八、小儿术后镇痛
小儿术后疼痛的治疗直到近20年才逐渐被重视，它被忽视的原因主要包括：认为新生儿和小婴儿对疼痛不敏感，小儿痊愈较快，部分镇痛药物在小儿使用受到限制，以及医护人员对小儿使用镇痛药物特别是阿片类镇痛药心存顾虑等。小儿镇痛与成人镇痛间存在诸多不同，例如：小儿疼痛不易评估、药物在小儿特别是新生儿和婴儿体内的代谢与成人不同、小儿害怕打针、硬膜外穿刺及置管等操作也相对困难。
（一）制订术后镇痛计划
镇痛计划的制定与整个手术过程是紧密相关的。手术之前，应选择好术中及术后将使用的镇痛药，并且对小儿及其家长做好术前访视和教育工作。应如实告诉患儿及家长可能面临的情况，并让他们相信，所有人都将尽全力照顾好患儿并减少患儿的痛苦和不适。
术前应了解患儿通常对疼痛的反应及痛觉表达方式。如果患儿既往接受过手术治疗，则需询问以下问题：过去使用过什么药物？效果如何？过去经历过怎样的疼痛？使用过非药物治疗方法吗？何种药物有效？何种方法有效？教会患儿在术前使用合适的疼痛评分方法有利于术后镇痛治疗。如果使用PCA镇痛，应教会患儿家长有关PCA的使用方法。
（二）婴儿和小儿急性疼痛的评估
正确评估疼痛是有效镇痛的关键。有效的疼痛评估建立在和患儿或患儿照顾者充分交流的基础上。部分小儿尤其是婴幼儿不会主动诉说疼痛，因而疼痛评估较困难，应注意临床征象的观察。目前未有某种量表能适用于所有种类的疼痛或各年龄段的儿童，任何一种方法都不能准确有效地评估所有患儿的所有类型疼痛，故联合使用多种评估方法有助于提高疼痛评估的准确性。疼痛评估需要持续有规律地进行，按时进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗的有效性和安全性。为了避免患儿及家长感到困惑及尽可能获得客观的信息，在某个患儿的疼痛评估过程中应使用同一种方法和尺度。在任何治疗后都要及时评估其效果和不良反应。
常用的疼痛评估方法有：
（1）自我评估：患儿根据提供的量表自己描述疼痛的程度，这是评估疼痛程度的金标准，与成人疼痛评估方法相同。有视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）和数字等级评分法（numerical rating scale，NRS）。如5岁左右的儿童可以采用特殊的视觉模拟评分法。这种VAS标尺外观由一连串的儿童面容组成，标有从绿色到红色的不同颜色，同时结合感觉整合和词汇表达等进行综合分析。
（2）面部表情评估：根据患儿的面部表情，与面部表情图对比后进行疼痛评分。有脸谱疼痛评分法（适用于婴幼儿）和改良面部表情评分法（适用于学龄前儿童和青少年）。
（3）行为学（包括生理学）评估：根据疼痛相关行为的叙述进行评估。该方法适用于婴幼儿或交流困难的患儿，且可避免评估对患儿的打扰。
CRIES（crying，requirer O2saturat-ion，increased vitasigns，expression，sleeplessness）评分，见表7-5。(https://www.daowen.com)
通过哭泣、呼吸、循环、表情和睡眠等进行评估。各项相加后总分从0～10，分数越高，疼痛越严重。
FLACC（face，legs，activity，crying，consolability）评分，见表7-6。
表7-5 CRIES评分
表7-6 FLACC评分表
小儿疼痛评估时需要注意以下问题：
①应该警惕任何可能的疼痛信号，任何时候都应该想到新生儿和儿童可能存在的疼痛。②对于不能自述疼痛的孩子，应选用一种恰当的行为学或复合的方法进行疼痛评估。可疑疼痛存在时，应选用有效的评估方法，勿用孤立的指标来评估疼痛。③不同年龄阶段使用不同的评估方法是进行准确疼痛评估的保证。有沟通障碍的患者均可使用行为学评估法；新生儿和婴儿可以使用CRIES评分；3～7岁的儿童可以使用面部表情评分；8岁以上儿童可以使用成人疼痛评估量表。④只要有可能，让孩子自己描述疼痛是最好的评估方法。⑤注意语言、民族和文化背景等可影响疼痛的表达和评估。一项关于小儿性别对疼痛评估的研究表明：虽然未发现男孩和女孩对疼痛的评估方面有差异，但性别可能影响对疼痛的反应：女孩对疼痛的主动诉说比男孩更多。
（三）小儿药代动力学特点与镇痛方法
由于小儿在生理及心理上尚未成熟，因而在镇痛方法的选择、镇痛药物的应用途径及剂量上与成人不同。对于小儿急性镇痛治疗时，我们首先必须熟知小儿的药代动力学的特点：①肝结合作用是大部分镇痛药物代谢的主要方式。②新生儿的细胞色素P450系统尚未成熟，结合药物较慢。③新生儿在出生后的前几周内肾脏功能较差，通常在满2周后肾脏才可以有效地清除药物及其代谢产物。所以，在这之前许多药物的半衰期相对延长，需要相对延长给药间隔时间。④新生儿体内的水分含量较高，因而水溶性药物的分布容积增大。⑤新生儿的血浆结合蛋白较少，故大多数药物以游离形式存在。上述药物动力学特点说明：在对新生儿和婴儿进行镇痛治疗时，需要适当减少每公斤体重的用药量，并适当延长用药间隔时间。不过，小儿的情况复杂，有时由于不同小儿对药物的敏感度及发布不同，反而需要较大剂量的药物。
小儿术后镇痛除了药物治疗外，情感支持、精神抚慰、心理干预等非药物治疗方法可以辅助药物镇痛，缓解患儿的紧张感和不适。这些非药物方法通过调节思想、行为和感受来达到减轻疼痛及其相关应激，其中分散注意力和催眠最有效。分散注意力对任何年龄段均适用，目的是让患儿将注意力转移到其他刺激上。采取的方法必须能刺激患儿的主要感观，如听觉、视觉、触觉和运动觉。不同年龄段所采取的方法不同，对刚学会走路/学龄前的儿童：采用吹泡泡，唱歌、音乐卡带，弹出式图书等方法；对学龄儿童/青少年可以采用耳机听音乐或故事，歌声或节拍节律，交谈等形式。另外，蔗糖溶液可以用于新生儿术后镇痛。婴幼儿可以使用橡皮奶头或轻抚的方法；轻抚和按摩可以缓解疼痛、焦虑和骨骼肌紧张，帮助小儿放松，从身心上减轻疼痛。局部疼痛治疗时还可以采用热或冷刺激法。