四、治疗
（一）营养治疗
1.热量和蛋白质的摄入 目前ARF的治疗除了治疗原发病、连续肾脏替代疗法等手段外，营养支持治疗也是有力措施之一。营养支持的目的在于避免整体或特殊营养的缺乏，保证机体代谢需要，防止机体蛋白质分解而加重高分解代谢状态，纠正水、电解质紊乱，特别是在维持因感染、创伤、手术、中毒等原因处于高分解代谢状态患者的氮平衡和内环境稳定方面有重要作用。但是目前对于ARF患者最适的热量摄入、蛋白质和碳水化合物、脂肪配比以及其他如维生素、微量元素等营养物质的摄入量和治疗时间均没有统一标准，上世纪90年代，有专家推荐蛋白质摄入＜1g/kg·d，总能量的摄入为30～45kcal/kg·d，近年来推荐的热量摄入有降低趋势。欧洲专家共识，重症患者的肠内营养需求为25～30kcaI/kg·d，在非血液净化患者中推荐低蛋白饮食，蛋白摄入量根据肾小球滤过率（GFR）而定，GFR在25～70ml/min时蛋白摄入为0.6～0.7g/kg·d，GFR＜25ml/min时，蛋白摄入应控制在0.3g/kg·d，进行血液滤过的患者则无需特别限制蛋白质摄入。2000年，国际肾脏病组织肾脏病预后和生存质量工作组（Kidney Disea3e0utcomes Quality Initiative，K/DOQI）的营养指南推荐，＜60岁患者热量摄入不低于35kcal/d，＞60岁患者热量摄入为30～35kcaI/d，对于CRRT患者蛋白质摄入推荐在1.4～1.7g/kg·d以抵消在透析中的损失量。
2.氨基酸的摄入 有大量研究证实，应用含必需氨基酸（essentiaIamino acid，EAA）的营养疗法可促进ARF患者肾功能恢复，降低病死率。有纳入53人的随机对照试验发现，接受含八种必需氨基酸（EAA）的肠外营养液的患者生存率、肾功恢复率和透析患者生存率明显优于单纯葡萄糖静脉输注的患者。对于必需氨基酸和非必需氨基酸联用是否比单用必需氨基酸疗效更好这个问题，一个回顾性研究发现，联用必需氨基酸和非必需氨基酸组（ENAA组）出院率和透析生存率远低于单用必需氨基酸组（EAA组）。该结果提示，在没有更多试验证实必需氨基酸和非必需氨基酸联用有效性和安全性的情况下，单用必需氨基酸仍然是治疗急性肾功能衰竭首选的营养疗法。虽然补充必需氨基酸的营养疗法的有效性已被证实，但各种氨基酸最适的配比仍无定论。根据尿毒症毒性物质可抑制苯丙氨酸羟化酶的活性，使苯丙氨酸转化为酪氨酸发生障碍，造成苯丙氨酸的蓄积和酪氨酸相对减少。有研究氨酸双肽的营养液，并提高支链氨基酸所占比例（30%），减少色氨酸、苯丙氨酸和蛋氨酸等可能诱发ARF患者肝功能异常甚至多器官功能衰竭的氨基酸比例，使必需氨基酸与非必需氨基酸的比例为54/46，随机对照试验发现，此新配方的营养液与传统必需氨基酸和非必需氨基酸比例为1∶1的营养液相比，明显减轻了苯丙氨酸的蓄积和酪氨酸的不足，且甘氨酸、酪氨酸、双肽在体内迅速水解，不会造成蓄积，对纠正ARF患者氨基酸代谢紊乱优于传统营养液。但其对恢复肾功能、降低病死率的有效性还有待进一步证实。
3.其他对于微量元素在ARF中的代谢报道较少，在行肾替代治疗时，微量元素铜、硒、锌均有丢失，应给予适当补充。
4.营养治疗的并发症 肠内营养常见的并发症——机械性并发症如鼻、咽及食管损伤，胃肠道并发症如恶心、呕吐、腹痛、腹泻，代谢性并发症如高血糖、低血糖、低血钾等，感染性并发症如吸人性肺炎等。欧洲专家推荐，插管困难的患者可在X线引导下置胃管以避免损伤消化道和误入气道，在胃内容物已达300ml以上情况下应降低50%营养输液速度，4～6h后，再恢复原来的输液速度，并每天两次检测胃内容物容积。相对肠内营养并发症，文献更多地报道了住院患者肠外营养的并发症和不良反应，包括静脉置管带来的感染几率的增加、操作引起的损伤、电解质紊乱高血糖等代谢性并发症和肝损害以及胆汁淤积。有学者指出，ARF的营养治疗要更慎重，单纯的急性肾功能损害不一定与高分解代谢有因果关系，在没有确定两者有必然联系时过多的能量补充会加重代谢紊乱。高能量营养液在纠正负氮平衡、降低尿素氮生成率方面与低营养液无明显差异，但可明显增加甘油三酯、血糖和胰岛素剂量，并增加因高营养而增加的水分摄入，故高营养可能增加人工营养相关副作用。尽管现在没有研究定义急性肾功能衰竭患者的最适氮平衡，也无法确定“最适”的具体数字，但为了避免过高营养带来的高尿素氮、高磷血症、高血钾等一系列营养疗法的副作用，故推荐使用低能量肠外营养。
（二）生长因子
生长因子用于ARF的治疗是近年的研究热点，其中研究较多的是表皮生长因子（EGF）、胰岛素样生长因子（IGF）、肝细胞生长因子（HGF）、转化生长因子-β和血管内皮生长因子（VEGF）。生长因子具有抑制小管细胞凋亡，加速小管细胞修复，调节上皮增生和分化等功能，可改善肾脏的血液流变学和肾脏的微循环，使肾组织的血流量增加，达到改善肾功能的目的，但少有临床试验报道生长因子治疗急性肾功能衰竭的有效性和安全性，生长因子用于治疗ARF的有效性还需更多临床试验证实。
（三）利钠肽家族
从上世纪90年代开始，内源性激素利钠肽开始逐渐被用于ARF的治疗。心房利钠肽（atrial natriureticpeptide，ANP）是由心房肌内分泌细胞合成，ANP具有扩张血管、增加肾血流、提高肾小球滤过率等作用。发生急性缺血性肾功能衰竭的患者能增加肾脏的排泄功能，降低透析率，提高非透析患者的生存率。
（四）透析治疗
肾脏替代治疗是抢救ARF的最有效措，也是美国FDA（Food and Dmg Administration，USA）唯一推荐的治疗方法，可帮助患者度过少尿期，降低死亡率和缩短病程，对纠正氮质血症、高钾血症、水潴留所致的肺水肿及高血压、纠正酸中毒和改善症状均有效。目前ARF的肾脏替代治疗方式主要有间断性血液透析（intemittent hemodialysis，IHD），持续性。肾替代治疗（continous renal replacement therapy，CRRT）和腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）几个方面。以下将对ARF透析时机和透析方式的选择、透析液和透析膜的选择、透析充分性的判定等问题作一简单综述。腹膜透析操作简单，主要应用于基层或婴幼儿的ARF，在此不作赘诉。
1.透析开始时机的选择
国内ARF公认的开始透析标准为：①利尿剂难以控制的水超负荷和肺水肿。②药物治疗难以控制的高血钾。③严重代谢性酸中毒。④出现尿毒症严重并发症。但对于通常的ARF，许多国外学者认为在没有出现临床并发症之前即开始透析，或早期预防性透析是有益的。(https://www.daowen.com)
2.血液透析方式的选择
（1）间断性血液透析：急性肾功能衰竭的间断性血液透析技术在临床上应用已有五十多年，发展比较成熟，即使在美国和加拿大等发达国家，IHD仍然是ARF患者最常使用的透析方式。在许多医疗机构，对单纯的ARF或甚至同时合并有MODS的重症患者，IHD也取得了不错的效果。IHD运用弥散原理，通过高血流速维持足够的溶质梯度以清除毒素。为了加强透析效果，建议使用智能化的容量控制性血透机，超纯透析液以及生物相容性强的合成膜开展透析。为防止透析过程中ARF患者发生低血压，可以选择高钠、低温（34.5℃～36℃）或高钙透析方式。也有部分学者建议以5%人白蛋白预充体外管路，但是价格昂贵。由于IHD对血流动力学影响较大，对于ICU中的重症ARF患者，最好结合CRRT（无尿患者）和间断的每日血液透析（有尿的患者）进行。
（2）连续性肾脏替代治疗：连续性肾脏替代治疗（continuous renalreplacementtherapy，CRRT）最初是由Kramer等在1977年首先应用于临床，其原始形式是连续性动脉静脉血液滤过（CVAH），用于抢救单纯肾衰竭。经过近三十年的临床实践，已派生出包括连续性静脉静脉血液滤过（CVVH），连续性动脉静脉血液透析（CAVHD），连续性静脉静脉血液透析（CVVHD），连续性动脉静脉血液透析滤过（CAVHDF），连续性静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF）等技术的一系列治疗方式，并将这些治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗（continuous renalre.placement therapy，CRRT）。同时CRRT也从最初救治重症急性肾衰竭，拓展至各种临床常见危重病例的急救，故命名为连续性血液净化（continuous blood purifi.cation，CBP）。1995年，在美国圣地亚哥举行的第一届国际连续性肾脏替代疗法会议上确定了CRRT的基本概念：采用每天持续24小时或接近24小时的一种长时间连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。重症ARF是CRRT的重要适应证之一。在成年人的ARF治疗中，CRRT主要用于无尿、低血压和血流动力学不稳定的患者（脑水肿、肝衰竭、ARDS是绝对适应证），此类患者难以耐受普通HD。对于所有不适于行腹膜透析的ARF新生儿或婴儿，需采用CRRT进行救治。临床上最常采用的方式为前稀释的CVVH或CVVHDF。重症患者血液透析是选择IHD还是CRRT，仍然存在争论。部分学者建议应该优先选用CRRT，有助于肾脏的恢复，在ICU的重症ARF患者中，选用CRRT或选用IHD，患者的死亡率并无显著性差异，CRRT比IHD并无优越性。
（3）持续低效性每日透析：持续低效性每日透析（sustained low—efficiencydaily dialysis，SLEED）是一种近年来发展起来的肾替代方式，最先开展于1994年，主张对ARF患者进行每日透析，每次透析过程中设定的血流量、透析液流量以及超滤量均小于常规IHD。SLEED较好的结合了IHD和CRRT的优点，降低了超滤率，对血流动力学相对不稳定的患者，其适用性介于普通IHD和CRRT之间；低效的溶质清除可减少溶质失衡综合征的发生；持续治疗可以增大透析剂量。可以在门诊安排治疗日程，比CRRT更加方便易行。现代的SLEED可满足临床上大多数患者的透析需要，包括许多低血压和血流动力学不稳定的重症ARF患者。Kumar等提出，每日短时透析3小时，治疗正常血容量血流动力学相对稳定的无尿ARF患者，有利于维持水、电解质和酸碱平衡，保持血肌酐在一个较低的水平。
3.透析剂量的设定和透析充分性的判断
与常规进行透析的ESRD（end-stage renal disease）患者不同，对于重症ARF患者，尚缺乏确切的透析”充分”的标准。临床上常常通过个人经验、临床经验和一些检查结果数据来推定透析是否充分。ARF患者透析充分不仅意味着尿素氮、肌酐水平下降，还包括许多其他的生化和临床指标的改善。临床上常常根据血清中BUN和Cr的水平决定是否需要进行RRT，并判断透析是否充分。1983年，Kjellstrand等建议应在BuN达到100mg/ml之前开始透析。有学者对一组BUN在90～150mg/ml之间的ARF患者进行透析，结果发现患者的生存率与透析的强度和剂量有关。然而，在一些重症ARF患者，由于存在明显的高代谢状态，透析充分的患者可能BUN水平很高；相反对于高度营养不良的患者，在BUN和Cr水平低的情况下，仍然可能透析不充分，需要加强透析。美国1997年DOQI指南指出ESRD患者透析充分性的一个标准是KT/V最低达到1.2～1.4，但至今尚缺乏ARF透析充分性的具体标准。
（1）实际透析剂量：对ARF患者透前体重估计不正确，是实际透析剂量小于设定透析剂量的重要原因。透析过程中频繁的低血压，患者难以耐受而提前结束透析；穿刺位置不当、血流量低、透析器清除率低，都可导致实际透析剂量偏小。CRRT与同等KT/V值的IHD相比，实际透析剂量高，而且对尿素氮的清除高于IHD。但由于实际操作过程中，由于透析器凝血等原因，CRRT在许多单位未能持续24小时，往往在18～19小时左右，故CRRT实际的透析剂量也不等同于预定的透析剂量。
（2）体液平衡：ARF患者可在短时间内出现显著的水钠潴留，导致急性左心衰和肺水肿。通过及时有效的RRT治疗，可以清除体内多余水分。IHD清除的液体量可达到2～3升/天。对于CRRT，能够在各种情况下持续清除体内大量水分，平缓持续的调节血管内容量。合并感染性休克的ARF患者，休克早期需要输入大量液体，由于毛细血管渗漏作用，部分液体将进入组织间隙而致急性间质水肿。感染得到控制后，体液将由间质中重新分布到血管内致血管内容量显著增加。在这种情况下，为了及时稳定的大量脱水，cRRT是较好的透析方法。
（3）酸碱平衡：透析治疗能够有效快速的纠正酸碱平衡紊乱。采用乳酸盐透析液的CRRT与采用碳酸氢盐透析液的I-HD相比，前者较后者能更好的纠正酸中毒。
4.透析膜的选择
透析充分性与透析膜的选择有关。透析过程中血液与透析膜接触后相互作用，可以激活补体系统，使机体出现一系列变化，这些变化与膜的生物相容性有关；膜的生物相容性越差，后果越严重。采用生物相容性差的纤维素膜的患者，与采用生物相容性好的合成膜的患者相比，肾脏的恢复减慢，生存率减低。采用合成膜和改良的纤维素膜进行透析的IHD患者，在肾脏和患者预后方面没有显著性差异。由于生物相容性的问题，ARF患者在IHD过程中建议使用合成膜和改良的纤维素膜。而在进行CRRT的ARF患者中，合成膜或半合成膜是透析中的唯一选择，不过，对于感染性休克的患者，希望通过使用合成膜吸附清除血液中的炎性因子是不可行的，因为膜对这些炎性因子的清除非常弱，而且是非特异性的，抗炎因子也能同时被清除。随着人工合成膜的快速发展，1980年代中期出现了以高通量透析膜进行常规血液透析的技术，称为高通量血液透析（high-nux hemodialysis，HFHD）。高通量透析膜指的是大孔径的合成膜，其超滤系数Kuf≥20ml/（h·mmHg），尿素清除率≥200ml/L，具有高扩散性能和通透性，在透析中能清除更多且分子量更大的物质。近年来主张在ARF的透析过程中应用高通量膜来提高透析充分性，但尚无相关研究显示能够降低患者的死亡率和改善预后。
5.抗凝治疗
在CRRT过程中，为防止体外管路凝血，需进行持续的抗凝治疗。频繁的滤器凝血是影响透析剂量最重要的因素，从而降低CRRT的充分性。存在明显出血倾向的需要进行CRRT的患者，如何寻找合适的抗凝剂量，延长滤器的使用时间，是非常重要的。有研究显示，具有高危出血倾向的患者，肝素抗凝与出血事件和死亡率显著相关，可以考虑局部枸橼酸盐抗凝。局部枸橼酸盐抗凝不仅出血发生率减低，滤器使用时间延长，而且能够降低肝素抗凝所致的血小板减少症。相比CRRT，IHD可以采用无肝素的方法。对于需要CRRT的高危出血患者，如果一般情况许可，IHD是一种很好的替代选择。