骨延长术治疗骨缺损不连
伴有肢体短缩的骨不连与骨缺损，多系开放大量瘢痕组织和潜在感染，常规的植骨治疗骨折后长期感染、骨不连多次植骨内固定手术失败；先切除纤维瘢痕组织和用皮瓣、肌皮瓣失败或骨髓炎大块死骨摘除所致。由于局部存在改善局部血循环，以后再行植骨内固定或用带血管骨移植的分期治疗原则，是以骨愈合为主要目的。而对同时重建患肢长度的问题，尚不能满意解决。矫正骨缺损、骨不连造成的肢体短缩，是改善患肢功能的关键。在治疗骨不连愈合的同时重建患肢长度，不仅可满足患者矫正美容缺陷的强烈愿望，亦能最大限度恢复患肢的功能。近10年，有学者对骨缺损、骨不连伴肢体短缩的治疗原则、指征和方法进行了系统的实验及临床研究。采用加压外固定治疗骨不连、骨缺损的同时在无瘢痕的骨端行骨延长；对骨缺损幅度超过伤骨15%的大段骨缺损，则行干骺端截骨延长转位，待两骨断端靠拢时，再行骨不连断端加压。共治疗195例，其中单纯骨缺损不连伴肢体短缩者124例（短缩3～10cm，平均5.4cm），感染性骨缺损不连伴肢体短缩者43例（短缩3～26cm，平均5.9cm），瘤段骨切除后遗留9～14cm大段骨缺损11例，先天性胫骨假关节17例。
所有病例采用不植骨加压固定与骨延长相结合的治疗技术，包括骨端-端加压外固定结合同期肢体延长术（end-endcompressionwithlengthening，EECL）及骨节段性延长转位术（segmental bone transportwith lengthening，SBTL）等方法（图22-8）。结果除1例先天性胫骨假关节加压固定的骨断端未愈合外，其余194例骨不连骨缺损均获得骨性愈合。总治愈率为99.5%，骨不连、骨缺损区平均5个月达到骨愈合（3～7个月），骨延长区4～11个月达到骨愈合（因延长长度不同而异），骨愈合指数平均为37.8d/cm。随访5个月～13年，平均22个月，全部患者均恢复基本正常的生活、工作和学习，患肢可不扶拐负重、行走，关节活动度明显好于术前，最大限度地恢复了患肢功能。本方法具有操作简便、疗程短、痛苦小、无须植骨和疗效确切的优点，为治疗伴有下肢短缩的骨不连和骨缺损病例提供了一种新方法。
图22-8 骨延长术治疗骨缺损不连
A.端端加压结合肢体延长重建肢体长度（EECL）；B.节段性骨延长转位修复骨缺损（SBTL）
1.手术指征
1）肢体短缩或伴骨缺损＜7cm可采用骨不连或骨缺损断端直接对位加压外固定，同时以骨骺端部位的骨延长矫正伤肢的短缩畸形。
（1）骨延长部位必须无软组织瘢痕，包括紧邻的骨干部位在内，其长度范围不宜少于10cm。瘢痕组织无弹性，不适应牵伸延长，是骨延长术的禁忌证。骨折不连接伴有下肢短缩或骨缺损性骨不愈合，其瘢痕组织分布范围大多和骨不连或骨缺损部位一致。由于这一创伤病理特点，因而常有选用本方法的机会。
（2）骨折并发感染者，最适宜手术时机应是在感染完全控制后6个月；原发疾病为骨髓炎者，手术应在感染完全控制1年后施行。
（3）下肢短缩度在3cm以上；若骨不连断端已转为局限性慢性感染者亦可在全身抗感染和严格无菌术条件下同期行骨不连断端清创加压固定和骨骺端截骨延长术，术后严密观察，待局部感染控制稳定后再开始延长。
（4）年龄指征和骨延长通常要求相同。骨骺未闭合者，行骨骺牵伸延长为最好。
2）骨缺损20%或超过7cm以上我们称，为大段骨缺损性骨不连，因直接骨断端对位加压固定很可能造成骨缺损部位软组织挤压，血管扭曲、闭塞而影响骨缺损远端肢体血循环，造成肢体远端缺血坏死，这种情况下我们通常采用骨节段性延长转位术（SBTL）。
（1）骨缺损超过骨原长度15%～20%或6～8cm。
（2）骨缺损断端间无硬组织类障碍物或异物阻碍转移骨节段。
（3）骨延长部位必须无贴骨瘢痕和严重软组织粘连。(https://www.daowen.com)
（4）良性K骨肿瘤或低度恶性肿瘤段切除术形成的大段骨缺损。
2.手术方法
采用全麻、腰麻或硬膜外麻醉。加压固定与牵伸延长采用第三军医大学李起鸿研制的半环槽式外固定器（图22-9A），其骨圆针直径为2～2.5rmn。
图22-9 半环式外固定器
A.半环梢式外固定器组装效果；B.半环槽式外固定器应用效果
骨不连断端间加压外固定稳定的和无骨缺损的骨不连是距骨不连处4～6cm的上、下骨断端各经皮交叉穿放1组钢针，每组的2根钢针在同平面骨内交叉成25°～45°（图22-9B）。不稳定的和有骨缺损者，应先切开显露骨断端，切除妨碍骨端对合的断端间瘢痕纤维组织，适当修整断端，使其能接受轴向加压固定。切口须注意尽可能避幵瘢痕皮肤，切勿剥推贴骨瘢痕，以免术后发生皮肤坏死，形成骨外露。为保证胫骨断端紧密接触固定，如腓骨已愈合，则应先将其斜行截除一段，以利骨不连断端加压。
下肢延长选择皮肤等软组织条件良好的骨端作骨骺牵伸或干骺端截骨延长。手术反应消失后开始延长，通常在手术后5～7d。延长速率根据患者年龄、延长区局部血供和成骨能力进行选择，通常为0.5～1.0mm/d，分2或3次完成。
3.术后护理与康复
密切观察肢体远端血循环和感觉运动变化。保持骨圆针穿出皮肤部位清洁干燥，有针道反应时可用少量酒精纱布遮盖针孔，一般不使用抗生素。不论采用端-端加压外固定结合肢体延长（EECL）或节段性转位延长（SBTL）术式，以下3点有助于促进骨愈合和患肢功能的康复。
（1）术后1～2周内要适当再加压以维持有效应力水平。
（2）术后3～5d督促、鼓励患者扶拐练习关节功能活动和部分负重行走，使骨不连断端及延长区承受间歇性应力刺激，有利其骨愈合和改建。患肢短缩显著者应垫高足底，以利负重活动。
（3）定期拍X线片观察骨愈合情况，当骨不连断端、截骨延长区基本愈合时，通过减少外固定器的钢针数目或螺杆数降低固定刚度以加速新骨的成熟及塑形。
4.并发症
2例原发疾病为股骨骨髓炎者，加压固定组钢针并发针道感染，经抗菌治疗和局部处理后消退。1例25岁患者股骨髁上截骨延长6cm，延长区内侧骨生长不良，用自体髂骨条嵌补植骨愈合。1例股骨粗隆下截骨延长16cm，术后过早负重，致股骨干上端向外侧弯曲。无1例并发神经、血管损伤。