但神经损害的发生率相对较低，此类损伤的神经损害发生率和损害程度较低可能是由于前方骨折块向前移位产生椎弓缺损并造成实际上椎管的扩大，脊髓也随之前移，而免受了寰椎后弓的压迫。但当骨折线涉及枢椎椎体时，枢椎椎体后下方骨质仍留在原位，则出现了脊髓受压的危险。
常见的几种临床表现：
（1）最常见的症状是颈部疼痛和僵硬。
（2）其次是麻木和无力，外伤史是明确的，常是车祸或坠落。
（3）另一临床特点是合并有头和颌面部的损伤，位于前额或下颏，多为皮肤挫伤。
3.影像学检查
（1）普通X线检查：包括颈椎常规片和断层片。创伤性枢椎前滑脱的诊断主要依靠侧位片。侧位片可清楚地显示骨折线及移位和成角的情况。据此可做出骨折类型的影像学诊断。在医师陪同保护指导下，谨慎地做颈椎伸、屈位摄片，可进一步提供骨折稳定情况的信息。
（2）CT扫描检查：CT可清楚显示骨折线、移位情况及与椎管的关系。CT三维重建有助于对骨折形态的全面了解。
（3）Mm成像：Mm检查可了解脊髓及周围软组织的情况，对整个损伤可有全面的评估，并为手术人路的选择提供依据。
4.诊断
诊断依据主要包括病史、体征及影像学检查，其诊断程序包括：①骨折的分类；②有无神经损伤；③有无伴随伤；④是否为多发伤等。
在整个颈椎骨折脱位中，创伤性枢椎前滑脱占4%～7%，如缺乏准确的外伤史或对该损伤特点认识不足，会造成漏诊。有时损伤较为复杂，伴有多发伤，尤其是存在明显的致命性非颈部伤时，更会引开医师的注意力，而造成颈椎伤被忽视。
再次强调颈椎常规片对外伤后颈部疼痛患者的重要性。对怀疑诊断的患者，不要放过，反复检查直到肯定或排除诊断。通过详细的病史了解和体格检查，掌握暴力的作用点及方向，结合影像学检查，判断其损伤机制，并可指导治疗方案的选择。
5.治疗
治疗方法的选择取决于骨折的稳定程度。大多数创伤性枢椎前滑脱患者采用密切观察的非手术治疗，可以获得仅有最小畸形的坚固的骨性愈合，不融合的发生率很低。
（1）非手术治疗：非手术治疗包括头颈胸石膏、石膏颈围固定，Halo支架和牵引。
1）稳定的骨折（Levine-EdwardsI型）可直接采用石膏固定12周，摄片复查获得骨性愈合后改用颈围固定6周。
2）不稳定的骨折（Levine～EdwardsⅡ型）可行牵引复位，人院后行床边摄片，观察搬运途中有无移位，可从小重量开始牵引，起始2kg，渐加重到4～5ks，根据损伤机制、移位和成角情况选择牵引方向及颈部位置。密切的X线复查了解牵引效果，如发现牵引后移位加重或过牵，需立即调整，减轻重量或改变牵引方向。观察到复位后，改中立位牵引2kz维持3～6周，以制动和维持复位，然后带Halo支架下地活动。注意在骨折初期，Halo支架并不能取得和维持复位，过早带Halo支架下地可能造成再移位。待伤后3个月期满后，骨折常能愈合，尽管带有一个最初的间隙，常自发融合。
对Levine-EdwardsⅡA型骨折的识别是重要的，此型骨折患者行牵引治疗后会造成分离和移位加重。
在影像学检查提示的纤维环和韧带已有断裂的情况下，牵引可能产生较大的过牵。但也有原始X线片显示较大的分离而采用牵引获得接近解剖复位的报告。显然，小心的、轻重量的牵引可以在外固定前或手术前采用，以改进复位，解除肌肉痉挛和获得软组织的修复，但必须在密切观察之下，一旦发现过牵，需立即停止。
（2）手术治疗：Levine-EdwardsⅢ型骨折是惟一需要手术治疗的Hangman骨折，因后方的小关节突骨折和脱位若不予复位，可引起持续的颈部疼痛。可行后路手术复位及“8”字钢丝固定植骨融合术，然后Halo支架制动，以获得植骨的融合和骨折的愈合。前方韧带和椎间盘的断裂，可造成该节段的极度不稳，有时牵引难以维持复位，需行手术固定，术式有后路椎弓根钉内固定术，开槽植骨融合术，前路钢板内固定术。术后给予有效的外固定制动作为保护，直到有骨性融合的X线表现（图12-37）。
手术的目的是减压、复位及提供稳定。Matsumoto等报道1例涉及枢椎椎体的枢椎椎弓根骨折患者，MRI提示脊髓压迫来自后方：枕骨大孔和寰椎后弓，开始行颅骨牵引治疗，几天后摄片复查见未复位，而神经症状加重，行枕骨大孔减压，寰椎后弓切除减压、枕颈融合术，并予Halo支架制动，术后几天内神经症状改善，术后12周X线显示牢固的融合，此后改用颈围保护。此时复查MRI，提示高位颈脊髓已获减压，膜下间隙正常。对于移位不明显或术中透视复位较好的可以采用椎弓根螺钉内固定，术后适当给予颈部保护。
图12-37 Hangman骨折手术内固定
关于创伤性枢椎前滑脱的预防，在汽车事故中安全带的使用可以大大减少这种损伤，当然，对交通法规的遵守是最有益处的。