五、尺神经损仿
在腕部，尺神经易受切割伤。在手指及掌部，指神经易被割伤或挫伤。尺神经深支为运动支，有时可受刺伤或贯穿伤。在肘部，尺神经常受直接外伤或骨折脱白合并损伤。严重肘外翻畸形及尺神经滑脱所引起的尺神经损伤，又称肘管综合征或慢性尺神经炎。全身麻醉时如不注意保护，使手悬垂于手术台边可因压迫过久而引起瘫痪。颈肋或前斜角肌综合征时，以尺神经受损为最多。
（一）概述
1.应用解剖 尺神经起自臂丛内侧束，由C7、8及T1神经纤维组成。在腋窝，尺神经位于腋动脉与静脉之间，并在前臂内侧皮神经后面，在上臂中近段，位于肱动脉内侧肱三头肌前面，远端与肱动脉分开穿过内侧肌间隔，到达肘后肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间的尺神经沟，在尺侧屈腕肌肱骨头与尺骨头之间进人前臂，沿尺侧屈腕肌和指深屈肌尺侧之间下行尺神经在前臂远侧较为表浅，位于尺动脉内侧、豌豆骨外侧、腕横韧带浅面，经腕尺管进人手掌，在此处分成二个终末支①浅支分布小指内侧缘掌面和环、小指相邻侧皮肤。⑧深支为运动支。穿过小指短屈肌，小指外展肌和小指对掌肌沿着钩骨钩转向外侧，与掌深弓伴行，沿途发出分支，支配全部骨间肌，第3～4蚓状肌，内收拇肌及拇短屈肌深头。
2.临床表现及诊断
（1）运动 尺神经在肘上损伤时，前臂尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪、菱缩，不能向尺侧屈腕及屈环小指远侧指间关节。手指放平时，小指不能爬抓桌面。手内肌广泛瘫痪，小鱼际萎缩，掌骨间明显凹陷。环指和小指呈爪状畸形。在肘上部损伤者爪状畸形较轻，在指深屈肌肌支的远侧损伤者，由于指屈肌和指伸肌无手内肌的对抗作用，爪状畸形明显，即环指和小指掌指关节过伸，指间关节屈曲，不能在屈曲掌指关节的同时伸直指间关节，因为有第1，2蚓状肌的对抗作用，示、中指无明显爪状畸形，各手指不能内收外展。拇指和示指不能对掌成“O”形。由于拇内收肌瘫痪，故拇指和示指间夹纸试验显示无力，因手内肌瘫痪，手的握力减少约50%，手失去灵活性。
2.感觉 手掌尺侧、小指全部和环指尺侧半感觉消失。
（1）治疗原则 根据损伤情况做松解、减压或修复术。为了获得足够的长度，可将尺神经移向肘前。尺神经修复术的效果不如桡神经和正中神经好。桡神经在远侧为纯运动纤维，正中神经远侧大部为感觉纤维，而尺神经中感觉纤维与运动纤维大致相等，故缝合时尤需准确对位不可有旋转。在尺神经远侧单纯缝合感觉支或运动支，效果良好。如无恢复，可转移示指、小指固有伸肌及指浅屈肌代替手内肌，改善手的功能，
（二）尺神经显露
1.上臂尺神经的显露
仰卧体位，患肢置于手术台旁桌上，手掌向上。手术步骤。
（1）切口：起自肱骨内上髁稍后，向上直线延伸至需要的长度。
（2）切开深筋膜，注意勿损伤筋膜下尺神经。
（3）在内侧肌间隔之后，肱三头肌沟内游离出尺神经。尺神经与尺侧上副动脉伴行。
2.肘部尺神经的显露及移位
此显露可用于肘部尺神经松解术、吻合术及肘管综合征神经移位术等。体位同前。手术步骤：
（1）切口：以肱骨内上髁与尺骨鹰嘴突间的尺神经沟为中心，做长6cm～8cm的切口，向上沿肱三头肌内缘、向下沿尺侧腕屈肌外缘延伸。
（2）切开深筋膜，牵开皮肤和深筋膜，尺神经在肘上位于内侧肌间隔之后，肱三头肌纵沟内，注意保护。先游离出其中一段做牵引，以便向上下游离。
（3）分离尺神经，细心切开内上盟与鹰嘴突间的深筋膜，其深部即为尺神经，注意保护。沿尺侧腕屈肌二个头之间向远侧分离尺神经，直达前臂前面。应仔细保护其肌支。尺动脉返支在肘部与尺神经伴行，一般不需结扎。
（4）尺神经移位术：切开内上髁前面的深筋腹，将已游离的尺神经转移至内上髁前面，缝合筋膜数针予以固定，注意勿使神经受压。为防止内侧肌间隔压迫神经，可于切口上部将此隔剪开。
3.前臂尺神经的显露
体位同前。手术步骤：
（1）切口：以病变为中心，沿尺侧腕屈肌前缘切开，其长度视需要而定。
（2）牵开皮肤沿切口线切开深筋膜。沿尺侧腕屈肌外侧与指浅屈肌和指深肌间分离。向内侧牵开尺侧腕屈肌，向外牵开指浅、深屈肌，显露尺神经。神经于尺侧腕屈肌两头之间进人前臂，行于上述肌肉间隙，至前臂下1/3处分出背支（感觉支），绕过前臂尺侧至手背。在前臂中下部，尺神经与尺动脉伴行，尺神经位于尺侧。(https://www.daowen.com)
4.前臂下部及腕掌部尺神经的显露
体位同前。手术步骤：
（1）切口起自中间掌横纹的近侧，经大、小鱼际肌之间向上，沿腕横纹向内，循尺侧腕屈肌的桡侧缘向上切开。
（2）沿切口线切开掌腱膜、掌短肌和腕掌侧筋膜，再沿尺侧腕屈肌的桡侧缘切开前臂深筋膜，注意保护深面的尺动脉和尺神经。
（3）沿尺侧腕屈肌与指浅屈肌之间向深处分离，向两侧分开肌肉，显露尺动脉及尺神经。神经在动脉的尺侧于豌豆骨远侧分为深、浅两支。深支进人手掌深部，支配手内肌；浅支供给尺侧一个半手指及手掌尺侧皮肤感觉。
（三）尺神经损伤后的功能重建
1.中、环指指浅屈肌旋移位重建骨间肌蚓状肌功能
仰卧体位，患肢置于手术台旁桌上。采用臂丛麻醉。在充气止血带下手术。
手术步骤：
（1）于中、环指近侧指节桡侧分别做一正侧方纵切口，长约3cm，将皮瓣及指神经血管束向前牵开，显露屈指肌腱鞘，纵行切开腱鞘，找出指浅屈肌腱，在其止点近侧约0.5cm处切断。
（2）在掌部沿远侧掌横纹做一长约4cm皮肤切口，向远近两侧牵开皮瓣，显露指浅屈肌腱。将中、环两指的指浅屈肌腱远段由此切口抽出并将此二肌腱各劈成两半，使成为4根腱条。
（3）在示、小指的近侧指节桡侧各做一正侧方纵切口。向背侧牵开皮瓣，显露指伸肌腱侧束。
（4）将中、环指指浅屈肌腱的4根腱条，分别穿过蚓状肌管，从各指桡侧方切口抽出。缝合手掌部切口。
（5）保持腕关节于背伸功能位，掌指关节屈曲约70°位，指间关节完全伸直位，分别将各腱条与各指的伸指肌腱桡侧侧束，在适当张力下缝合固定，缝合各手指切口。
（6）术后用石膏托固定于上述位置3～4周，然后去除固定，开始功能训练，
2.拇长展肌移位加掌长肌健移植重建第1背侧骨间肌功能
尺神经损伤修复术后，拇内收肌、第3背侧骨间肌恢复常不满意，示指外展功能低下，握笔用筷受限，给患者工作、
生活带来很大困难。拇内收肌麻痹，在一定程度上可由拇长伸肌、拇长屈肌代偿，但第1背侧骨间肌麻痹时，则不能代偿，需要重建。重建方法以往沿用示指固有伸肌转移，此法转移后的肌力弱，走行方向不佳，效果不满意。
体位及麻醉同前。手术步骤
（1）在腕桡背侧做横行小切口，找出拇长展肌腱的第1掌骨基部和大多角骨附丽点，切断抵止大多角骨的附丽，用于移植肌腱的动力腱。
（2）在示指掌指关节桡背侧做半弧形小切口，显露第1背侧骨间肌的附丽点，用长血管钳在上述两切口之间做皮下隧道。
（3）切取掌长肌腱与拇长展肌腱的大多角骨附丽腱端端吻合，通过皮下隧道，在少许张力下缝合于第1背侧骨间肌的附丽点，术后3～4周去除外固定，练习活动。