胸锁关节损伤的诊断及评估原则
（一）胸锁关节的损伤机制
无论是直接还是间接暴力都能导致胸锁关节损伤。胸锁关节实际上参与了上肢的每一种运动，并且由于胸锁关节关节面小，关节腔前后不一，一般认为在受到外力作用时很容易脱位。然而，胸锁关节周围的韧带结构非常坚强，使其成为全身最不易脱位的关节之一。因此只有肩关节遭受巨大的直接或间接的暴力之后才会出现创伤性胸锁关节脱位（图13-26）。
（1）直接暴力 当直接暴力作用于锁骨前内侧，使锁骨向胸骨后方移位并进入纵隔。从解剖学上来说，直接暴力导致胸锁关节前脱位是不可能的。
（2）间接暴力 暴力从前外侧或后外侧作用于肩关节，这是胸锁关节最常见的损伤机制，大量的肩关节后脱位的病例均由间接暴力所导致。当受暴力时，肩关节为内收、旋前时常导致同侧的胸锁关节后脱位；如果肩关节内收、悬后时常导致同侧胸锁关节前脱位（图13-27）。
图13-26 在胸锁关节平面通过胸腔横断面
A.正常解剖关系 B.胸锁关节后脱位 C.胸锁关节前脱位
图13-27 胸锁关节前后脱位的发生机制
A.如果患者躺在地上，一个暴力作用于肩关节后外侧方向，锁骨末端将向后外侧脱位B.当暴力来自于前方，锁骨末端向前方脱位
（3）慢性劳损 引起胸锁关节脱位的最常见原因为交通事故，第2位为运动所致的慢性劳损。
（二）胸锁过节损伤的伴发伤
引起胸锁关节损伤的因素往往造成其周围结构如颈部、咽喉、骨骼肌等损伤。为避免灾难性后果的发生，对于伴随发生的纵隔处损伤必须给予重视。以下的这些损伤常常并发于胸锁关节骨折和脱位：
（1）气管压迫 胸锁关节后脱位时由于锁骨移位造成气管压迫，急性气道阻塞和亚急性呼吸困难是最主要的症状。
（2）气胸 由严重直接创伤引起的胸锁关节脱位，锁骨移位造成胸膜损害引起。
（3）大血管的撕裂或压迫 胸腔内大动脉或静脉都能因为胸锁关节的损伤而出现直接的撕裂或压迫，其中包括肺动脉、头臂静脉、上腔静脉和无名动脉。压迫而无明显的撕裂常有发生，表现为血栓形成。
（4）食道穿孔或撕裂 食道撕裂常常由局部损伤造成。Howard报道了一例由于锁骨骨髓炎而引起的食管撕裂。Wasylenko和Busse报道了一例致命的食管气管漏病例。
（5）神经损伤或压迫 臂丛神经损伤在任何类型的胸锁关节损伤或脱位中均可能发生，仔细评估相关的颈部脊髓损伤以便明确神经损伤的具体定位。
（三）胸锁关节损伤的症状
在充分说明损伤机制之后，物理检查必须重视伴随伤和关节的脱位方向，问及患者胸锁关机及盂肱关节是否存在疼痛。患者向后的胸锁关节脱位往往比前脱位更痛，可以明显的观察到锁骨内侧端向内侧移位，以至于与正常侧相比由锁骨而产生的胸部向前突出不再明显，损伤侧胸骨角更易触及，颈部或上肢会出现可明显的静脉淤血。患者可能出现刺激性干咳、声音嘶哑、呼吸困难、呼吸浅快、窒息感等症状。尽管同侧的脉搏正常以排除血管损伤，但是同侧上肢的血液循环可能减少。当患者有明显吞咽困难或者喉头紧迫感时应该怀疑是否并发休克或气胸。末梢神经检查以提示是否存在臂丛神经损伤，神经损伤越严重提示损伤越重。需要重视的是临床发现一些患者表现为胸锁关节前脱位的临床症状，但通过X线检查发现其实为完全的后脱位，提醒我们不能单单的通过临床表现去区分胸锁关节的前脱位和后脱位。
（四）胸锁关节损伤影像学检查
1.前后位像
当对于患者胸锁关节行常规前后位或后前位X线片不能够正确反应锁骨损伤情况，通常加照健侧时能够发现其移位情况。McCulloch等认为：在标准的正位片上，锁骨的胸骨端上下移位大于锁骨胸骨端高度的50%时应该为脱位。理想的摄片是垂直于前后位投照，但由于解剖学缘故，不能完全做到90°从人体头侧向尾侧投照。胸部侧位片投照时应该完全与前后的正位片相垂直，但由于胸部厚度、锁骨与第1肋骨和胸骨的互相重叠使得阅片时不易辨别清楚。因此，在临床怀疑有胸锁关节前脱位时应行X线片检查，必要时行CT扫描以确诊。
2.特殊类型透射方法
有许多特殊类型的X线投照方法用于胸锁关节的检查，这些方法时常用于获得一些影像学资料用来评估胸锁关节损伤。当能够进行CT检查时，我们很少采用Heinig和Hobbs图像。但是，当临床检查和体征高度怀疑有胸锁关节损失时，在无法进行CT检查之前，Hobbs和Heinig呈像方法很实用。
（1）Heing投照法 患者仰卧位，球管放于距伤侧胸锁关节30in（1lin=2.54cm）处，中心X线束应与伤侧胸锁关节呈正切并与对侧锁骨呈平行方向投照。X线片盒放在对侧肩部，以胸骨柄为中心（图13-28）。
图13-28 Heinig呈像
A.胸锁关节损伤患者行Heinig呈像体位B.Heinig呈像显示胸骨柄与锁骨末端正常解剖关系
（2）Hobbs投照法 患者站在投照床边，高度为可使上身倾于投照床为宜。X线片盒放于投照床上，患者前侧的肋弓倚住片盒（图13-29）。患者上身倾斜以便于其颈项部屈曲与台面大致平行。两侧屈曲的肘关节跨过片盒并支撑头和颈部。球管在颈项部的上方，X线束穿过颈椎使胸锁关节投影在片盒上。
图13-29 Hobbs呈像时患者体位
（3）Serendipity投照法 serendipity投照法为serendipity发明的一种新的胸锁关节投照法。在行胸锁关节头尾侧摄片时，投照角度向头侧倾斜40°可获得最佳影像。投照时，患者平卧于投照床上，球管以胸骨柄为中心与垂直轴呈40°倾斜角（图13-30）。将11～14in的胶片盒放在投照床上，压在患者上肩部和颈部之下，以便X线束以胸骨柄为中心并使双侧锁骨同时投影在胶片上。
图13-30 serendipity呈像患者体位
X线与垂直线呈40°照射胸骨柄，足够大的曝光盒以结构胸骨柄及锁骨影像。在儿童灯管距离约为114.3cm，成人152.4cm。
3.CT扫描
CT无疑是诊断胸锁关节疾病最好的检查，它能清楚区分胸骨端骨折和胸锁关节半脱位。行CT检查时应该包括双侧胸锁关节和双侧锁骨的内侧段，以便伤健侧对比（图13-31）。
图13-31 胸锁关节脱位在胸片及CT影像中伤、健侧对比
A.常规胸片显示胸锁关节后脱位 B.CT扫描清楚显示右侧胸锁关节后脱位，提示气管移位
4.MRI MRI主要能详细反应胸锁关节及周围软组织情况。在胸锁关节关节面的扫描成像上，T2加权像要优于T1加权像。对于小孩和年轻患者有助于鉴别胸锁关节脱位和骨骺损伤。
5.超声检查 超声主要用于发现关节形态是否正常，有无血肿和血栓形成，良好的超声要求与锁骨平行排列的线性阵列探头，Pollock和Blakeley已使用超声确诊胸锁关节后脱位。超声的另一个作用为能够用来观察闭合复位是否成功。
6.CT血管造影 当怀疑有血管损伤时，我们必须进行血管造影明确损伤，以便在手术前充分评估。(https://www.daowen.com)
（五）分型及鉴别诊断
有2种方法可以鉴别胸锁关节为完全脱位还是半脱位：第1种是根据伤处的解剖关系来判断；第2种是根据病因学来判断。OTA分型仅仅依赖于关节脱位方向，不考虑病因。
1.OTA分型
具体胸锁关节前方及后方脱位分型如图13-32所示。
2.解剖学分型
（1）前方半脱位和脱位 前方半脱位和脱位最常见。锁骨的胸骨端移位到胸骨柄前缘的前方或前上方。
（2）后方脱位 胸锁关节后脱位并不常见。后方脱位时锁骨端移位到胸骨柄后缘的后方。
3.病因学分型：分创伤性脱位和非创伤性脱位
（1）自发性脱位或半脱位 主要发生于20岁左右女性、青少年或有普遍其他关节韧带松弛的患者中，两侧的胸锁关节都可累及，往往一侧更严重。在中年女性中，自发性前脱位或半脱位的发生往往与锁骨冷凝关节炎有关。在一些患者中非创伤性胸锁关节前脱位在手臂上举高于头部时发生，同时伴随着响声和疼痛，当手臂回到身体患侧时又可听见再次声响。非创伤性胸锁关节后脱位或半脱位也有相关报道。
（2）创伤性脱位或半脱位 半脱位是指在轻度扭伤的情况下，所有的胸锁关节韧带都是完整的，关节也稳定。在中度外伤情况下，可以出现胸锁关节半脱位。在此情况下，关节囊、关节软骨盘和肋锁韧带发生部分撕裂，胸锁关节可以发生部分前脱位，也可发生部分后脱位。脱位分为急性、复发性、慢性脱位3种。急性脱位指关节囊和关节内韧带完全断裂，胸锁关节出现完全脱位。某些情况下肋锁韧带虽然可以保持完整，但是会拉伸、拉长，肋锁韧带拉长后也足以导致全脱位。复发性脱位相对少见，指初次创伤性脱位未彻底治愈，一个轻到中度的暴力可导致胸锁关节复发性脱位。慢性脱位指最初的脱位未被从分重视和治疗，将导致难复位性脱位。
图13-32 胸锁关节损伤OTA分型
（六）胸锁关节损伤的治疗
大部分的胸锁关节损伤都可通过非手术治疗方式而痊愈。这些包括：急性、慢性胸锁关节完全性或部分性前脱位；创伤导致的急性后脱位；创伤导致锁骨胸骨端前、后骨骺的急性损伤。相对，慢性后方脱位、少数急性后脱位和难复性后脱位需要外科手术治疗。学者一致认为对于锁骨移位进入胸腔的移位必须手术治疗以免产生后遗症，一些学者甚至推荐对于急性或慢性前脱位也应进行手术切口复位内固定，但现在存在争议只在某些特殊的情形下使用。
1.创伤性前脱位
（1）半脱位 对于创伤性胸锁关节前脱位采取非手术治疗。在受伤的最初12h以内推荐冰块冷敷，在随后的24～48h内给予热敷。受伤的胸锁关节、锁骨骨折在肩部反向牵拉时或可自行复位，并维持稳定。对于胸锁关节来说，无论是前半脱位，还是后半脱位都是相对稳定的，可以使用前臂吊带来维持复位后位置。前臂吊带还可用来固定肩关节，防止上臂移动。患者需要固定4～6小时以防止进一步损伤。
（2）前脱位 闭合复位方法：在大多数情况下，尽管明白前脱位是不稳定的，但应尽量减少前方移位。在复位之前建议使用麻药或者肌松剂。患者仰卧于手术床，在双肩下放置一个3～4in大小的垫子。在这种体位下，在脱位的锁骨内侧前端直接给予一个很小压力即可复位。但是，外力去除后通常又会再脱位。当一个助手向后推压脱位的锁骨头时，往往术者需要将患者的双肩向前推，以进行反抗。复位后，为使韧带尽快愈合，可使用八字绷带将双肩固定于后耸位4～6周。对于年龄小于25岁的前脱位损伤患者，有一部分不是胸锁关节脱位，而是Ⅰ型或Ⅱ型骨骺损伤，此类损伤不需要手术就可以愈合，而那些年龄为23～25岁的胸锁关节前脱位的患者会在锁骨的前方留下永久的突起，但是不会影响患者的日常活动，一些患者甚至可参与体力劳动。
手术治疗：大多数急性胸锁关节前脱位在复位后时不稳定的，需要手术来修复、重建关节。但目前观察，前脱位手术并发症太多，远期效果不满意。
2.创伤性后脱位
（1）半脱位 受到轻微的外伤时，韧带保持完整，患者症状较轻，关节周围有肿胀、触痛。对此应采取正规治疗，以防止造成后脱位加重，否则会导致关节的复发性脱位和自发性脱位。
（2）脱位 作为常规，当怀疑有胸锁关节后脱位时，应对患者进行详细地体检以排除是否存在胸锁关节后方的损害，比如气管、食管、臂丛神经、大血管和肺。不仅要进行详细体检，还要拍摄特殊体位X线。包括双侧锁骨的CT扫描，以便与患健侧对比。某些情况下，当怀疑有血管损伤时，应将CT片和血管造影结合起来参考。由于胸锁关节后脱位时，患者有剧烈地疼痛和肌肉痉挛，故复位需在全麻下进行。
3.闭合复位的方法
（1）外展牵引法
患者平躺在桌面上，伤肩靠近桌子的边缘。一个3～4in厚的沙袋放在患者两肩下。上肢外展横向牵引，并将上肢逐渐过伸，这些步骤可能是复位所必须的。当锁骨回位时，常可听见一声弹响，复位后通常是稳定的。过伸位时，脱位的锁骨内侧端的前表面在胸骨柄的后方。某些情况下，复位时，需要用手指扣住锁骨内侧端使其从胸骨柄的后面向外拉。如果此法失败，则将皮肤消毒后，用消毒巾钳住锁骨，向侧前方提拉（图13-33）。
图13-33 胸锁关节后脱位闭合复位手法
A.患者处于仰卧位，两肩之间放置一沙包，握住上臂进行外展位对抗牵引，并将上肢轻微过伸。在前脱位时，直接向下按压锁骨内侧端，即可复位胸锁关节；B.在后脱位时，除进行必要的牵引外，用手指扣住锁骨内侧端从胸骨柄向后前提拉锁骨；C.在顽固性后脱位时，局部皮肤消毒时，用消毒巾钳扣锁骨内侧端，提拉使之复位。
（2）内收牵引法
患者仰卧在桌面上，在双肩下垫3～4in软垫。将伤侧上肢在内收位进行牵引，在牵引的同时，在伤肩用一个向下的压力。锁骨以第一肋骨位支点，借助杠杆的力量复位。复位后，为使韧带愈合，伤肩应用倒八字绷带或治疗锁骨骨折的八字绷带固定4～6周。
手术治疗：胸锁关节后脱位未复位时可以出现多种并发症，因此对于23岁以上的成年人，如果闭合复位失败就应该行开放复位。对胸锁关节施行手术前应充分评估关节残留的稳定。此时，或许需要进行关节手术探查。一些学者报道，经过关节探查，行撕裂或退变的关节盘切除，关节囊缝合后患者的疼痛症状减轻。在手术中，应该尽可能地不骚扰关节前方的韧带结构。如果在手术中，韧带未受骚扰而保持完整，术后运用八字绷带固定，则复位后可保持稳定性。如果胸锁关节所有韧带均断裂，那就应该尽量稳定胸锁关节，切除锁骨内侧端1～1.5in，而将剩余的锁骨稳定在第1肋上。
4.复发性、慢性、陈旧性脱位
如果对成年胸锁关节后脱位患者闭合复位不能成功，那就应该采取手术治疗，因为大多数成年人不能耐受锁骨内侧端脱位到纵隔内的情况。一旦发生就会出现许多并发症：迟发性胸廓出口综合征、严重的心血管障碍、呼吸受限、呼吸困难。然而对于那些锁骨内侧端骨骺损伤的年轻人如无症状，医生应等该患者的骨骺闭合后再去手术复位脱位的锁骨。
5.胸锁关节前、后脱位的手术重建
目前有几种方法来维持关节脱位复位后的稳定。如阔筋膜、缝线、内固定、锁骨下肌、锁骨内侧端截骨术、切除锁骨胸骨端和胸锁乳头肌等。3种胸锁关节重建技术为：髓内韧带重建、锁骨下肌重建、通过在锁骨和胸骨柄上钻孔半腱肌移植代韧带八字形重建术。每一种重建技术均检测胸锁关节向前、后移位至脱位时的应力情况下关节改变，与未脱位侧进行对比。半腱肌移植代韧带、八字形重建术在最初的机械性能方面优于其他2种。
（1）锁骨内侧端切除术 当发现胸锁关节退变时选择切除锁骨胸骨端。在实施手术时，若发现锁骨胸骨端已将有退变，那么手术切除，手术中要小心不要损伤肋锁韧带，为避免或最小范围撕裂肋锁韧带，对于男性最安全切除长度为1.0cm，女性为0.9cm。
（2）关节融合术 这种术式应尽量不采用，因为其会使锁骨丧失前面已诉述许多功能：维持正常高度、凹窝和旋转功能。最终，会导致肩关节功能严重受限。
术后处理：通常情况下，伤肩应用八字绷带固定4～6周。若术中运用了克氏针，在内固定物取出前，患者应该避免剧烈运动，且应拍摄X线片对内固定物进行监测，防止移位。
6.胸锁关节骨骺损伤的治疗
许多成年人所谓的胸锁关节脱位实际上并不是脱位而是骨骺损伤，大多数此类损伤不需要外科手术就可以治愈。前方的骨骺损伤即使不复位在某种程度上也不会造成任何问题，后方的骨骺损伤应该复位。如果后脱位不能够闭合复位，而患者没有任何明显症状的话，则可以观察直到骨骺的闭合。如果后脱位不能闭合复位，而患者有临床症状的话，就应该采用手术复位。
（1）锁骨胸骨端的前侧骨骺损伤：如果锁骨胸骨端的前侧骨骺损伤得以诊断或患者小于25岁，正如前面所描述的治疗胸锁关节前脱位一样，应首先给予闭合复位。复位后，伤侧肩部即使比较稳定，也应于后耸位以锁骨吊带或八字绷带固定3～4周。损伤愈合一般较快，在骨缺损区会有骨痂塑形改建。
（2）锁骨胸骨端后侧骨骺损伤：锁骨胸骨端后侧骨骺损伤，正如前面所描述的治疗胸锁关节后脱位一样，给予闭合复位。复位后，伤肩应用锁骨吊带或八字绷带固定，一般比较稳定，固定持续3～4周。如果锁骨胸骨端后侧骨骺不能闭合复位，患者无临床症状，且小于23岁，医师则可以暂不处理，一直观察到骨骺闭合。
7.并发症
（1）非手术治疗并发症 胸锁关节前脱位的唯一并发症是肿块影响美观和关节迟发性退变。胸锁关节脱位最严重的并发症仅在后脱位时出现。有很多继发于胸骨后脱位产生并发症的报道，如右肺动脉撕裂、胸廓内动脉横断和静脉撕裂、气胸和上腔静脉撕裂、呼吸窘迫、食管破裂并脓肿形成等等。
（2）手术治疗并发症 使用金属内固定稳定胸锁关节有众多关于内固定物像克氏针完全或部分游走到心脏、肺动脉或大动脉导致患者死亡病例。建议内固定针无论是大、小、光滑、螺纹、弯曲和笔直与否，均不要用来固定胸锁关节，因为这些内固定物有潜在游走到周围重要结构的可能，甚至会致命。任何时候这些内固定用来治疗肩关节损伤，像锁骨骨折或肩部锁关节损伤时，均应用X线定期检测，并最终需要取出。