四、断掌再植术
（一）适应证
1.手掌部离断对手的功能影响甚大，可导致手的严重残废。因此明确再植适应证与禁忌证是保证再植成活，最大限度降低手伤残的重要环节。通常应依据下列条件进行选择。
2.离断手掌与指体组织结构完整，无明显挫伤或神经、血管撕拉伤。
3.离断手掌虽有一定的挫伤，但经清创后断端相对完整，有可修复的神经、血管和肌腱，
4.预计再植成活后能恢复一定的功能。
5.伤者全身情况尚好，且伤后时间较短，常温下未超过8h。
（二）禁忌证
1.伤者全身情况较差，不能耐受长时间手术。
2.离断手掌软组织广泛碾挫伤，血管床破坏，粉碎性腕掌骨骨折或有严重神经、血管撕拉伤。
3.手掌两离断面损伤严重，清创后缺损过大，预计再植后手的外形与功能不佳。
4.离体段掌指缺血时间过长，组织已发生缺血变性。
（三）麻醉与体位
采用臂丛神经阻滞麻醉或颈部硬膜外麻醉。小儿宜采用全身麻醉。患者取平卧位，术侧上肢外展80°置手术台上。
（四）手术步骤
1.清创：用无菌肥皂乳刷洗断离手掌及近端，再用0.9%氯化钠溶液冲洗，先后3遍。然后用1∶2000氯己定液泡洗伤肢及离断面5～10min。用无菌纱布擦干断离手掌及近端后，再常规消毒铺手术巾。清创的顺序、方法类同断肢再植。切除指浅屈肌腱及远端内在肌，用5“0”显微尼龙线分别标记两断面的血管和神经。近端清创后，指深屈肌腱用缝线牵引或以9号针头横穿固定以防回缩。
2.骨骼固定 掌骨内固定一般选用克氏针，亦可选用微型掌骨钢板内固定。腕掌部的骨折应在腕背伸25°～30°、拇指外展位固定。掌骨中、远段骨折采用克氏针纵形贯穿固定时，近端穿过腕掌关节，远端尽可能从掌骨头背侧穿出。
3.肌腱修复 伸肌腱修复采用间断“8”字缝合法，屈肌腱修复采用kessler合法，使诸肌腱张力调节于休息位。在腕掌区应同时切除腕横韧带。在掌中区可采用蚓状肌包绕肌腱缝合断面，以减少粘连。在掌指需切除部分纤维鞘管。(https://www.daowen.com)
4.血管修复 根据伤情及类型分别修复尺动脉、掌深弓、掌浅弓、拇主要动脉及3条指掌侧总动脉。手的静脉系由深静脉回流到浅静脉，故断掌再植时不必吻合深静脉，只要吻合手背3～4条浅静脉就能保证足够的手部静脉回流。血管吻合方法采用两定点或四定点端端吻合法。
5.神经修复 掌部离断的神经均应做一期修复，以防止或减轻手内肌的萎缩和利于手指的感觉恢复。在腕掌区离断应修复正中神经、尺神经或其深、浅支；在掌中区需注意修复正中神经和尺神经的主要分支。神经缺损时应行神经游离移植修复。神经缝合采用神经外膜缝合法。
6.闭合创面 创面应一期闭合。缝合皮肤时应慎防伤及血管或神经；不宜缝合过紧、过密，以防肿胀时压迫血管，影响血供。为了预防手术环状瘢痕挛缩，有时可将皮肤形成几个“Z”字缝合。
术后用小片凡士林纱布覆盖，外面敷以多层纱布。包扎时应将指端外露，以便观察血循环情况并利于测量指温，然后行前臂石膏托外固定。
（五）术后处理
断掌是严重的创伤，再植是复杂的手术，术后难免会出现全身和局部的多种变化。术后处理对于再植肢（指）体的成活，乃至伤者的生命都至关重要。术后必须根据患者的全身情况、断离伤情与再植情况订出完善的治疗和护理方案。
1.设置专门监护室 为便于术后观察与护理，伤者应住入专门病房，并卧床休息1周，不能随意下地活动。伤肢抬高20°～30°，以利于静脉血回流，减轻手部肿胀。室内温度保持在23～25℃，避免寒冷刺激。患者、陪护及探视人员均应严禁吸烟。
2.严防伤口活跃出血 主干血管破裂出血是所有断肢再植术后最严重的并发症之一，如不能及时发现处理，可导致失血性休克。病室应常规备置橡皮止血带，一旦发生活跃出血即可迅速结扎、止血。抢救时在局部止血的基础上，应及早行血管探査修复术，必要时可行血管移植修复。
3.注意血循环观察 血循环观察是断肢（指）再植术后一项重要的护理内容。能否及早发现血循环障碍并及时给予处理，直接关系到手术的成败。临床观察的主要指标为皮肤颜色、皮肤张力、皮肤温度、毛细血管充盈时间、指端小切口渗血状态等。
引起血循环障碍的常见原因为血管受压、血管痉挛或血栓形成。若怀疑系血管受压所致，应明确系体外因素或体内因素。体外因素多系石膏、敷料、缝线压迫所致，应立即解除。体内因素多为隧道狭窄、血肿压迫、血管蒂扭曲所致，应行手术探査。动脉血管危象时，通常应立即静脉注射盐酸罂粟碱30mg。30min后若血循环仍无改善，应立即行血管探査术。静脉回流障碍时，可先采用抬高伤肢，向心性按摩肢体，解除可能的外在压迫等措施。若无明显改善，应行血管探査术。
合理使用“三抗”药物：血循环危象与感染的预防，关键在于良好的清创与高质量的血管吻合，而抗凝药物、抗血管痉挛药物与抗生素（“三抗”药物）的使用，应视为术后的一种辅助措施。
常用的抗凝药有低分子右旋糖酐和小剂量肠溶阿司匹林等。低分子右旋糖酐的分子量较小，为20000～40000，在血液中的分散性较大，能使红细胞分离，降低红细胞之间的凝集力和对血管壁的附着作用，增加血容量，降低血液黏稠度；它所带的负电荷能与损伤的血管内皮细胞的正电荷结合，避免了血小板与损伤的内皮细胞结合形成血栓。成人每日500～1000ml，静脉滴注，一般用4～6d停药，儿童酌减。少数患者可能出现变态反应。小剂量肠溶阿司匹林（每次50mg，3次/日）能抑制血小板的黏附、凝聚及释放反应，常与低分子右旋糖酐合用。此外，尚可选用复方丹参、双嘧达莫（潘生丁）等药物。肝素一般不主张全身用药，在血管危象探査术后可在密切监测凝血状态的情况下酌情使用。
常用的解痉药有盐酸罂粟碱和妥拉唑林等。罂粟碱属吗啡类药物，是一种非特异性解痉药，作用机制为解除血管平滑肌痉挛和控制心肌兴奋性，但无镇痛和抑制呼吸作用。用药后1～2h血药浓度可达高峰，作用时间持续2～6h。一般成人剂量为30～60mg（小儿酌减），每6h肌内注射1次，3d后逐渐减量，术后7～9d停药，不宜突然停药。妥拉唑林属于咪唑啉衍生物，为α受体阻断剂，与a受体起烷化作用，直接松弛血管平滑肌，扩张周围血管。一般成人剂量为25mg，每6h肌内注射1次。常与罂粟碱合用，以增强疗效。此外，还可选用烟酸（成人每次50～100mg，3次/日）、普鲁卡因、烟酸肌醇及毛冬青等。对有溃疡病的患者，应用抗痉挛药时应注意酌情减量，以免造成消化道出血。
抗生素仍应首选青霉素类或头孢类，过敏者可选用克林霉素类或氨基苷类。
4.积极防治并发症 肢体离断再植术后可导致的并发症有血容量不足、急性肾衰竭、毒血症、再植肢体筋膜间隙综合征等。这些并发症的发生可直接影响再植肢体的成活，甚至危及生命，临床绝不可掉以轻心。应根据可能发生的原因，及早有效地加以预防。一旦发生，应采取相应措施积极处理，防止病情进一步发展。
5.及早进行物理治疗与功能锻炼 断掌因创伤重、修复组织多，再植术后组织反应较重，可致组织纤维变、肌腱粘连与关节的挛缩僵直。术后一旦血循环危象高峰期过后，即应开始物理治疗，如局部烤灯照射、红外线照射等，并开始在控制下被动轻度活动手指，包括掌指关节和指间关节。术后3周，肌腱的愈合已有一定的强度，主动和被动活动的力量及幅度可加大。可辅以手的弹簧夹板，以使腕、掌指和手指关节处于功能位。掌骨平面的克氏针可酌情在术后6周左右拔除，切不可待骨痂形成时才予拔除，否则将导致严重的手部关节挛缩僵直。克氏针拔除后，即可逐步加大手部关节的活动，尤应加大主动活动运动量。有条件时可采用运动器具帮助训练，可大大提髙关节功能训练的效果。
6.适时进行再次功能改进手术 对于损伤重，神经、肌腱、关节一期未能修复者，一般可在3～6个月后作移植、修复重建手术。影响功能的肌腱、神经粘连应予松解；若掌指关节僵直，可作关节囊粘连松解、侧副韧带切除或关节成形术。若晚期手内在肌功能未恢复，拇指不能对掌，可行拇指对掌功能重建术，以改善手的功能。