术后镇痛的给药途径和方法
（一）患者自控镇痛
1.患者自控镇痛的特点
患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）是一种由患者根据自身疼痛的剧烈程度而自己控制给予（医师）预设剂量镇痛药液的镇痛方法。与临床传统肌注给药方法相比，PCA给药的优点有：①给药及时起效快，患者疼痛是无需等待医护人员的处方和药物准备；②用相对较少的镇痛药（最低有效浓度）而获得较好的止痛效果，血药浓度保持相对稳定，减少了副作用；③有效地减少药代动力学和药效动力学的个体间差异，防止药物过量，也可避免意识不清的患者用药过量：④使患者自主、积极参与到对自己的治疗之中，增强信心和增加依从性，有利于康复。使用PCA镇痛成功的关键首先取决于选择适宜的患者。不适合使用PCA镇痛者包括：年龄过大或过小、精神异常、无法控制按钮以及不愿意接受PCA的患者。应在术前告知患者PCA的使用方法和注意事项。患者应该清楚自己在镇痛治疗中所起的积极作用（包括如实汇报疼痛情况及自主给药），并消除对使用阿片类药物的恐慌及错误概念。需要强调的是，PCA成功而安全的应用有赖于医护人员和患者及其家属对PCA技术的认可和正确而充分的使用。
2.PCA的原理及技术参数
PCA通过一个反馈回路来实现，即在信号输入控制器—信号输出过程中，不断有反馈信息进入信号传入端，如果此信息达足够量，控制器将改变系统的输出。在PCA回路中，患者感受的疼痛与其所能忍受的程度比较；当患者认为疼痛时，便可给予镇痛指令，PCA仪运转，输注镇痛药，产生镇痛。基于反馈原理的PCA系统主要由贮药盒（器），动力泵，输注控制器和连接管构成。核心部分输注控制器的功能部件包括：自控按键或按钮，输注模式设定（包括输注速度或剂量调节，给药时间间隔锁定，限速控制）和安全报警装置（包括抗反流装置或单向活瓣，空气过滤及报警）。
除按医嘱配置好的药物浓度和总体积外，PCA的技术参数包括：①负荷剂量（loading dose）：旨在迅速达到镇痛所需要的血药浓度，即最低有效镇痛浓度（MEAC）使患者迅速达到无痛状态。②单次给药剂量（bolus dose，demand dose）：指患者每次按压PCA泵所给的镇痛药剂量，单次给药剂量或过小均有可能导致并发症或镇痛效果欠佳。③锁定时间（lockout time）：指该时间内PCA装置对患者再次给药的指令不作反应。锁定时间可以防止患者在前一次给药完全起效之前再次给药，是PCA安全用药的重要环节。④最大给药剂量（maximum dose）：是PCA装置在单位时间内给药剂量限定参数，是PCA装置的另一保护措施。一般设有1小时或4小时限制量。其目的在于对超过平均使用量的情况引起注意并加以限制。⑤连续背景输注给药（basal/background infusion，continuous infusion）：理论上，连续背景输注给药将减少患者的PCA给药次数，降低镇痛药物的血药浓度。但当镇痛需求发生变化时难以及时调整给药量，易导致镇痛给药超过其实际需要，因此对是否设置连续背景输注应视具体情况而定。⑥给药模式：如单纯PCA，持续给药+PCA，负荷剂量+持续给药+PCA。
3.PCA的分类及其主要特征
PCA是一种给药模式，可用于多种给药途径。据此可分为静脉PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）、皮下PCA（PCSA）和区域PCA（PCRA）等，其中区域PCRA又包括神经周围的PCNA，切口周围的PCRA等。不同种类PCA的特征在于其特定给药途径下所选用药物的不同，以及由不同药物（及剂型）所决定的单次给药量、锁定时间等参数设设置有所不同。
PCIA为全身给药，适于身体任何部位的镇痛。可供选择的药物较多，操作简便，起效快，效果可靠，维持时间长。但可能出现和药物副作用相关和全身性不良反应用，如镇静、呼吸抑制、恶心、呕吐等。PCEA和PCRA是近年来较推崇的方法。二者的用药以长效局麻药（罗哌卡因、左旋布比卡因及布比卡因）为主，PCEA一般还辅以小剂量阿片类药物，发挥其作用于脊髓阿片受体的协同作用，以增强镇痛效果，减轻不良反应。PCEA和PCRA的镇痛效果及对应激反应的抑制均优于PCIA，有利于改善肺功能，促进肠道功能恢复，早期进行功能锻炼，缩短住院时间，PCEA主要用于胸腹部躯干手术的镇痛，而PCRA适合于外周手术后的镇痛。
4.PCA的管理
PCA镇痛疗效的满意与否与PCA整个运作过程关系密切，其有效性与安全性依赖于良好、科学的管理，这正是急性疼痛服务小组（acute pain service，APS）工作的重要内容。PCA使用过程中常见问题包括①源于患者的问题：如对阿片类药心存恐惧，不理解或不会正确使用PCA泵，以及错误操作等；②仪器或管路故障；③源于操作者（医护人员）的问题。随着现代PCA电子泵智能化程度越来越高，拥有完善报警系统的PCA泵因程序或机械故障而导致的风险越来越低，而人为因素成为各种“事故”的主要原因。因此，规范化、制度化的PCA管理是开展PCA治疗的必备条件。
（二）局部给药
1.局部浸润
方法简单易行，适用于浅表或小切口手术如阑尾切除术、疝修补术、膝关节镜检术等。可以在切皮前行手术切口局麻药浸润作为“超前镇痛”，也可以在缝合切口前行皮下浸润阻滞。关节腔内和腹腔内可采取局麻药滴注法给药。局部浸润一般采用长效局麻药罗哌卡因和左旋布比卡因。
2.切口内置管注药
切口缝合前在基层表面、皮下等处沿切口置管，术后予长效局麻药单次注射给药或PCA给药镇痛，适用于胸腹部大手术如开腹腔胆胰手术的术后镇痛。现市场有特制的导管（德国PAJUNK公司的infitralong），管道四周遍布微孔（700mm长型号：220mm长的管道上有88个微孔：420长型号：400mm长的管道上有15个微孔）以便局麻药扩散，内置抗压金属丝以保证局麻药液即便在缝合后组织压迫下也能顺利到达管端。首次剂量一般在全麻下、手术结束前给药，并且应适当提高局麻药浓度及体积以保证麻醉效果。PCA给药时单次注射量和背景输注量的设置需根据切口大小及镇痛效果评估而定。本方法效果可靠、便携、可控性好，患者舒适、满意度高。
（三）全身给药
1.口服给药
口服给药适用于神志清醒患者的非胃肠手术或术后胃肠功能恢复较好患者的术后轻至中度疼痛的治疗，也可用于术后急性疼痛得到缓解，以口服给药作为其他镇痛方法（如静脉给药）的延续；或作为其他给药途径的补充（如预先镇痛）而成为多模式镇痛的一部分。禁用于吞咽功能障碍和肠梗阻患者。无创、使用方便、患者可自行服用等是口服给药的优点。缺点为起效较慢，调整药物剂量时既需考虑血药峰值时间，又要参照血浆蛋白结合率和组织分布浓积，且生物利用度受“首过效应”以及有些药物可与胃肠道受体结合的影响。
常用口服镇痛药物包括对乙酰氨基酚，布洛芬，双氯芬酸，美洛昔康，氯诺昔康，塞来昔布，可待因，曲马多，羟考酮，氢吗啡酮，丁丙诺啡，以及对乙酰氨基酚与曲马多或羟考酮的口服复合制剂或上述药物的控释剂、缓释剂。
2.肌肉注射给药
适用于门诊手术和短小手术后单次给药，连续使用不超过3～5天。常用药物有酮洛酸、氯诺昔康、美诺昔康、帕瑞昔布，曲马多，哌替啶和吗啡。肌注给药起效快于口服给药，缺点为有注射痛、单次注射用药量大、血药浓度差异大、副作用明显、重复给药易出现镇痛盲区等。
3.单次或间断静脉注射给药
适用于门诊手术和短小手术，但药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，对术后持续痛者需按时给药。静脉炎、皮下渗漏为常见并发症。常用药物有氟比洛芬酯、酮洛酸、氯洛昔康、帕瑞昔布，曲马多，哌替啶、吗啡、芬太尼和舒芬太尼。
4.持续静脉注射给药
一般先给负荷剂量，迅速达到有效镇痛后再以维持量持续输注维持镇痛作用。但由于术后不同状态下疼痛阈值发生变化，且药物恒量输注半衰期不等，更主张使用患者自控镇痛方法以达到持续镇痛和迅速制止爆发痛。持续静脉输注给药只能用于严密监测下的住院患者，比如接受机械通气的患者。
5.患者自控静脉镇痛（PCIA）
静脉内患者自控镇痛（PCA）可优化阿片类镇痛药的给药方式，将不同个体之间药代动力学和药效动力学差异的影响降至最小，因而是目前术后急性中重度疼痛最常用的镇痛方式。大多数PCA装置允许在自控给药的基础上设置持续或背景输注。最初认为常规应用背景输注（实为持续静脉给药）有一些优点，包括改善镇痛效果，特别是在睡眠期间。然而随后的临床试验并未能证实背景输注对那些从未使用过阿片类药物的术后患者有何益处。一些研究表明，背景输注只是增加镇痛药的用量和呼吸抑制等副作用的发生率；夜间背景输注并不能改善术后睡眠模式、镇痛效果或恢复情况。因此，背景输注同样只能用于严密监测下的住院患者。不过，阿片类药物耐受的患者及小儿患者（因其在护士监控下）应用背景输注可能有一定益处。
PCIA一般以强效阿片类药物为主，辅以非甾体类抗炎药、小剂量氯胺酮、止吐药等以增强疗效，减少阿片类用量，减轻副作用。强阿片类药物之间有相对效价比：杜冷丁100mg≈曲马多100mg≈吗啡10mg≈阿芬太尼1mg≈芬太尼0.1mg≈苏芬太尼0.01mg≈布托啡诺2mg。
（四）椎管内镇痛
1.椎管内镇痛用药及其作用机制(https://www.daowen.com)
（1）局麻药：局麻药在硬膜外腔的确切作用部位尚未明了，可能以椎旁（及背根神经节）阻滞、神经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根、以及通过硬膜进入蛛网膜下腔产生“延迟”的脊髓麻醉为主要作用方式。单纯硬膜外输注局部麻醉药用于术后镇痛可避免阿片类药物相关副作用，但通常分离阻滞（differential block）程度有限：运动功能保持良好是镇痛不全，镇痛效果较好时运动障碍和低血压的发生率较高，所以并不及局麻药和阿片类药物的联合应用。
硬膜外镇痛临床常用局麻药以长效局麻药为主，如罗哌卡因，布比卡因和左旋布比卡因。
（2）阿片类药物：与局麻药不同，阿片类药物产生镇痛作用但不影响感觉、运动或交感神经功能。与全身给药相比，椎管内给药仅需小剂量就能产生完全的镇痛作用，减轻了阿片类药物的全身不良反应。阿片类药物注入椎管内后有以下几种分布途径：①进入脊髓直接作用于脊神经根；②在脊髓及硬膜外腔被吸收进入血液循环，作用于中枢神经系统的阿片受体；③扩散到脑脊液，于脊髓背角的阿片受体结合，抑制脊髓突触前神经递质的释放，影响伤害性刺激的传入而发挥镇痛作用；并随脑脊液向头端扩散至脑干及其以上部位的受体，通过下行抑制性通路的激活减少疼痛信号传导；④与硬膜外脂肪结合。
椎管内给予阿片类药物主要通过作用于脑干及全身的阿片受体而发挥镇痛作用。具体机制包括：①抑制P物质的释放；②通过减少钙离子内流影响细胞的兴奋性，从而抑制动作电位的形成和传导；③直接作用于脊髓背角痛觉传导神经元上的μ受体，增加钾离子外流使突触后膜超极化，影响神经元的兴奋性，发挥突触后抑制功能。
阿片类药物椎管内镇痛效果不仅与阿片类药物对其受体的亲和力有关，还与影响阿片类药物通过多层组织屏障，到达脊髓背角阿片类受体的过程有关。阿片类药物完成该过程的速度和弥散程度主要取决于其生化特性，生化特性决定其在脊髓背角的生物利用度。
（1）硬膜外腔给药：硬膜外腔给药后，阿片类药物必须透过硬膜和蛛网膜，弥散至脑脊液，透过软膜，穿过白质，才能与脊髓背角灰质的阿片受体相结合。在此过程中同时与硬膜外脂肪结合或被吸收进入血液。研究表明：①脂溶性高的药物如芬太尼、苏芬太尼和阿芬太尼，硬膜外给药后大部分快速与硬膜外脂肪结合或被血管吸收进入全身循环。持续输注给药时因药物浓度梯度低，主要通过吸收入血液循环，再分布作用于中枢阿片受体而起作用；间次给药时因浓度梯度比持续输注大，部分药物可穿过脊膜进入蛛网膜下腔，从而作用于脊髓阿片受体起镇痛作用。②水溶性药物如吗啡不易被硬膜外腔脂肪或血液吸收，单次给药后脑脊液的药物量显著高于其他脂溶性阿片类药物，而在脑脊液中滞留时间相对较长。
（2）蛛网膜下腔给药：和硬膜外腔一样，阿片类药物在蛛网膜下腔的分布也主要取决于其脂溶性。单次注射给药后，亲脂性阿片类药物很快从水性的脑脊液中分离出来进入更亲脂性环境，包括进入脊髓和硬膜外腔脂肪（通过脊膜扩散进入硬膜外腔是阿片类药物鞘内给药后的重要清除途径），同时也被吸收入血液循环（硬膜内表面有丰富的毛细血管网）。虽然脂溶性药物可以很快结合于脊髓，具有较高的脊髓分布容积，但其在脊髓中的生物活性却比亲水性药物低。这是因为阿片类药物在脊髓中分布包括两部分，一部分与脊髓白质组织非特异性结合，无生物活性；另一部分在脊髓细胞外液中自由弥散，进入脊髓后角中而具有生物活性。亲脂性药物大部分被脊髓白质吸收而只有少部分可到达脊髓背角的阿片受体。因此，亲脂性阿片受体类药物鞘内给药后具有很快的起效时间，有限的头向移动，较窄的镇痛节段及相对较短的作用时间。水溶性药物（吗啡）给药后不易通过白质到达背角，亦不易透进脊膜，大量存在于脑脊液中，因而起效慢，作用时间长，并具广泛的头向移动（引起延迟性呼吸抑制）和较宽的镇痛节段。因此，虽然鞘内给药后所有的阿片类药物均可能通过脊髓机制而起镇痛作用，但脂溶性阿片类药物的脊髓生物利用度低，大部分药物很快被清除入血，再分布至脑干，可产生镇静和呼吸抑制。
（五）椎管内镇痛用药及方法
1.椎管内单次给予阿片类药物 鞘内或硬膜外单次注射阿片类药物可有效地作为单一性或辅助性镇痛。如前所述，阿片类药物的脂溶性是决定其脊髓生物利用度的主要因素。亲水性阿片类药物（如吗啡和氢吗啡酮）不易透过亲脂性的脊膜，在脑脊液中滞留时间长，因而镇痛起效慢30～60分钟）主要时间长（6小时以上）；通过脊髓白质较慢但不易被白质吸收，因而起效慢但生物利用度高；易于向头侧扩散，具有较广的镇痛节段，副作用发生率较高，可产生延迟性呼吸抑制。亲水性阿片类药物无论是硬膜外腔给药还是蛛网膜下腔给药均可获得较高的脊髓生物利用度。而亲脂性阿片类药（如芬太尼和苏芬太尼）在硬膜外腔给药很快与硬膜外脂肪结合或被吸收入血，鞘内给药很快被清除出脑脊液（硬膜外脂肪吸收、吸收入血及很快与白质结合），因而椎管内给药后起效迅速（5～10分钟），作用时间短（2～4小时），镇痛节段较窄；恶心、呕吐、瘙痒等副作用发生率低，不抑制呼吸；但是脊髓生物利用度较低，尤其是硬膜外给药。
临床可根据亲脂性与亲水性阿片类药物药代动力学的特点，结合患者的具体情况灵活选择给药部位和剂量，以期达到最好的镇痛效果和最小的副作用。比如，对要求镇痛起效迅速、镇痛持续时间适中（＜4小时）且呼吸抑制风险最小的日间手术患者，采用鞘内单次注射亲脂性阿片类药物有利.亲水性阿片类药物如吗啡具有较广的镇痛节段，特别适用于硬膜外置管与手术切口部位不一致时（如腰部硬膜外置管用于胸部手术）娥术后硬膜外镇痛.需注意的是，老年患者和胸部硬膜外置管的患者对硬膜外吗啡的需要量较低。
缓释型硫酸吗啡DepoDur是一种最新被FDA批准用于术后硬膜外镇痛的药物。它包裹于脂质体中，硬膜外单次注射后可提供长达48h的镇痛，效果比普通吗啡更好。DepoDur对于一些不需要、不愿意或不能（抗凝治疗）留置硬膜外导管的病例术后镇痛具有一定优势。副作用和硬膜外其他阿片类药物类似如恶心呕吐，发热，低血压，瘙痒，尿潴留等，一般为可耐受的轻中度。应用这种新型硬膜外吗啡制剂需要注意一些问题：①抽取药物前应将药瓶轻轻倒置，使瓶中药物颗粒重新悬浮，避免剧烈过度摇晃；②和局部麻醉药伍用可能增高吗啡的峰浓度，建议注射局麻药（包括试验剂量）和脂质缓释吗啡这二者的间隔时间至少为15分钟；③因其不含任何抑菌物质，一旦从药物抽取后应在4小时内使用；④用于一般情况较差、或合并其他疾病的患者及老人时应采用较低剂量。
2.硬膜外置管镇痛 通过硬膜外留置导管实施镇痛是一种安全有效的治疗急性手术后疼痛的方法，其镇痛效果优于全身应用阿片类药物。多个因素如导管留置部位。镇痛药的选择与用量，实施镇痛的时机与持续时间都可能影响镇痛质量。
（1）硬膜外导管的位置：硬膜外导管位置必须与切口皮区一致才能使术后硬膜外镇痛效果最佳，用药量最小，副作用最轻。胸部手术如乳腺手术，开胸手术一般以T3～T8间隙为穿刺点；上腹部手术如胃、食管手术，胆囊、肝手术以T6～T8间隙为穿刺点；中腹部手术如肾脏手术一般以T7～T10间隙为穿刺点；下腹部手术如结肠手术，竖切口子宫手术以T8～T11间隙为穿刺点；下肢手术如髋关节、膝关节手术以L1～L4为穿刺点。
（2）持续输注给药镇痛：许多局麻药可用于硬膜外持续输注，常选用长效的罗哌卡因、布比卡因或左旋布比卡因。这些局部麻醉药子较低浓度下（罗哌卡因≦0.2%，布比卡因或左旋布比卡因≦0.125%）具有对感觉阻滞和运动阻滞相分离的特点，使其运动功能的影响最小。
阿片类药物可单独用于硬膜外输注。但如前文所述，硬膜外单纯持续输注亲脂性阿片类药物几乎不通过脊髓机制起作用，和系统输注给药相比无任何优势可言，因此不予以推荐。硬膜外持续输注亲水性阿片类药物（如吗啡）的镇痛部位主要在脊髓。与硬膜外间断给予吗啡相比，持续输注的镇痛效果更好，且副作用较少。此法尤其适用于硬膜外置管部位与手术部位不一致或硬膜外使用局麻药产生不能耐受的副作用时（如低血压，运动障碍）。
与硬膜外单独输注局部麻醉药或单独输注阿片类药物相比，联合应用局部麻醉药与阿片类药物的镇痛效果更好：可改善运动性镇痛，减少局部麻醉药的用量，减轻对感觉的阻滞。目前这种明显的协同增效作用的具体机制尚未明了。联合输注时，芬太尼的推荐浓度为2～5μg/ml，苏芬太尼的浓度为0.5～1μg/ml，吗啡的输注速度为0.08～0.3mg/h。有作者推荐两种最佳硬膜外布比卡因-芬太尼联合给药方案：以9ml/h的速度持续输注布比卡因8mg/h+芬太尼30μg/h或布比卡因13mg/h+芬太尼25μg/h。
（3）患者自控硬膜外镇痛（PCEA）：PCEA类似于静脉内PCA（PCIA），适用于术后中重度疼痛，能满足术后镇痛的个体化需求；其镇痛效果可能优于PCIA，而且药物用量减少，患者满意程度较高。与PCIA相比，PCEA较常采用持续背景输注加自控需求量模式。目前一般联合应用低浓度长效局部麻醉药与阿片类药物以增强镇痛效果，最大程度地减少副作用（如运动阻滞、呼吸抑制等）。除阿片类药物外，其他辅助药物如氯胺酮、可乐定等已开始用于硬膜外镇痛。有研究显示：在布比卡因与吗啡的混合液中加入可乐定用于硬膜外腔镇痛，可改善全膝关节形成术后的镇痛效果，且副作用较少。
（4）硬膜外镇痛不完善时的处理：确保硬膜外导管位置正确是硬膜外镇痛效果得以保障的前提，因此硬膜外置管后应立即给予试验量判断麻醉平面。因硬膜外腔为潜在腔隙，先给予一定容积等生理盐水可能有助于随后局麻药的扩撒。一旦确定导管位置正确，就可以采取多种方法增强镇痛效果，如单次导管内注药，提高滴注速率等。
实施硬膜外镇痛后应按时随访患者，了解镇痛效果、导管位置及用药情况；同时仔细评估瘙痒、镇静及感觉运动功能阻滞情况。每次都应检查导管有无移位、敷料是否完整、穿刺部位有无炎症以及背部有无肿胀。麻醉医师应该根据患者需要及实际情况随时改变用药方案。治疗结束后应将导管拔出，并检查拔出的导管是否完整。护理硬膜外镇痛患者的护士均应接受相关的教育，包括常用药物副作用及必须由医生处理的副作用。
如果出现硬膜外镇痛平面不能覆盖手术疼痛区域时，比如切口位置较高，或疼痛位于硬膜外镇痛无法达到的部位（如胸腔引流管和膈肌激惹引起的肩部疼痛），则可以辅用NSAIDS类等其他镇痛药物，也可以全身使用阿片类药物（包括PCA）。但在这种情况下，应该取消硬膜外用药中的阿片类药物，以避免药物过量。
（5）副作用及并发症的防治：术后硬膜外镇痛的常见副作用主要与所使用的药物有关，和阿片类药物相关的有瘙痒、镇静、眩晕和尿潴留；和局麻药相关的有低血压、感觉改变及尿潴留。其中大部分副作用可以通过减慢输注速度、改变药物种类或药物剂量缓解。瘙痒是硬膜外使用阿片类药物时常见的副作用，可以使用抗组胺药物缓解。混合阿片受体激动/拮抗剂环丁甲羟氢吗啡（mubaine，nalbuphine）（5～10mg静注，4～6次/h）或小剂量纳洛酮静脉输注也可以缓解瘙痒。硬膜外镇痛时较少出现恶心，与使用的阿片类药物剂量较小有关。尿潴留是硬膜外镇痛，特别是腰部硬膜外镇痛的常见问题。因此。接受硬膜外镇痛患者的患者常需留置导尿管。单侧下肢麻木偶伴无力或运动阻滞是使用局麻药后的副作用，常常由于硬膜外导管尖端移位至神经根处导致，所以将导管稍微向外拔出或减慢输注速率可以有效缓解。
尽管硬膜外镇痛的并发症非常罕见，但一旦发生，后果将十分严重，因此必须注意避免。硬膜穿破后头痛（PDPH）是相对常见的并发症，其发作时间有一个延迟，大约24小时，所以通常在术后第一天才表现出来。PDPH在坐位、特别是行走时加重，平卧时减轻，所以也常在患者术后第一次起床活动时出现。PDPH主要表现为枕部和颈部紧缩、牵拉和搏动样疼痛。传统的治疗方法包括卧床休息、静脉输注或口服大量液体及服用抗头痛药物（NSAIDS、对乙酰氨基酚、咖啡因或茶碱）。如果上述方法仍不能解决头痛问题，或患者对上述方法禁忌，对顽固性重度头痛可以考虑采用“血补丁”疗法：严格超无菌条件下抽取患者血液20ml注入穿刺部位硬膜外腔。机制尚不清楚，但可能与血块直接压迫硬膜穿破部位或在硬膜穿破位点发生纤维化，阻止脑脊液外流有关。
更严重的并发症为椎管内占位性改变，如血肿和脓肿，前者更常见。如果出现了占位性改变的征象，需要停止硬膜外输注，或者拔出硬膜外导管（特别是发现存在皮肤感染时）。如果发现有凝块流出，则应待凝块溶解后再拔出导管。一旦证实已经发生椎管内占位，应立刻行外科手术减压，以防脊髓受压导致截瘫。脊髓受压的主要征象包括下肢感觉和无能无能运动异常（通常为双侧）及背痛。轻微的感觉异常较常见，可能并不一定由脊髓受压引起；但若在停止硬膜外输注后仍长时间存在运动异常或背痛，则需要引起重视。占位发生在骶管时，主要表现为二便功能异常，而疼痛较少见。辅助检查可以借助MRI，一经证实应行神经外科治疗。其他严重的并发症包括：前脊髓动脉综合征、横断性脊髓炎、脑膜炎，虽有报道却十分罕见。
（六）珠网膜下腔镇痛
蛛网膜下腔镇痛（spinal analgesia）技术通常和蛛网膜下腔麻醉（spinal anesthesia）同时或序贯使用于临床麻醉和镇痛。最早于1906年由HenryP.Dean报道，是一种非常可靠、有效却最未被充分利用的区域阻滞技术，尤其是蛛网膜下腔持续给药镇痛法。未被临床广泛应用的原因主要包括：①对所给药液要求高，不能含有防腐剂；②对超无菌技术要求高，否则一旦感染后果严重；③因有一定的硬膜穿破后头痛（PDPH）发生率，对穿刺针套装要求高。
蛛网膜下腔给药镇痛一般以阿片类药物和局部麻醉为主。可采用单次注射给药法或放置导管持续给药。单次给药时，根据所给药物的不同可提供数小时（如苏芬太尼）至12小时以上更长时间（如吗啡）的镇痛。局麻药一般选用长效的布比卡因及罗哌卡因。阿片类药物以吗啡、芬太尼、苏芬太尼为主。
因长期受限于无合适的的穿刺针及导管，连续蛛网膜下腔给药技术一直未能普及。现今市场（德国等欧洲国家多）有新型“管套针”穿刺套装，导管从穿刺针外面置入，拔除穿刺针后导管和硬脊膜“无缝吻合”，可有效防止脑脊液外漏，显著降低了PDPH发生率。近年来已有学者将苏芬太尼和布比卡因通过28G的导管给药，在300多个患者的应用中获得满意的疗效。在一些特定的临床情况下，持续蛛网膜下腔给药麻醉及镇痛有其特殊的应用价值。这些优势适应证包括：①既往有脊柱手术史：硬膜外给药可能存在药物扩散不满意；②有严重心脏病：蛛网膜下腔持续给药对血流动力学影响很小，特别是椎管内只给予阿片类药物时，对心血管系统的影响几乎可以忽略不计；③过度肥胖患者：该类人群本身剖宫产几率高，硬膜外穿刺可能有相当的难度，而且研究表明过度肥胖者PDPH发病率低；④硬膜外置管困难，包括意外硬模穿破情况；⑤困难气道患者，连续蛛网膜下腔给药可用于手术麻醉，但对此类患者是否合适尚存争议。
如采用连续蛛网膜下腔置管给药法，需注意以下事项：①保持给药装置系统紧闭，减少感染和错误给药机会；②必须有明显的标记来区分非硬膜外导管，比如有专用蛛网膜下腔泵；③任何操作如连接、断开或注射给药时均应特别重视严格无菌操作以防感染。
蛛网膜下腔给予阿片类药物引起的主要并发症包括呼吸抑制（5%～7%）、皮肤瘙痒（60%）、恶心呕吐（20%～30%）以及尿潴留（50%）等，且发生率高于硬膜外腔镇痛，临床上处理的方法以对症治疗为主。阿片类药物在脑脊液（CSF）中的药代动力学特性（即CSF中的浓度以及药物沿CSF向头侧扩散的倾向）与呼吸抑制的发生率有关。蛛网膜下腔注药后发生呼吸抑制的时间变异很大。吗啡一般在注药后6～10小时左右呼吸抑制表现明显，注药后23h呼吸功能多恢复正常。发生呼吸抑制的影响因素有：高龄（年龄可能影响CSF容量和压力，高龄患者呼吸中枢易于手镇痛药物的抑制）；采用的是水溶性镇痛药物如吗啡；剂量大小；患者胸腹腔压力的改变（包括术后机械通气）；患者对镇痛药物的敏感性；同时经其他途径应用了镇痛药或其他CNS抑制性药物；患者既往有呼吸系统疾患；患者体位（坐位和采用高比重的吗啡溶液可以减少蛛网膜下腔镇痛的呼吸抑制发生率）。纳洛酮可以逆转蛛网膜下腔镇痛期间可能出现的呼吸抑制，但往往需要反复给药。
总之，蛛网膜下腔给药可提供有效的麻醉与镇痛，技术简单，效果可靠。担心PDPH是弃用最主要的原因，但事实上PDPH是可以治疗的，且无严重后果或后遗症。该技术优点显著，临床实际中可根据患者病情权衡考虑。