脊柱骨折与脱位
一、概论
尽管脊柱骨折只占所有儿童骨折的1%～3%，但其病死率却是所有儿童骨科损伤中最高的。儿童脊柱骨折往往合并其他严重创伤。一项研究表明65%儿童脊柱骨折有一个成多个合并伤。最近我们回顾性分析332例儿童脊柱骨折病例，80%存在合并伤，46%多发脊柱骨折（其中36%为非连续性脊柱骨折）。年龄＞12岁的青少年占绝大多数（84%），多发性脊柱骨折（48%）及非连续性脊柱骨折（39%）比例最高。年幼儿童（出生至3岁）复合伤发生率最高（87%），骨科损伤（33%）及神经损伤（29%）的发生率也最高。这些发现表明脊柱损伤患者应进行全面评估和对层面影像学检查十分重要，以避免漏诊潜在的危及生命的合并伤。
二、颈椎骨折
儿童颈椎骨折不如成人常见。颈椎骨折见于新生儿者系由于儿童受虐所致，见于幼儿者则为先天性异常如Down综合征，见于年纪大一些的儿童者则为跳水等事故所致。儿童颈部柔韧性比成人大。在儿童颈椎屈曲和伸展为X线片上，很难区别正常与异常。Fielding在成人侧位X线片上就C1～C2的活动度进行研究得出以下结论：寰椎向前移位3mm，属于正常范围。当齿状突与寰椎弓之间距离为3～5mm时，橫韧带均断裂。1-7岁无症状的儿童在屈曲位寰椎前移3mm或更多属于正常范围。成人与儿童之间的这种差异可能是由于儿童关节活动度和韧带松弛大所致。C2在C3上的假性半脱位也是一种正常的变异。鉴别正常变异与急性骨折或骨折-脱位很重要。最近一份报道显示在年幼儿童中（＜8岁）误诊率占24%，在年长儿童中（＞9岁）误诊率占15%。约1/3的误诊属于骨折漏诊，而2/3是将正常变异误诊为骨折。
可能被误解为急性损伤的一些正常X线片变异如下：
（1）齿突顶端骨化中心可与急性骨折混淆。
（2）横突与棘突顶端的二次骨化中心可与撕脱骨折混淆。
（3）不完全骨化（尤其是齿突不完全骨化），可误认为C1前弓向上半脱位。
（4）齿突基底部软骨结合（骺板）持续存在。
（5）椎体前部楔形变，可误解为压缩性骨折或半脱位。
（6）动度超常的“假性半脱位”，特别是C2移至C3前方。
（7）寰椎-齿突间距增至4mm。
（8）1岁以下婴儿C1前弓无骨化，显得C1在齿突上后移。
（9）颈椎前方软组织肿胀宽度为生理变异。
（10）解剖结构重叠，如耳、发辫、牙或舌骨。
（11）正常儿童的水平位小关节面可产生柱状骨折的假象。
（12）齿突游离骨、脊柱裂和分节缺陷等先天性异常。
（13）颈椎侧位脊柱前凸小于正常。
（14）核素骨扫描、断层X线片、CT和MRI可以有助于鉴别颈椎正常生长变异与外伤。(https://www.daowen.com)
Herzenberg等描述了各种改进的标准搬运板，可以在运送途中使颈椎损伤患儿更加安全地保持颈椎对线及体位。他们研究10例7岁以下患儿，发现颈椎不稳定损伤均有向前成角、平移或两者均有，10例均证实颈部伸展位是复位的最佳位置。因幼儿头部相对于身体其他部位较大，躺卧于标准搬运板上会促使颈部处于相对后凸体位，建议采用枕部凹形托架将头部放低或使用双层褥垫，以便将胸部垫高并防止颈椎不必要的屈曲。
1.寰枢椎骨折-脱位
枕部至寰椎或C1这个部位极少受损伤，一旦受伤通常为致命性。Hosalkar等报道了16例创伤性寰枢椎脱位，8例在到达急诊室时死亡，3例死于神经外科手术过程中。其余5例中，有4例行枕骨至C2融合术。此5例中除1例外均残留一些肌肉痉挛，其中3例肌肉痉挛较轻，1例较重。
儿童颈椎损伤多发生在C1～C4，而成人则多发生在C3～C7。Fielding报道儿童C1～C2间隙发生的4类损伤：①由炎症或其他局部疾病引起的韧带松弛。②旋转畸形。③创伤性韧带断裂。④齿状突骨折。
由炎症、上呼吸道病毒感染、结核、梅毒、脊髓灰质炎、幼年型类风湿关节炎或强直性脊柱炎、Down综合征或嗜酸性肉芽肿等引起的寰枢椎移位，不得与创伤性韧带断裂混淆。详细地询问病史、体检和X线片检查，包括CT扫描，应能确定是否有严重创伤。经过对炎症或其他局部疾病给予适当治疗、伸展位颈椎牵引以稳定脊柱，大多数寰枢椎移位可获得很好的治疗效果。
齿突枢椎侧方旋转移位较为常见，是外伤性斜颈的最常见原因之一。多数旋转畸形只需要头环牵引、肌肉松弛药和卧床休息即可。然而，Fielding指出，有一些畸形特别是显著的旋转移位畸形，可成为固定性畸形。他建议有以下情况时应行C1～C2融合术，以达到稳定及维持矫正后的位置：①持久的神经受累症状。②明显地前旋转移位。③畸形存在3个月以上未能矫正或无法维持矫正。④经至少6周制动的积极非手术治疗后畸形复发。
儿童外伤性韧带断裂难以做出诊断，其原因在于颈椎无明显损伤时，屈曲位寰椎可在枢椎上前移3mm或3mm以上。Fielding建议，如有明显受伤证据，且有5mm以上的移位，就表明韧带确已断裂。笔者同意他的观点，如为急性断裂，应在伸展位下进行牵引复位，然后采用头环石膏背夹维持复位8～12周。应拍摄屈曲位和伸展位X线片。如移位和症状持续存在，就应做C1～C2融合术。
2.齿状突骨折
齿状突尖未骨化或齿状突基底部无软骨结合性融合，不应与骨折混淆。齿状突基底部软骨结合（骺板）通常在7岁以前闭合，但在X线片上可持续2～4年。因此，儿童齿状突骨折多发生于7岁左右或7岁以前，且骨折部位总是在齿状突与第二颈椎椎体之间，在软骨结合处或其附近。7岁以下儿童齿状突骨折如能及时治疗通常能够获得无后遗症的愈合。骨折通常能够通过被动手法或仰卧于分离的体位垫褥和伸展位头环牵引得到抚慰。使用颈部支具或头环石膏背夹或背心固定已复位的位置达2～3个月可使骨折愈合。骨折复位后方可使用头环石膏背夹。如急性骨折无法得到复位，可能需要骨牵引或全麻下闭合手法复位。牵引应当小心谨慎，因为有可能发生牵开性损伤的危险。最近以来，对那些不稳定损伤、严重移位或神经受累的骨折，主张采用阶段性治疗，最初期采用头环体支具固定，然后行早期融合。先天性异常可造成C1～C2不稳定，特别是青少年运动员；这些儿童应严密观察是否有不稳定现象。如有症状，应如同成人一样做颈椎融合术。
3.颈3～7骨折与脱位
幼儿C2以下骨折极少见且难以诊断，这是因为椎体终板前部通常有楔形变，很像椎体前部压缩性骨折。因为儿童的小关节面呈水平位且韧带松弛，上位脊椎前移3mm或3mm以上，正如前面所提到的，很像脱位（假性脱位）。不应将嗜酸性肉芽肿和扁平椎误认为创伤性骨折；这些病理性塌陷能够顺利愈合。儿童颈椎的明显骨折或骨折-脱位像成人一样需要做稳定性手术。儿童颈椎融合速度较成人快。儿童的融合块发展迅速且体积大，所以只能探查拟行融合的范围。否则，会造成不必要的更大范围融合，最终使颈部更僵硬。特别是在做C1～C2关节融合术时，在其上方和下方大范围显露将会导致不必要的枕骨至C3的融合。
三、胸、腰椎骨折
儿童胸椎与腰椎骨折较颈椎骨折少见。新生儿发生胸腰椎骨折为儿童受虐所致，年长儿童胸腰椎骨折为交通事故所致，青少年胸腰椎骨折则为体育运动或文娱活动受伤所致。嗜酸性肉芽肿、Gaucher病、肿瘤转移、成骨不全、青少年特发性骨质疏松症及Scheuermann病均有可能与儿童急性创伤性压缩骨折混淆。Hensinger曾描述胸腰椎和腰椎前部楔形压缩骨折酷似Scheuermann病。他指出青少年举重运动员，尤其可发生于女性体操运动员。
青少年腰椎环状骨骺的移位骨折块酷似椎间盘破裂。手术时通常可看到来自环状骨突的移位骨块，而环状骨突的后方出现缺损。脱出的椎间盘也可引起神经压迫症状。MRI是诊断的首选方法，有报道MRI能区分儿童终板的骺板骨折、Chance骨折和椎间盘突出。
由于儿童脊柱具有弹性和脊椎为软骨的特性，致伤外力可传导经过许多节段，从而发生多发性骨折；有一些是椎弓骨折和半脱位，而非完全脱位。儿童骨折引起受压脊柱高度的恢复，其部分原因是由于修复反应中血管增生和骺板受刺激所致。这也许能解释为何儿童在多处压缩骨折后很少发生后凸畸形。一般来说，年幼儿童脊柱骨折只是在严重神经损伤、持久明显脱位或脊髓造影显示有梗阻时才需要手术治疗。我们也发现儿童脊椎前部压缩性骨折可愈合而不留后遗症，骨折后脊椎高度可有一定的恢复。多发性骨折后也可以恢复高度，而很少残留后凸畸形。在压缩性骨折中，其治疗方法似不影响治疗结果，通常卧床休息数日至数周后，所有症状即可完全消失。较复杂的骨折，诸如骨折块突入椎管的爆裂骨折、罕见的Chance骨折及骨折-脱位，其治疗应与成人相仿。
有一种复合伤已经被注意到，即儿童使用安全带所发生的Chance骨折和腹内脏器损伤，特别是儿童出现“安全带征”（淤血和挫伤与勒安全带部位相符的腹部挫伤）。在爆裂骨折-脱位或Chance骨折后出现神经损伤时，应做切开复位，通过内固定使骨折获得稳定。
儿童胸椎和腰椎骨折的手术适应症和手术方法与成人相似，只有在很少情况下，而且在神经损伤不断加重时才做椎板切除术。否则，如同成人一样应避免做椎板切除术。
儿童胸椎骨折主要并发症是截瘫。截瘫的后遗症包括：①长骨骨折次数增加。②麻痹性髋脱位。③压疮溃疡。④屈曲挛缩。⑤生殖泌尿系并发症。⑥不断加重的脊柱畸形，包括脊柱侧弯、后凸和前凸。脊柱畸形可发生于各个平面，年龄、损伤类型和痉挛程度看来是决定是否发生明显畸形的重要因素。